宮頸癌患者原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)中人乳頭瘤病毒感染狀況及其與宮頸癌復(fù)發(fā)的關(guān)系

王 彤 劉先明 王 瀾 楊 梅

(四川省江油市人民醫(yī)院1 婦科，2 病理科，江油市 621700，電子郵箱：g2pqya9@163.com)

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤，在世界范圍內(nèi)是女性的第二大癌癥。由于醫(yī)療及衛(wèi)生設(shè)施欠發(fā)達(dá)，宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家婦女的高發(fā)癌癥[1]。手術(shù)是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，淋巴清掃術(shù)常用于治療侵襲性宮頸腫瘤和盆腔腫瘤。然而即使是早期子宮頸癌患者，子宮切除術(shù)后宮頸癌復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)15%[2]。人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的重要因素，且多項(xiàng)研究表明HPV感染與宮頸病變的嚴(yán)重程度高度相關(guān)，宮頸癌原發(fā)灶中的HPV及其分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性[3-4]。雖然HPV在宮頸癌發(fā)生和診斷中的臨床意義已被證實(shí)，但宮頸癌原發(fā)灶和淋巴結(jié)中的HPV感染狀況與宮頸癌進(jìn)展的關(guān)系尚不明確。因此，本研究探討HPV在宮頸癌原發(fā)灶和淋巴結(jié)中的表達(dá)及其與宮頸癌復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2017年12月我院婦科收治的Ⅰ～Ⅲ期宮頸癌患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受侵襲性宮頸癌手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)前無化療、新輔助治療或盆腔放療史，術(shù)后按照病理分期進(jìn)行后續(xù)治療；在標(biāo)本檔案庫保存有相應(yīng)的宮頸癌組織及淋巴組織標(biāo)本。排除妊娠婦女。最終納入98例患者，年齡(52.17±9.59)歲。

1.2 一般資料的收集 收集患者的病歷資料，包括年齡、病理類型、癌細(xì)胞分化程度、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、周圍組織(如深層基質(zhì)、子宮旁組織、陰道邊緣)的浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)旁血管情況、淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)組織病理學(xué)陽性情況、患者的預(yù)后情況，其中根據(jù)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確定是否復(fù)發(fā)。

1.3 HPV的檢測(cè)

1.3.1 樣本處理：共獲得326份石蠟包埋組織(98份宮頸組織標(biāo)本和228份盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本)，每例患者均有相應(yīng)的1份宮頸組織樣本和2～4份盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本。石蠟切片經(jīng)二甲苯洗滌2次、乙醇洗滌3次后，用細(xì)胞裂解緩沖液(Sigma公司)和蛋白酶K(Sigma公司)消化，再用DNA裂解試劑盒(Thermo Fisher公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180210)從消化后的組織中提取DNA，按照試劑盒說明書的步驟進(jìn)行操作。

1.3.2 HPV基因分型測(cè)定：使用AB15700型全自動(dòng)熒光定量PCR分析儀(美國(guó)PE公司)以及人乳頭瘤病毒核酸分型檢測(cè)試劑盒(中大達(dá)安基因有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180420)進(jìn)行HPV基因亞型檢測(cè)，按照說明書的步驟進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 98例宮頸癌患者的臨床病理特征 98例宮頸癌患者術(shù)后病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌88例(89.80%)，腺癌10例(10.20%)；共檢出淋巴結(jié)228個(gè)，其中組織病理學(xué)陽性淋巴結(jié)47個(gè)(20.61%)、陰性淋巴結(jié)181個(gè)(79.39%)。術(shù)后患者隨訪2～5年[(27.32±7.48)個(gè)月]，其中失訪4例(4.08%)，隨訪期間復(fù)發(fā)19例(19.39%)，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡3例(3.06%)。其他臨床特征見表1。

表1 98例宮頸癌患者的臨床病理特征

2.2 98例宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)中HPV陽性情況 98例患者中，89例(90.82%)患者的宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)組織中HPV-DNA均為陽性；7例(7.14%)患者僅宮頸癌原發(fā)灶中HPV-DNA陽性，而盆腔淋巴結(jié)組織中HPV-DNA陰性；2例(2.04%)患者的宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)組織中HPV-DNA均為陰性。

2.3 98例宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)中HPV分型情況 在宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)中共檢測(cè)到13種HPV基因型，其中以HPV16、HPV18型為主，其次為HPV58、HPV59、HPV33、HPV68、HPV13、HPV52、HPV31、HPV43、HPV45、HPV73、HPV82型，其中HPV16、HPV18、HPV58、HPV59、HPV33、HPV68、HPV52、HPV31、HPV45、HPV82為高危型。宮頸癌原發(fā)灶中，HPV-DNA陽性共96例，陽性率為97.96%，其中HPV16檢出率最高，其次為HPV18；47個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中HPV-DNA陽性共39個(gè)(81.25%)，181個(gè)非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中HPV-DNA陽性共127個(gè)(70.17%)，均以HPV16和HPV18為主。見表2。

表2 宮頸癌患者原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)中HPV分型情況

2.4 宮頸癌復(fù)發(fā)的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，宮頸癌復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者之間FIGO分期、淋巴結(jié)旁血管浸潤(rùn)發(fā)生率和宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。將FIGO分期(賦值：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2)、淋巴結(jié)旁血管浸潤(rùn)(賦值：否=0，是=1)和宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性情況(賦值：陰性=0，陽性=1)作為自變量，復(fù)發(fā)情況(未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)IGO分期高、淋巴結(jié)旁血管浸潤(rùn)、宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性均是宮頸癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的臨床病理特征以及宮頸癌原發(fā)灶和盆腔淋巴結(jié)中HPV檢出情況的比較[n(%)]

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

生殖器HPV感染類型已被細(xì)分為高風(fēng)險(xiǎn)類型和低風(fēng)險(xiǎn)類型，前者包括15種高危類型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82)，通常與宮頸癌相關(guān)，其中HPV16是最常見的宮頸癌HPV感染類型；后者包括11種低危類型HPV(HPV6、11、40、42、43、44、54、61、70、72和81)，主要導(dǎo)致生殖器疣[5]。本研究結(jié)果也顯示，在98例宮頸癌患者中，宮頸癌組織HPV-DNA陽性率高達(dá)97.96%(96/98)，最常見的類型為高危型HPV16、HPV18，且有部分病例同時(shí)感染HPV16和HPV18。

有研究表明高危型HPV感染與宮頸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)[6]。然而在本研究中，轉(zhuǎn)移性、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中HPV-DNA陽性率均較高(分別為81.25%、70.17%)，且均以高危型HPV16和HPV18為主。既往也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者中，超過50%的淋巴結(jié)中存在HPV-DNA，而未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中，淋巴結(jié)的HPV-DNA陽性率則為35.7%到90.1%[7-10]。這表明高危HPV-DNA陽性并不是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一因素，其他因素也在淋巴轉(zhuǎn)移過程中起著作用。例如，免疫系統(tǒng)可能在將病毒DNA從宮頸病變轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的過程中發(fā)揮了重要作用，但要實(shí)現(xiàn)完全轉(zhuǎn)移則需要一定的侵襲性細(xì)胞類型。研究顯示，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞(能夠識(shí)別HPV抗原)和吞噬細(xì)胞都可以將HPV-DNA從子宮頸細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)細(xì)胞[9]。HPV-DNA主要存在于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的細(xì)胞核和/或白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞的胞漿中，而在有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，HPV存在于所有這些相同的細(xì)胞類型以及鱗狀浸潤(rùn)細(xì)胞中[10]。

雖然HPV與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系已被廣泛接受，但HPV類型與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系尚不明確。Kang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HPV18是一種可靠的早期宮頸癌預(yù)后因子，而Pilch等[12]發(fā)現(xiàn)，HPV16陽性與預(yù)后不良相關(guān)，但HPV18陽性與預(yù)后不良無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在校正了年齡、腫瘤類型、分化程度等混雜因素后，除FIGO分期、淋巴結(jié)旁血管浸潤(rùn)外，宮頸癌原發(fā)灶HPV16陽性亦是宮頸癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而宮頸癌原發(fā)灶中HPV18陽性與宮頸癌復(fù)發(fā)并無相關(guān)性，分析原因可能與本研究中HPV18陽性例數(shù)較少有關(guān)。

近年來，各種分子生物學(xué)研究證實(shí)，高危HPV-DNA在宿主細(xì)胞基因組中以一種整合的模式存在。HPV-DNA由宮頸惡性細(xì)胞通過淋巴循環(huán)運(yùn)送至淋巴結(jié)[13]。然而，HPV感染在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)中的作用一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有研究顯示，HPV-DNA是一種可用于監(jiān)測(cè)宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的敏感標(biāo)志物。此外，F(xiàn)üle等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有腫瘤浸潤(rùn)的淋巴結(jié)較無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)更易攜帶高危HPV，然而盆腔淋巴結(jié)內(nèi)的HPV狀態(tài)本身并不能預(yù)測(cè)生存率。Peedicayil等[15]的研究結(jié)果中也證實(shí)這一觀點(diǎn)，其認(rèn)為盆腔淋巴結(jié)中的HPV狀態(tài)并不能作為宮頸癌的預(yù)后指標(biāo)。在本研究中，盆腔淋巴結(jié)中HPV16、HPV18陽性亦與宮頸癌復(fù)發(fā)無關(guān)，具體原因仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，宮頸癌患者原發(fā)灶和相應(yīng)淋巴結(jié)中HPV陽性率均較高，均以高危型HPV最為常見；原發(fā)灶HPV16 陽性可以用來預(yù)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)，而盆腔淋巴結(jié)中的常見高危型HPV或與疾病復(fù)發(fā)無關(guān)。