針對(duì)性護(hù)理措施改善ICU清醒氣管插管患者不適的效果▲

院海燕 王景梅

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，邯鄲市 056000，電子郵箱：luwei1haiyan@163.com)

不適是指身體出現(xiàn)病理改變、身心負(fù)荷過(guò)重的一種自我感覺(jué)，常因個(gè)體身心有缺陷或不健全，生理、心理需求得不到全部滿足，或周圍環(huán)境的不良刺激而引起[1]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，ICU患者存在不同程度的不適，尤其是氣管插管患者，往往經(jīng)受著疼痛、口渴、睡眠障礙等不適[2-3]。而這些不適體驗(yàn)可增加患者心理痛苦，讓其處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，不僅影響機(jī)械通氣的有效性,甚至引起重要組織器官功能的進(jìn)一步惡化，從而延緩疾病恢復(fù)[4]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推進(jìn)與深化，人文關(guān)懷越來(lái)越受到護(hù)理人員的重視，而改善患者的不適是加強(qiáng)人文關(guān)懷的一項(xiàng)重要舉措。因此，如何識(shí)別ICU患者不適顯得尤為重要。目前對(duì)ICU患者不適的評(píng)估，多從疼痛、口渴、睡眠障礙等某一方面進(jìn)行探究[5-7]，缺少對(duì)ICU患者整體不適水平進(jìn)行定量評(píng)估的文獻(xiàn)。ICU患者不適評(píng)估量表(Inconforts des Patients de RE Animation，IPREA)[8]可評(píng)估ICU患者不適體驗(yàn)水平，可為醫(yī)務(wù)人員制訂針對(duì)性措施提供參考。因此，本研究采用IPREA評(píng)估ICU清醒氣管插管患者的不適體驗(yàn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂減少ICU清醒氣管插管患者的不適體驗(yàn)的針對(duì)性措施，以期提高患者舒適度和遵醫(yī)行為，幫助患者順利度過(guò)插管期。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年4月至2018年5月邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的清醒的氣管插管患者91例作為研究對(duì)象。以2017年4～10月收治的患者為對(duì)照組(44例)，2017年11月至2018年5月收治的患者為干預(yù)組(47例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管時(shí)間≥3 d；(2)年齡≥18歲；(3)神志清楚，能用文字或語(yǔ)言溝通；(4)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評(píng)分為-1～+1，且ICU意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估為譫妄陰性，可認(rèn)為患者處于清醒狀態(tài)[9-10]；(5)可接受問(wèn)卷調(diào)查；(6)所有患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神病史、意識(shí)障礙、不能溝通者；(2)患者或家屬拒絕參與研究。干預(yù)組男性23例，女性24例，年齡24～89(55.3±8.2)歲；經(jīng)口氣管插管3～7(5.2±1.5) d；入ICU 24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ 10～25(17.91±2.18)分。對(duì)照組男性23例，女性21例，年齡26～86(54.3±8.5)歲；經(jīng)口氣管插管3～7 (5.3±1.2)d；入ICU 24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ 10～26 (18.00±2.20)分。兩組患者在性別、年齡、氣管插管天數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究方案獲得河北省邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具及評(píng)估方法 (1)中文版IPREA量表[8]。該量表共17個(gè)條目，分別從心理及軀體不適(9個(gè)條目)、與環(huán)境相關(guān)不適(5個(gè)條目)、與生理需求相關(guān)不適(3個(gè)條目)3方面評(píng)估ICU患者的不適體驗(yàn)。評(píng)估時(shí)，讓被測(cè)者根據(jù)自身感受，在一條標(biāo)有0～10數(shù)字的直線上做標(biāo)記，0代表舒適，10代表非常不舒適，計(jì)分越高表示越不舒適；1～3分為輕度不適，4～5分為中度不適，7～10分為重度不適。在患者氣管插管拔除2 h后，采用中文版IPREA量表評(píng)估患者整個(gè)帶管過(guò)程中的不適體驗(yàn)情況。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分法[11](Visual Analogue Scale，VAS)。采用VAS評(píng)估患者插管過(guò)程身體、心理的舒適度。評(píng)估時(shí)，讓被測(cè)者根據(jù)自身感受，在一條標(biāo)有0～10數(shù)字的直線上做標(biāo)記，0代表舒適，10代表非常不舒適，計(jì)分越高表示越不舒適。在患者氣管插管拔除2 h后進(jìn)行評(píng)估。(3)評(píng)估患者配合治療情況。在患者氣管插管拔除2 h后，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者配合治療情況。不配合是指經(jīng)過(guò)護(hù)士反復(fù)宣教，患者仍表現(xiàn)為表情極度痛苦、掙扎、吐管等情況，需要約束；基本配合是指經(jīng)過(guò)護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)，才能勉強(qiáng)配合，患者表現(xiàn)為表情緊張、鎖眉、輾轉(zhuǎn)等情況；主動(dòng)配合是指經(jīng)過(guò)護(hù)士強(qiáng)調(diào)，患者有主動(dòng)保護(hù)導(dǎo)管意識(shí)，表現(xiàn)為表情放松、安靜，甚至微笑。配合治療率(%)=(基本配合+主動(dòng)配合)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 氣管插管管理方法

1.3.1 對(duì)照組患者管理方法：采用常規(guī)氣管插管護(hù)理方法管理，如每2 h翻身叩背1次，按需吸痰，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物和給予約束等。

1.3.2 干預(yù)組患者管理方法：在常規(guī)氣管插管護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，以對(duì)照組患者在氣管插管拔除2 h后IPREA量表評(píng)分位于前五位患者的癥狀作為改善重點(diǎn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、咨詢專家，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂有針對(duì)性的措施。本研究重點(diǎn)改善的癥狀包括口渴不適[(9.20±1.23)分]、疼痛不適[(7.65±1.60)分]、焦慮[(7.06±1.56)分]、活動(dòng)受限[(7.06±1.56)分]、睡眠障礙[(6.09±1.52)分]。見(jiàn)表1。(1)針對(duì)口渴的集束化干預(yù)。① 針對(duì)機(jī)械通氣患者，及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，保持濕化罐溫度適宜，呼吸機(jī)管路氣體濕度達(dá)到100%；非機(jī)械通氣患者，使用加溫加濕器。② 及時(shí)使用冰紗布、濕紗布、冰塊、10%甘油生理鹽水噴霧等濕潤(rùn)口腔。③ 每日至少3次口腔護(hù)理。④ 涂抹潤(rùn)唇膏，增加口唇舒適度。(2)針對(duì)疼痛，實(shí)施eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。原則是在實(shí)施鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上采用最小劑量鎮(zhèn)靜藥物，并給予最大化人文關(guān)懷。在進(jìn)行吸痰及動(dòng)脈采血等有創(chuàng)操作前，可先給予患者鎮(zhèn)痛藥物，給予負(fù)荷量時(shí)注意觀察患者生命體征變化。鎮(zhèn)痛藥物一般選擇舒芬太尼，老年人及肝腎功能障礙者選用瑞芬太尼；鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)程中的維持劑量以患者疼痛評(píng)分達(dá)標(biāo)、不超過(guò)藥物使用量上限為準(zhǔn)；清醒患者采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，每4 h評(píng)估1次，其中無(wú)痛為0分， 1～3分為輕度疼痛， 4～6分為中度疼痛， 7～10分為重度疼痛。無(wú)痛為鎮(zhèn)痛理想目標(biāo)，≤3分者無(wú)需用藥。在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，予以最小劑量鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物以右美托咪定和丙泊酚為主，滴定式評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)；用RASS評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜，4 h評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)分調(diào)整藥物劑量；RASS評(píng)分在-1～+1分是鎮(zhèn)靜目標(biāo)，理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是使患者達(dá)到安靜、舒適、合作的狀態(tài)。(3)針對(duì)焦慮，實(shí)施人性化的探視制度和優(yōu)化健康教育模式。目前ICU病房多是封閉式管理，無(wú)家屬陪護(hù)，患者多感到孤獨(dú)無(wú)助，從而產(chǎn)生焦慮情緒。本研究采取如下探視制度：① 在探視時(shí)間一般情況只允許1名家屬到患者床旁探視，其他家屬在外走廊探視。② 對(duì)于極度焦慮患者，通過(guò)與主管醫(yī)生溝通，在非探視時(shí)間讓其家屬進(jìn)入病房對(duì)其進(jìn)行安撫。③ 探視前與患者溝通，詢問(wèn)其最想見(jiàn)的家屬；無(wú)特殊情況，一般讓其配偶或子女到床旁探視。氣管插管患者不能發(fā)聲，需求無(wú)法表達(dá)，是造成患者焦慮的主要原因。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程改良健康教育模式，注重氣管插管前、中、后，即全程均給予有針對(duì)性的健康教育，與患者充分溝通交流。氣管插管術(shù)前：向患者介紹氣管插管的目的、配合要點(diǎn)以及插管后可能發(fā)生的情況；在氣管插管后6 h：待患者清醒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間告訴患者已經(jīng)成功插管，告知患者要積極配合，不要自行拔管；及時(shí)了解患者生理及心理需求；氣管插管期間：主要是針對(duì)幾個(gè)高危拔管時(shí)段的健康教育，如交接班時(shí)、床旁拍X線片、配藥、搶救等需要暫時(shí)離開(kāi)患者時(shí)、即將撤機(jī)拔管時(shí)、翻身扣背和口腔護(hù)理等操作時(shí)；這些時(shí)間段要多注意與患者溝通交流，了解其生理心理需求，著重強(qiáng)調(diào)自行拔管的危害；氣管插管拔管后24 h內(nèi)：告知患者拔管后1 h內(nèi)不可飲水，防止嗆咳；鼓勵(lì)患者咳嗽，減少說(shuō)話。(4)針對(duì)活動(dòng)受限，一方面規(guī)范物理性約束，另一方面加強(qiáng)患者早期康復(fù)鍛煉。規(guī)范物理性約束：① 醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估患者是否需要約束，如需約束，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，護(hù)士打印知情同意書(shū)，向患者家屬說(shuō)明約束的目的、方法及注意事項(xiàng)等，家屬同意并簽字后，方可執(zhí)行。② 約束患者期間，護(hù)士要加強(qiáng)觀察，每15～30 min巡視一次。觀察內(nèi)容主要有肢體是否處于功能位，約束松緊度(1 指為宜)，約束部位皮膚如出現(xiàn)紫紺、蒼白、冰冷、麻木、刺痛時(shí)，立即解除約束，皮膚無(wú)特殊情況每2 h放松約束帶1次。③ 主班護(hù)士每天對(duì)約束患者進(jìn)行登記，對(duì)于能夠配合或肢體不能活動(dòng)者及時(shí)解除約束，對(duì)于約束不合理者及時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士。④ 每個(gè)月月底護(hù)士長(zhǎng)計(jì)算ICU患者約束率，上報(bào)護(hù)理部，及時(shí)整改分析。機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)五級(jí)運(yùn)動(dòng)方案：① 第一階段。無(wú)特殊情況時(shí)將床頭抬高至30°，指導(dǎo)患者手握握力球，腳蹬瑜伽球，鍛煉自身肌力。② 第二階段。逐漸抬高床頭，可嘗試在支撐或不用支撐的情況下坐于床沿，固定好人工氣道，防止墜床。③ 第三階段。協(xié)助患者離床，轉(zhuǎn)坐于輪椅。④ 第四階段。嘗試床旁行走。⑤ 第五階段。嘗試遠(yuǎn)距離行走。鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，密切注意患者的反應(yīng)，如有不適，立即終止鍛煉，保證患者安全。(5)針對(duì)睡眠障礙的干預(yù)。① 營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，主要是對(duì)噪音和燈光的控制。夜間調(diào)暗燈光，為有需要的患者提供耳罩和眼罩；醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話時(shí)注意控制音量，溝通時(shí)使用呼叫器，避免遠(yuǎn)距離大聲呼叫；調(diào)低儀器和打印機(jī)報(bào)警聲音音量。② 減少不必要的夜間照護(hù)活動(dòng)，輸液、采血、評(píng)估、拍片等相關(guān)治療護(hù)理盡量集中在白天進(jìn)行。③ 播放舒緩的輕音樂(lè)，使患者身心放松；必要時(shí)夜間根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。干預(yù)組患者在拔管2 h后進(jìn)行不適體驗(yàn)、舒適度、配合治療情況評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者IPREA評(píng)分的比較 干預(yù)組患者的口渴不適、疼痛不適、焦慮、活動(dòng)受限、睡眠障礙、孤單、壓抑、限制家屬探視時(shí)間等評(píng)分均低于對(duì)照組患者(均P<0.05)。兩組患者其余不適體驗(yàn)得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不適體驗(yàn)評(píng)估得分的比較

2.2 兩組患者的舒適度 干預(yù)組患者的舒適度評(píng)分為(5.09±0.91)分，對(duì)照組患者舒適度評(píng)分為(5.88±1.47)分；干預(yù)組患者的舒適度評(píng)分低于對(duì)照組患者(t′=3.104，P=0.002)。

2.3 兩組患者的配合治療程度 干預(yù)組中，主動(dòng)配合者15例、基本配合者25例、不配合者7例，配合治療率為85.1%(40/47)；對(duì)照組中，主動(dòng)配合者7例、基本配合者21例、不配合者16例，配合治療率為63.6%(28/44)；干預(yù)組患者的配合治療率高于對(duì)照組(χ2=5.547，P=0.019)。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的提升，醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的不僅是疾病本身，而是患者的整體狀態(tài)。由于ICU患者的特殊性，相對(duì)于普通病房患者來(lái)說(shuō)，其護(hù)理需求更加多樣化和復(fù)雜化[12]，往往需要整個(gè)ICU團(tuán)隊(duì)多方位、多層面評(píng)估患者需求，采取一系列系統(tǒng)、有效、連續(xù)的護(hù)理措施，以減少患者不適體驗(yàn)，增加舒適度。ICU患者病情危重，常需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械輔助通氣。而氣管插管作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，往往會(huì)給ICU清醒患者帶來(lái)極大痛苦和強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[13]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)早期多方面評(píng)估，針對(duì)患者的不適體驗(yàn)采取積極措施，從而降低患者在插管過(guò)程中的不適感。本次研究發(fā)現(xiàn)，ICU清醒插管患者不適體驗(yàn)中，評(píng)分前五位分別是口渴不適、疼痛不適、焦慮、活動(dòng)受限、睡眠障礙，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[14-15]相似。筆者據(jù)此制訂了針對(duì)性的護(hù)理措施，包括針對(duì)口渴的集束化干預(yù)、eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、人性化的探視制度、改良健康教育模式、規(guī)范物理性約束、早期康復(fù)鍛煉、營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。在實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組口渴不適、疼痛不適、焦慮、活動(dòng)受限、睡眠障礙等評(píng)分明顯降低，同時(shí)干預(yù)組患者的舒適度、配合治療率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示以ICU清醒的氣管插管患者的需求為中心，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，可減少患者的不適體驗(yàn)，提高患者舒適度和遵醫(yī)行為。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組患者的孤單、壓抑、限制家屬探視時(shí)間等評(píng)分也較對(duì)照組降低(均P<0.05)。進(jìn)一步說(shuō)明各個(gè)條目與患者息息相關(guān)，在改善關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，其他不適癥狀也會(huì)得到相應(yīng)緩解，從而減輕患者不適體驗(yàn)，提高患者滿意度。

綜上所述，應(yīng)用IPREA量表評(píng)估ICU清醒氣管插管患者的不適經(jīng)歷，并制訂針對(duì)性護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，使其在心理和生理需求上得到最大滿足，有利于改善患者的不適經(jīng)歷、提高患者的舒適度和遵醫(yī)行為，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定局限性，如樣本量較小且為單中心研究，今后可擴(kuò)大樣本量及開(kāi)展多中心研究以驗(yàn)證研究結(jié)果。