多媒體教學(xué)應(yīng)用于老年糖尿病腎病患者健康教育的效果▲

許夢(mèng)培 席 巍 呂忠美

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科，江蘇省海安市 226600，電子郵箱：xumengpei1985@163.com)

目前，我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率呈快速上升的趨勢(shì)，成人T2DM的患病率達(dá)10.4%，其中大多為老年患者[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是繼發(fā)于糖尿病的一種終末期腎功能減退和衰竭的疾病，在老年人中的發(fā)生率較高，是威脅老年T2DM患者生命的主要原因。但DN是一種可以早期干預(yù)的慢性腎小球疾病，近年來DN的防治越來越受到臨床重視，而且強(qiáng)調(diào)及早進(jìn)行干預(yù)和治療，以控制病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[2]。調(diào)查顯示，對(duì)DN患者給予有計(jì)劃、有系統(tǒng)和有組織的健康教育措施，可以改變患者的不良認(rèn)知和行為習(xí)慣，建立健康的生活理念和良好的生活方式，從而提高患者的主觀能動(dòng)性，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床治療效果，改善DN的預(yù)后[3]。近年來，我院為提高老年DN患者對(duì)DN的認(rèn)知，提高患者的遵醫(yī)依從性和改善疾病轉(zhuǎn)歸，將DN知識(shí)制作成具有三維動(dòng)畫、視頻、文字和音頻的多媒體教學(xué)課件，并應(yīng)用于臨床干預(yù)，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年6月在我院腎臟內(nèi)分泌科住院治療的老年DN患者108例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM和DN的診斷均參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio， ACR)>1.8 mg/mmoL，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)<90 mL/min；(2)獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：DN腎功能終末期患者；因其他腎臟疾病、免疫性疾病、結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的腎衰竭者；合并心、腦、肺、肝等重要臟器的功能衰竭者；合并認(rèn)知功能障礙，不能配合和全程完成本研究者。按照入院日期的單雙數(shù)，將患者分為觀察組(n=54)和對(duì)照組(n=54)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)為HA20160127)。兩組患者的性別、年齡、受教育年限、T2DM和DN病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組宣教方法：采用傳統(tǒng)的宣教方法。住院期間由管床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者不定時(shí)地進(jìn)行口頭講解、發(fā)放健康教育資料、參加糖尿病大講堂等傳統(tǒng)方式的生活指導(dǎo)、藥物治療和監(jiān)測(cè)隨訪等方面的健康教育；出院后采用定期上門家訪和電話隨訪等多種形式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容為生活飲食和治療的健康指導(dǎo)，了解患者近期的病情變化和強(qiáng)調(diào)隨訪要求等；持續(xù)宣教12個(gè)月。

1.2.2 觀察組宣教方法：觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予多媒體教學(xué)的健康教育指導(dǎo)。

1.2.2.1 成立多媒體教學(xué)小組：在我院腎臟內(nèi)分泌科成立健康教育小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)小組的人員選任、方案制訂和日常管理等工作；選擇3名糖尿病專科護(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)患者的登記建檔、課件制作、措施落實(shí)和檢查反饋等工作。邀請(qǐng)2名副主任醫(yī)師職稱以上的糖尿病專科醫(yī)生擔(dān)任指導(dǎo)老師，負(fù)責(zé)多媒體教學(xué)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作和部分的教學(xué)工作。

1.2.2.2 多媒體課件制作：課件的主要內(nèi)容。(1)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，什么是T2DM和DN，以及兩者之間的關(guān)系和臨床分期；(2)DN的三級(jí)預(yù)防措施；(3)DN的檢測(cè)方法和周期，檢查隨訪的相關(guān)知識(shí)；(4)DN的治療、常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治。課件內(nèi)容要求具有豐富翔實(shí)、通俗易懂、圖像清晰、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，要符合老年人的文化程度和接受能力。內(nèi)容應(yīng)逼真地模擬真實(shí)情境，充分展示患者肉眼無法觀察或文字上難理解的知識(shí)點(diǎn)，特別是突出已處于腎功能明顯減退或尿毒癥期患者的治療和生活，讓受教育的老年DN患者產(chǎn)生較大的震撼，以收到較好的宣教效果。

1.2.2.3 多媒體教育方法：我院腎臟內(nèi)分泌科為市級(jí)重點(diǎn)?？疲袑ｉT的多媒體教室及相應(yīng)的多媒體教學(xué)設(shè)備。自制的多媒體教學(xué)課件對(duì)觀察組患者進(jìn)行健康教育，剛開始時(shí)由專人帶領(lǐng)患者觀看課件，并將患者分為幾個(gè)小組，每組指定組長；之后由組長組織各小組成員不定時(shí)地在多媒體教室反復(fù)觀看課件，并組織病友之間相互討論和交流，有疑問時(shí)向授課老師提出，醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)提供專業(yè)解答和輔導(dǎo)。課后由?？谱o(hù)士建立微信群，將課堂中所講的主要內(nèi)容和圖片，分批在微信群內(nèi)推送，供患者們閱讀和學(xué)習(xí)。健康教育小組成員經(jīng)常關(guān)注和瀏覽微信群內(nèi)的活動(dòng)情況，了解患者的生活飲食、鍛煉康復(fù)和治療情況，糾正患者不良生活習(xí)慣和治療中的錯(cuò)誤之處，并將內(nèi)容整理作為下次制作課件的依據(jù)；在線解答患者提出的疑問，督促患者定期到醫(yī)院復(fù)診隨訪。出院后的患者定于每個(gè)月的第二個(gè)周五上午自行到多媒體教室參加健康教育活動(dòng)，主要內(nèi)容是DN相關(guān)知識(shí)宣教、患者近階段的病情介紹和心得體會(huì)，患者之間及醫(yī)患之間互動(dòng)環(huán)節(jié)等；持續(xù)宣教12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在實(shí)施健康教育前后，采用健康教育小組編制的調(diào)查表對(duì)患者的疾病認(rèn)知度、遵醫(yī)依從性進(jìn)行調(diào)查；疾病認(rèn)知度的主要評(píng)估內(nèi)容為患者對(duì)T2DM的了解程度、T2DM的發(fā)病原因、易發(fā)人群、不良行為、主要癥狀和危害、血糖監(jiān)測(cè)及其正常范圍、預(yù)防措施、良好生活習(xí)慣要點(diǎn)等8個(gè)條目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不了解、稍了解、了解和很了解分別記為0～3分，總分24分，總分>16分為認(rèn)知度良好。遵醫(yī)依從性的主要評(píng)估內(nèi)容為患者對(duì)合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療等5個(gè)條目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)完全不遵守、一般遵守、較遵守和很遵守分別記為0～3分，總分15分，總分>10分為依從性良好。(2)在實(shí)施健康教育12個(gè)月后，采用我院護(hù)理部自制的“患者滿意度調(diào)查表”對(duì)患者滿意度進(jìn)行評(píng)估，采用匿名填寫問卷的方法調(diào)查；主要評(píng)估內(nèi)容為入院指導(dǎo)、呼叫、環(huán)境舒適、床單元、用藥指導(dǎo)、尋求幫助、服務(wù)態(tài)度、健康教育、延伸措施等20個(gè)條目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)很不滿意、不滿意、尚可、滿意和很滿意記為1～5分，總分為100分，總分>90分為滿意度良好。(3)在實(shí)施健康教育前及12個(gè)月后，觀察兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。藥物不良反應(yīng)指治療過程中出現(xiàn)的頭暈乏力、惡心嘔吐、皮疹、粒細(xì)胞減少、低血糖反應(yīng)等異常情況。(4)在實(shí)施健康教育12個(gè)月后，評(píng)估患者的血糖平穩(wěn)率。每周為患者檢測(cè)空腹血糖，在正常范圍內(nèi)則記錄為1次平穩(wěn)，最后計(jì)算血糖平穩(wěn)次數(shù)占總檢測(cè)次數(shù)的比例即為血糖平穩(wěn)率[5]。(5)在實(shí)施健康教育前后，檢測(cè)兩組患者糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、ACR和GFR等糖尿病和腎功能相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的干預(yù)效果 干預(yù)前，兩組的疾病認(rèn)知度良好率、遵醫(yī)依從性良好率、藥物不良反應(yīng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，觀察組的疾病認(rèn)知度良好率、遵醫(yī)依從性良好率均高于干預(yù)前，而藥物不良反應(yīng)率低于干預(yù)前，且觀察組的疾病認(rèn)知度良好率、遵醫(yī)依從性良好率均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組的藥物不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。干預(yù)期間，觀察組患者的血糖平穩(wěn)率為(29.57±5.24)%，高于對(duì)照組患者的(22.48±6.39)%(t=6.305，P<0.001)。觀察組患者的滿意度為98.15%(53/54)，高于對(duì)照組的83.33%(45/54)(χ2=7.053，P=0.008)。

表2 兩組患者的干預(yù)效果比較[n(%)]

2.3 干預(yù)前后兩組患者的血糖和腎功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者的HbA1c、FINS、ACR和GFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，觀察組的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平，以及對(duì)照組的HbA1c、FINS、ACR水平均較干預(yù)前改善，并且觀察組的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的血糖和腎功能指標(biāo)比較(x±s)

組別nACR(mg/mmoL)干預(yù)前干預(yù)后t值P值GFR(mL/min)干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組542.48±0.372.04±0.138.625<0.00153.38±6.4157.64±6.586.428<0.001對(duì)照組542.50±0.362.26±0.156.937<0.00153.32±6.4352.38±6.423.129 0.062 t值0.285 8.1150.049 4.205P值0.776<0.0010.961<0.001

3 討 論

隨著人們生活習(xí)慣的改變和生活節(jié)奏的加快，T2DM已經(jīng)成為人類健康的重要?dú)⑹?，是繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命和生活質(zhì)量[6]。DN是T2DM的慢性并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致機(jī)體多器官和多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性病變和功能損害，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病，是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[7]。DN的基本病理改變?yōu)槟I小球系膜細(xì)胞增殖、腎小球基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)增多和腎小球硬化；在功能上表現(xiàn)為高濾過、高灌注狀態(tài)以及腎小球?yàn)V過屏障改變[8]。老年T2DM患者因?yàn)镚FR呈生理性下降，因此老年T2DM患者較年輕患者更易發(fā)生DN[9]。

在DN的早期階段，尿微量白蛋白含量明顯增加，GFR逐漸減退，此時(shí)如果腎臟的微血管病變能得到有效的控制，可延緩蛋白尿及腎衰竭的發(fā)展。DN早期可通過控制血糖、控制血壓、控制蛋白質(zhì)的攝入量、改善血脂、降低腎臟脂毒性、避免泌尿系統(tǒng)感染、加用血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥等綜合治療，達(dá)到延緩疾病發(fā)展的目的[10]。但在DN的晚期只有對(duì)癥治療，在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，須通過腹膜透析或血液透析延長生命，但醫(yī)療費(fèi)用大、生活質(zhì)量低、并發(fā)癥多、死亡率高[11]。胰、腎聯(lián)合移植已成為治療1型糖尿病、部分T2DM并發(fā)終末期腎衰竭的有效方法[12]。但目前移植供體短缺，即使移植成功，術(shù)后也需要服用大量抗排斥藥物，治療費(fèi)用巨大，普通家庭難以承受，因此做好DN的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防尤為重要。

老年DN患者的健康教育是T2DM防治工作中不可或缺的重要組成部分，可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合臨床治療和護(hù)理工作，有利于疾病指標(biāo)的控制，減少和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低治療費(fèi)用[13]。有研究顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)健康教育，基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育可有效改善老年DN腹膜透析患者的病情和預(yù)后[14]，這說明采用新的健康教育方法有利于改善老年DN患者的預(yù)后。

隨著科學(xué)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，通過網(wǎng)絡(luò)了解健康信息資源變得越來越常見[15]。多媒體教育作為一種新型的教學(xué)工具，其生動(dòng)有趣、變化多樣、通俗易懂，且高效、成本低，有著傳統(tǒng)教育無法比擬的優(yōu)勢(shì)。我們根據(jù)老年人的認(rèn)知水平和宣教需求，充分利用相關(guān)知識(shí)鏈接、圖片等編輯制作成動(dòng)畫或視頻，形象生動(dòng)地表達(dá)知識(shí)重點(diǎn)和難點(diǎn)，從而滿足老年DN患者的不同需求；還通過建立微信群，經(jīng)常推送DN相關(guān)知識(shí)反復(fù)強(qiáng)化教育學(xué)習(xí)，以達(dá)到提高患者對(duì)疾病認(rèn)知、增強(qiáng)遵醫(yī)行為能力的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后，觀察組患者的疾病認(rèn)知度、遵醫(yī)依從性、血糖平穩(wěn)率和護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均較對(duì)照組改善(均P<0.05)，而兩組藥物不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示采用多媒體教學(xué)可提高患者對(duì)相應(yīng)疾病的認(rèn)知度和遵醫(yī)依從性，減少治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高血糖控制率，改善糖代謝和腎功能指標(biāo)。也說明多媒體教育和數(shù)字化教學(xué)平臺(tái)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要手段之一，能充分利用計(jì)算機(jī)多媒體的優(yōu)點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)健康宣教的局限性，對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行改革[16]。

綜上所述，將多媒體教學(xué)應(yīng)用到老年DN患者的日常健康宣教中，能提高患者的疾病認(rèn)知度和遵醫(yī)行為，改善糖代謝和腎功能指標(biāo)，延緩疾病發(fā)展，減少不良反應(yīng)，效果顯著，值得推廣。