左束支起搏臨床應(yīng)用的可行性與安全性▲

張 斌 熊恩來 趙永燕 汪 杰 蘇 浩

(1 安徽省銅陵市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，銅陵市 244000，電子郵箱：lianjiadequan@163.com；2 中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽省合肥市 230000)

自1958年首例心臟起搏器成功置入人體后，心臟起搏器的研究日新月異。然而由于長期右室心尖部起搏可造成心肌不對稱肥大、纖維化、收縮力下降及左右心室收縮不同步，導致患者心力衰竭住院率、房顫發(fā)生率及病死率升高[1]。希氏束起搏可維持相對正常的心室電激動傳導順序，能顯著保護患者心臟功能，但希氏束起搏存在定位困難、起搏閾值高、電極易脫位等不足[2]。左束支起搏通過起搏奪獲左束支或分支，已被證實起搏后可獲得接近正常的QRS波時限，且起搏閾值與右室心尖部起搏相似[3]。故本研究探討左束支起搏的臨床可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年12月銅陵市人民醫(yī)院收治的41例病態(tài)竇房結(jié)綜合征或者房室阻滯患者為研究對象，其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征指包括竇性心動過緩、竇性停搏及竇房傳導阻滯、慢快綜合征等一系列心律失常；房室阻滯指三度、高度房室阻滯，或二度房室阻滯合并心動過緩[4]。納入標準：符合Ⅰ類永久性心臟起搏治療適應(yīng)證[4]的患者。排除標準：(1)合并嚴重臟器功能不全或凝血功能異常等不能耐受手術(shù)的患者；(2)合并認知功能障礙或精神障礙性疾病者；(3)不能按時隨訪的患者；(4)需要進行心臟再同步化治療、房室結(jié)消融、起搏器更換的患者。根據(jù)治療方法將患者分為左束支起搏組(23例)和右室間隔部起搏組(18例)。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。充分告知左束支起搏手術(shù)過程、風險及可能獲益后，所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 左束支起搏組患者采用左束支起搏方法：采用單電極置入方法，常規(guī)穿刺腋靜脈后送入泥鰍導絲至右心房，選擇血管造影機(荷蘭飛利浦公司，型號：Allura Xper FD20)右前斜30°體位，于X線透視下沿泥鰍導絲送入預塑型C315鞘(美國美敦力公司，型號：SelectSite)至右心室中高位間隔處，送入3830電極(美國美敦力公司，型號：SelectSecure)，標記最大希氏束電位位置后分屏對照，沿最大希氏束位置向心尖方向移動1.5～2 cm后為左束支起搏區(qū)域，逆時針輕度旋轉(zhuǎn)鞘管使其緊貼并垂直心室間隔，并通過血管造影機左前斜40°調(diào)整鞘的方向接近垂直脊柱后逐步旋入電極，初始快速旋轉(zhuǎn)4～5圈以突破室間隔內(nèi)膜，松開導線后根據(jù)起搏圖形再次旋入。旋入過程中如可見左束支電位或V1導聯(lián)QRS波變化(逐步呈現(xiàn)“右束支”樣)，如圖1～2，考慮電極置入位置較理想，調(diào)整電極深度以達到QRS波較窄及V1導聯(lián)出現(xiàn)明顯直立R波為宜，進行參數(shù)測試；如上述操作后QRS波寬度及V1導聯(lián)R波不理想時，可以沿C315鞘側(cè)孔注入適量造影劑以了解電極在室間隔的位置與深度。

右室間隔部起搏組患者采用右室間隔部起搏方法：右室電極采用直導絲在距離電極尾端5～6 cm處手工塑型一個倒“U”形大彎，以及在距離電極尾端1～2 cm處手工塑型一個垂直倒“U”形大彎平面的類似“天鵝頸”的三維小彎，X線透視下放置在中低位心室間隔處。

圖1 左束支電極旋入時左束支電位

圖2 左束支電極旋入時V1導聯(lián)QRS波變化

1.3 起搏成功判斷標準 (1)左束支起搏成功需要滿足以下條件[3]：單極起搏閾值低于1V，起搏阻抗高于500 Ω，起搏感知超過5 mV；V1導聯(lián)QRS波呈右束支阻滯圖形，可伴有左前分支阻滯；起搏后QRS波時限≤120 ms，左室達峰時間(left ventricular activation time，LVAT)<85 ms，且不同電壓起搏時保持一致。(2)右室間隔部起搏成功需要滿足以下參數(shù)[4]：單極起搏閾值低于1 V，起搏感知超過5 mV，起搏阻抗在300～1 000 Ω之間。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)時間：開始穿刺至表皮縫合結(jié)束時間；(2)X線曝光時間：采用血管造影系統(tǒng)記錄術(shù)中X線使用時間；(3)術(shù)中采用起搏分析儀(美國美敦力公司，型號：PSA)在電極植入穩(wěn)定5 min后測試起搏參數(shù)，術(shù)后3個月采用起搏器對應(yīng)體外程控儀(美國美敦力公司，型號：SDR303；美國圣猶達公司，型號：3650)測試起搏參數(shù)，起搏參數(shù)包括起搏閾值、起搏阻抗、起搏感知；(4)于起搏術(shù)前(入院時)及起搏術(shù)后(手術(shù)結(jié)束后返回病房時)，采用12導聯(lián)心電圖機(日本光電公司，型號：ECG-1250C)進行心電圖檢查，記錄12導心電圖最寬導聯(lián)QRS波寬度及LVAT。

1.5 隨訪 所有患者于術(shù)后進行3個月隨訪，記錄兩組患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括電極脫落、電極穿孔、心包填塞、惡性心律失常、血栓形成、心衰加重等。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者起搏情況 左束支起搏組患者中，起搏成功21例(91.3%)，起搏失敗2例(8.7%)，失敗病例中1例為單極起搏閾值較高(2.5V)，另1例為患者右心房明顯增大，C315鞘不能良好支撐電極至左束支區(qū)域，起搏失敗的2例患者均繼續(xù)使用原3830電極行右室間隔部起搏且起搏成功，故未納入觀察指標的統(tǒng)計比較中。右室間隔部起搏組患者均起搏成功。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間及起搏參數(shù)的比較 兩組患者的雙腔起搏、單腔起搏占比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左束支起搏組患者的手術(shù)時間、X線曝光時間均長于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)。術(shù)中、術(shù)后3個月兩組患者的起搏感知、起搏阻抗差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而左束支起搏組患者術(shù)中的起搏閾值高于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)，而術(shù)后3個月兩組起搏閾值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間及起搏參數(shù)的比較

組別n起搏閾值(x±s,V)術(shù)中術(shù)后3個月起搏阻抗(x±s,Ω)術(shù)中術(shù)后3個月左束支起搏組210.75±0.160.65±0.09565.36±95.77586.31±107.60右室間隔部起搏組180.55±0.100.60±0.17511.74±102.95560.82±74.63 t/χ2值 4.5861.1721.6840.845P值<0.0010.2490.1010.404

2.3 兩組患者心電圖表現(xiàn)的比較 起搏前兩組患者的QRS波寬度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，起搏后左束支起搏組患者的QRS波寬度低于右室間隔部起搏組，但兩種起搏方式起搏后QRS波寬度均高于術(shù)前(P<0.05)，左束支起搏組部分病例可見呈右束支合并左前分支阻滯形態(tài)。左束支起搏組患者的LVAT低于右室間隔部起搏組患者(P<0.05)。見表3及圖3～4。

表3 兩組患者心電圖表現(xiàn)的比較(x±s，ms)

圖3 左束支起搏后12導聯(lián)心電圖

圖4 左束支起搏后LVAT及QRS波寬度

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 左束支起搏組患者在術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)電極穿孔、心包填塞、惡性心律失常、血栓形成、心衰加重等嚴重并發(fā)癥，但1例患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生左束支電極脫位，需再次手術(shù)重新調(diào)整電極，還有1例患者出現(xiàn)起搏囊袋血腫，經(jīng)抽吸積血、加壓包扎后血腫完全吸收。右室間隔部起搏組中1例患者穿刺側(cè)出現(xiàn)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流后積氣消失。

3 討 論

起搏器的研究日新月異，但理想的心室起搏方式仍未出現(xiàn)。傳統(tǒng)右室起搏器能完成電機械的刺激，但血流動力學及QRS波寬度的明顯異常均提示右室起搏會造成心室收縮不同步[1]。近年來，希浦系統(tǒng)起搏通過奪獲希浦系統(tǒng)，被認為是最接近生理性起搏的起搏方式，但其中的希氏束起搏同時存在以下不足：希氏束起搏不適用于阻滯部位在希氏束以下的病例；希氏束電極植入相對困難；希氏束起搏時電極對希氏束的潛在損傷可能會加重房室傳導阻滯；希氏束起搏時往往存在高閾值及感知的異常等[5-7]。

國內(nèi)黃偉劍教授率先提出左束支起搏的概念，目前左束支起搏的定義主要為經(jīng)腋靜脈或鎖骨下靜脈將電極導線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下左束支區(qū)域，并起搏奪獲左束支[8]。左束支起搏的心電學特點主要為起搏圖形呈右束支阻滯形態(tài)，可以記錄到左束支電位，LVAT突然縮短且隨電壓升高保持恒定[9]。本中心自2017年開展希浦系統(tǒng)起搏的臨床應(yīng)用，在進行希氏束起搏時遇到如電極植入困難、起搏閾值升高、起搏感知低下等情況，手術(shù)時間與學習曲線較長，且成功率不高。而在此基礎(chǔ)上開展左束支起搏，卻獲得令人驚喜的效果，與希氏束起搏需要標測電極或備份心室電極不同，左束支起搏僅需要一根3830電極和對應(yīng)鞘管即可完成起搏操作。本研究中大部分患者均選擇了雙腔起搏，與目前指南的推薦一致，即對于竇房結(jié)功能下降和不合并房顫的房室阻滯患者均首選雙腔起搏[4]。本研究結(jié)果顯示，左束支起搏的成功率為91.3%，而手術(shù)時間及X線曝光時間均長于右室間隔部起搏(P<0.05)，這可能是因為左束支起搏屬于新技術(shù)，開展時間不長，待醫(yī)師的操作逐漸熟練后，手術(shù)時間可明顯縮短。

已有研究證實，左束支起搏后短期內(nèi)起搏參數(shù)理想[10]。目前，相關(guān)指南要求起搏閾值低于1.5 V，并建議測量不同脈寬下單、雙極的閾值；起搏感知要求超過5 mV；起搏單極阻抗應(yīng)超過500 Ω[11]。一般來說，起搏感知越高，起搏成功率越高；起搏阻抗一般先增高后降低，需注意的是起搏阻抗如果小于500 Ω，則有出現(xiàn)電極穿過室間隔進入左室的可能性[11]。本研究中，左束支起搏組的起搏閾值、感知、阻抗均達到起搏標準，且術(shù)中、術(shù)后3個月兩組患者的起搏感知、起搏阻抗差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，證實左束支起搏的起搏參數(shù)理想，具有良好的安全性；而術(shù)中左束支起搏組的術(shù)中起搏閾值高于右室間隔部起搏組(P<0.05)，分析原因可能為左束支電極旋入心室間隔時對心肌造成急性損傷，進而引起閾值升高。

QRS波寬度是反映心室收縮同步性的基礎(chǔ)指標，已有研究證實QRS波寬度可影響心室起搏患者的心力衰竭發(fā)生率及死亡率[12]。右室間隔部起搏能夠改善傳統(tǒng)右室心尖部起搏的QRS波寬度，但仍會引起左心傳導延遲[13]。本研究結(jié)果顯示，右室間隔部起搏患者QRS波寬度不僅遠高于起搏前，且高于左束支起搏患者(P<0.05)，證實左束支起搏的心電同步性可能優(yōu)于右室起搏。而左束支起搏組QRS波寬度亦高于起搏前(P<0.05)，可能與左束支電極在奪獲左束支的同時仍會奪獲部分右室心內(nèi)膜有關(guān)。LVAT反映左室側(cè)壁的除極時間，數(shù)值越小提示左心室同步性越好[14]。本研究中左束支起搏組LVAT較右室間隔部起搏組低，符合左束支區(qū)域起搏電傳導的特點[15]。

左束支起搏常見的并發(fā)癥包括電極穿孔、電極脫位，遠期可能出現(xiàn)電極導線難以拔除等[16]。電極穿孔多見于電極穿出室間隔進入左室，在老年瘦弱女性患者中更常見，在置入左束支電極時，如左束支單極電極起搏感知突然降低(低于5 mV)、起搏閾值突然升高(高于2 V)、起搏阻抗突然下降(低于500 Ω)時，需要考慮有電極穿孔的可能性，懷疑電極穿孔時可以通過造影(造影劑在左室面顯示)或超聲(電極頭端穿過室間隔進入左室)明確，但超聲常有偽影干擾。為避免發(fā)生電極穿孔，術(shù)前需要了解患者心室間隔厚度，術(shù)中嚴密觀察起搏形態(tài)，估計電極接近目標位置時減緩旋入速度，不要盲目追求大電位或高大R波。術(shù)中穿孔多不會引起嚴重后果，但需要完全旋出電極重新定位。電極脫位也是較常見的并發(fā)癥之一，常與電極旋入深度不夠、旋入方向不垂直、室間隔組織纖維化、導線尾端固定不牢有關(guān)[17]。本研究左束支起搏成功的21例患者中，有1例出現(xiàn)左束支電極脫位，可能與電極尾端與筋膜層固定不牢、起搏器脈沖發(fā)生器牽拉、患者過早起床活動有關(guān)。在惡性心律失常方面，左束支起搏理論上可以引起三度房室阻滯，特別是對于術(shù)前存在左束支阻滯的患者，這是因為電極旋入左束支時有損傷右束支從而引起三度房室阻滯的可能性，故建議對左束支阻滯患者常規(guī)放置臨時起搏電極。

綜上所述，左束支起搏成功率較高，短期內(nèi)起搏參數(shù)理想，未引起嚴重并發(fā)癥，具有良好的可操作性，在心電同步性方面可能優(yōu)于右室間隔部起搏，值得推廣應(yīng)用。但本研究的樣本量及隨訪時間均不足，后期仍需要進行更長時間的隨訪和更大樣本量的研究。