艾滋病并肺部感染的護(hù)理體會(huì)

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院感染科，福建 三明 365000）

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并肺部感染有較高的病死率[1]，2017年1月至2019年11月感染科收治AIDS并肺部感染的患者77例，69例（89.61%）患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)就護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年11月，我院感染科共收治AIDS并肺部感染患者77例，男65例（84.42%），女12例（15.58%），最大年齡81歲，最小年齡3歲5個(gè)月；教育程度：本科4例（5.19%），大專(zhuān)11例（14.29%），中專(zhuān)9例（11.69%），高中15例（19.48%），初中19例（24.68%），小學(xué)10例（12.99%），文盲9例（11.69%）；未婚30例（38.96%），已婚35例（45.45%），離異12例（15.58%），CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)最少為1個(gè)/μL，CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)最高為708個(gè)/μL，本組患者CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1～50個(gè)/μL的患者49例（63.64%），本組患者CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)51～200個(gè)/μL的患者12例（15.58%），本組患者CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)200～300個(gè)/μL的患者8例（10.39%），本組患者CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞300個(gè)/μL的患者8例（10.39%）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 入院護(hù)理

1.2.1.1 實(shí)施保護(hù)性隔離，AIDS患者抵抗力下降，床位宜安排單人病室，同一病種同種病原體感染可安置于一室，病室內(nèi)有衛(wèi)生間和洗手池，洗手液、擦手巾等衛(wèi)生用品要保證在有效期內(nèi)[2]；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病房戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無(wú)菌操作原則，病室內(nèi)的物品、藥品、器械、設(shè)備專(zhuān)人專(zhuān)用，做好消毒。

1.2.1.2 入院時(shí)進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者的病情及危險(xiǎn)因子分值，采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施：①應(yīng)用Braden評(píng)分評(píng)估患者是否有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分≤18分者，增加柔軟的墊被或氣墊床，評(píng)分≤12分者，多鋪一層翻身單，每2 h協(xié)助患者翻身1次。②跌倒、墜床危險(xiǎn)因子總分≥5分者，反復(fù)要告知患者防范跌倒、墜床的方法。

1.2.2 飲食護(hù)理

1.2.2.1 本組患者BMI＜18.5 kg/m2的體質(zhì)量過(guò)低者33例（42.86%），18.5 kg/m2≤BMI＜23.9 kg/m2體質(zhì)量正常者40例（51.95%），BMI＞24 kg/m2的超重患者4例（5.19%），其中合并胸腔積液患者12例（15.58%），并有貧血的患者43例（55.84%），白細(xì)胞減少癥患者18例（23.38%），血小板減少癥患者12例（15.58%），低蛋白血癥患者58例（75.32%），電解質(zhì)紊亂患者58例（75.32%），低鉀血癥35例（45.45%），低鈉血癥40例（51.95%），低鈣血癥35例（45.45%），低鎂血癥8例（10.39%），低磷血癥20例（25.97%）等。本研究中，75%的患者存在營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量的問(wèn)題，因此，應(yīng)增加患者的營(yíng)養(yǎng)供給，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)需要安排食品，三餐之外增加點(diǎn)心，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲差等癥狀，可在保證患者營(yíng)養(yǎng)供給的情況下，盡量按患者的烹調(diào)習(xí)慣加工食品，提高患者的食欲，同時(shí)少量多餐，設(shè)法鼓勵(lì)患者多進(jìn)食。本組合并口腔真菌感染患者24例（31.17%），對(duì)于此類(lèi)患者宜為其選擇溫涼、無(wú)刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)軟食。

1.2.2.2 本組合并有高三酰甘油血癥患者25例（32.47%），并有混合型高脂血癥患者3例（3.90%），對(duì)于這些患者，應(yīng)給予低脂飲食，囑其避免吃肥肉、油炸食品等。對(duì)于本組合并高血壓患者的8例（10.39%）患者，宜給予低鹽飲食，注意鉀離子的攝入要充足。對(duì)于本組合并糖尿病的6例（7.79%）患者，營(yíng)養(yǎng)師按患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算飲食的量來(lái)控制血糖。對(duì)于本組合并高尿酸血癥的10例（12.99%）患者，若其病情許可，可讓其每日飲溫開(kāi)水1500 mL以上，在睡前和夜間必須各飲250 mL左右的溫開(kāi)水，尿量＞2000 mL，并多進(jìn)食芹菜、水果、海帶等食物，促進(jìn)尿酸排泄。對(duì)于本組合并肝功能損害的33例（42.86%）患者，給予低脂飲食，忌酒、忌粗糙刺激性的食物。對(duì)于本組合并腹瀉的6例（7.79%）患者，可選擇少渣、少纖維，對(duì)止瀉有幫助的食物。

1.2.3 病情觀察

1.2.3.1 制定病情觀察記錄表（圖1），各班護(hù)士按表格逐項(xiàng)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估和記錄。

圖1 77例AIDS并肺部感染患者病情觀察記錄表

1.2.3.2 重癥患者持續(xù)心電監(jiān)儀，每隔1 h監(jiān)測(cè)HR、R、Bp、SpO2；用輸液泵準(zhǔn)確控制輸液速度，記24 h出入量，注意評(píng)估患者肺部感染有無(wú)向重癥發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時(shí)主觀幸福感及護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，主觀幸福感是患者生活質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，受健康狀態(tài)、心理特質(zhì)等多種因素影響[12]。觀察組接受護(hù)理措施后促進(jìn)呼吸功能明顯改善，提高其舒適感受，有助于提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)口腔護(hù)理促進(jìn)口臭指數(shù)明顯下降，有利于減輕患者口腔異味，增強(qiáng)患者進(jìn)食欲望，而促進(jìn)其身體健康。提高口腔護(hù)理效果在一定程度上幫助患者維護(hù)自我形象，對(duì)于提高患者自尊水平有積極意義，從而提高其主觀幸福感[13]。

1.2.4 用藥護(hù)理

1.2.4.1 謝志滿(mǎn)[3]研究報(bào)道，未進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（HAART）治療的患者合并機(jī)會(huì)性感染的病死率占93.50%，行HAART治療的患者因機(jī)會(huì)性感染的病死率僅占6.50%，嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染是AIDS患者死亡的主因，所以AIDS患者須按醫(yī)囑不間斷地進(jìn)行HAART抗病毒治療?；颊邞?yīng)用手機(jī)鬧鐘提醒自己按時(shí)服藥。注意觀察服用抗病毒藥的患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)。本組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的7例，腹痛、腹瀉2例，按醫(yī)囑增加服用保護(hù)胃黏膜的藥物。服藥過(guò)程中定期檢測(cè)血常規(guī)，若出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞下降，則盡量不到公共場(chǎng)所，以免感染疾病。本組有13例（16.88%）患者按醫(yī)囑給予注射重組人粒細(xì)胞刺激因子提升白細(xì)胞的數(shù)量，3例輸注紅細(xì)胞、10例輸注血小板等。服用奈韋拉平的患者有2例（2.60%）發(fā)生藥物性皮疹，對(duì)于此類(lèi)患者，可囑其穿寬松、棉質(zhì)衣褲，避免使用刺激性的皂類(lèi)或熱水燙敷，也不要用指甲抓撓皮膚，在皮膚瘙癢難忍時(shí)可輕輕拍打。

1.2.4.2 本組有24例（31.17%）患者用伏立康唑抗真菌。使用此藥物前，醫(yī)護(hù)人員要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，并正確配制伏立康唑，于稀釋后立即使用，且須給予專(zhuān)用的靜脈路輸入，同時(shí)用輸液泵控制輸液速度，最快不超過(guò)3 mg/（kg·h），輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，避免強(qiáng)光照射，注意靜脈穿刺局部有無(wú)紅腫，瘙癢等靜脈炎的發(fā)生；接瓶前后用生理鹽水沖管。伏立康唑的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、乏力、血鉀降低、心律失常、精神異常、視覺(jué)障礙、視力模糊、皮疹等，故治療期間應(yīng)定期復(fù)查血、尿常規(guī)、肝、腎功能[4]。許元寶等[5]報(bào)道，64例應(yīng)用伏立康唑發(fā)生精神亢奮者16例，幻覺(jué)者12例，是其不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。單文雅和饒躍峰[6]報(bào)道1例患者應(yīng)用伏立康唑注射液進(jìn)行治療時(shí)出現(xiàn)了幻視癥。在本組患者中，有1例患者自訴其已故的母親一直在他其床旁跟他說(shuō)話，醫(yī)師及時(shí)給予改藥；另有1例在使用伏立康唑的第4天喝農(nóng)藥自殺，回顧其用藥情況考慮可能與使用伏立康唑有關(guān)，因此在使用伏立康唑過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士必須每日詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)發(fā)生視覺(jué)和睡眠的改變，囑家屬24 h陪伴，多與患者溝通和交流。

1.2.4.3 本組有30例（38.96%）患者使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，在配制該藥時(shí)必須充分溶解，使用前做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，申慶榮[7]報(bào)道1例患者使用哌拉西林他唑巴坦鈉致竇性心動(dòng)過(guò)緩。在使用該藥的過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士要注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的變化，定期復(fù)檢血清氨基轉(zhuǎn)移酶。

1.2.4.4 本組有53例（68.83%）患者使用莫西沙星抗感染。使用莫西沙星注射液時(shí)要遮光；注意心率、心律的改變；詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)異常，注意其有無(wú)自殺意念和自我傷害行為的抑郁或精神病反應(yīng)；囑患者不要暴露于陽(yáng)光或紫外線照射下，穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，避免引起光敏性、光毒性反應(yīng)，皮膚曬傷等。使用莫西沙星后，患者可能出現(xiàn)頭暈，急性、短暫的目盲與暈厥，因此，患者不要從事駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛或操作機(jī)械等危險(xiǎn)的作業(yè)。

1.2.4.5 本組有46例（59.74%）患者應(yīng)用氟康唑抗真菌治療。第1天氟康唑首劑量加倍，定期復(fù)查肝、腎功能的變化。

1.2.5 對(duì)癥護(hù)理

1.2.5.1 發(fā)熱護(hù)理 本組發(fā)熱的患者有70例（90.91%），其中體溫在37.3～38.0 ℃的低熱患者14例（20.00%），體溫在38.1～39.0 ℃的中度熱患者18例（25.71%），體溫在39.1～41.0 ℃的高熱患者37例（52.86%），最高體溫＞41.0 ℃的超高熱患者1例（1.43%）。對(duì)于體溫在39 ℃以上者，及時(shí)按醫(yī)囑給予溫水擦浴、冰敷等，物理降溫效果不理想者，按醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射復(fù)方氨林巴比妥或雙氯芬酸鈉栓直腸給藥進(jìn)行藥物降溫。在實(shí)施藥物降溫同時(shí)，按醫(yī)囑給予補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察患者外周血液循環(huán)系統(tǒng)情況，對(duì)于大量出汗、四肢冰冷、脈搏細(xì)速者，應(yīng)立即予保暖措施，并擦干汗液，更換內(nèi)衣內(nèi)褲。

1.2.5.3 皮膚護(hù)理 當(dāng)患者的CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜50個(gè)/μL時(shí)，研究人員可從1/3生活在南方的死亡患者的皮疹、血、骨髓中找到馬爾尼非青霉菌[3]。本研究中合并馬爾尼菲青霉菌感染者14例（18.18%），患者在清洗皮膚時(shí)注意禁止摩擦和揉搓皮膚，若局部出現(xiàn)感染，按醫(yī)囑涂莫匹羅星軟膏[9]，平時(shí)使用一次性無(wú)菌床單、被套，穿著經(jīng)消毒的寬松棉質(zhì)衣褲。囑患者切記勿抓撓皮膚，剪短指甲或戴棉質(zhì)手套，瘙癢難忍者按醫(yī)囑給予外搽爐甘石洗劑等止癢藥。

1.2.5.4 肛周護(hù)理 男男性行為人群因肛交性行為而感染HIV的數(shù)量明顯增加[10]，本組有5例（6.49%）患者合并有肛周疾病。AIDS患者每次排便后用溫水清洗肛周，用棉布或紙巾擦干。

1.2.5.5 氧療護(hù)理 患者入院后，護(hù)士立即監(jiān)測(cè)其呼吸和指脈氧，當(dāng)患者呼吸頻率＞22次/分時(shí)，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，一般采取鼻導(dǎo)管給氧，當(dāng)血?dú)夥治鲲@示其二氧化碳分壓低于正常值時(shí)按醫(yī)囑改面罩吸氧，在吸氧過(guò)程中做好用氧安全宣教。

1.2.5.6 促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢 本組出現(xiàn)咳嗽、咳痰的患者67例（87.01%），合并真菌感染的患者的痰呈拉絲樣。指導(dǎo)意識(shí)清醒的患者進(jìn)行有效咳嗽。邢杰[11]認(rèn)為患者進(jìn)行氧氣霧化吸入治療時(shí)在霧化的同時(shí)可保證氧氣的吸入，有利于糾正其低氧血癥。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，按醫(yī)囑給予其6～8 L/min的氧氣霧化吸入，以稀釋痰液。

1.2.6 心理護(hù)理 目前，沒(méi)有治愈AIDS的特效藥，患者總是擔(dān)心合并肺部感染無(wú)法救治，害怕顯露隱私被社會(huì)歧視，擔(dān)憂吃藥會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如高熱、頭痛、咳嗽等不適，易產(chǎn)生孤獨(dú)無(wú)助、自卑、絕望等負(fù)面情緒，可根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，多鼓勵(lì)、多關(guān)心患者，介紹其加入由醫(yī)護(hù)人員及其他患者組成的微信群，在微信群內(nèi)發(fā)布正能量的信息，為患者提供心理支持，幫助AIDS患者接受現(xiàn)實(shí)，囑其有問(wèn)題及時(shí)找心理醫(yī)師疏導(dǎo)，也可將疑惑發(fā)到微信群尋找?guī)椭?，減輕孤獨(dú)感，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.7 健康指導(dǎo)

1.2.7.1 告知AIDS患者和家屬預(yù)防HIV傳播的方法。家屬萬(wàn)一被針頭或銳器刺傷，立即離心方向擠出血液，用清水沖洗，消毒包扎，再到醫(yī)院咨詢(xún)處理。

1.2.7.2 學(xué)會(huì)自我照顧。在AIDS患者的微信群中傳播日常生活照顧的視頻，讓患者對(duì)照視頻學(xué)會(huì)正確的口腔護(hù)理、口腔黏膜觀察、皮膚清潔、居室空氣及物表的消毒、增加營(yíng)養(yǎng)及佩戴N95口罩的方法，學(xué)會(huì)預(yù)防感染，提高早期發(fā)現(xiàn)各種感染的能力。

1.2.7.3 抗病毒藥必須終身服用，囑患者用鬧鐘提醒自己按時(shí)、按量服藥，定期檢查CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.7.4 正確使用安全套，育齡期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下懷孕。

2 結(jié)果

AIDS并肺部感染的患者，實(shí)施入院護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等措施，77例患者平均住院天數(shù)18.75 d，好轉(zhuǎn)出院69例（89.61%），體溫恢復(fù)正常且穩(wěn)定3 d以上的平均時(shí)間為120 h，最短為4 h，最長(zhǎng)662 h，有8例患者因高熱不退，病情無(wú)改善要求出院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，未愈6例（7.79%），死亡2例（2.60%）。

3 體 會(huì)

治療AIDS需終身服藥，并發(fā)肺部感染的患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，大部分患者經(jīng)治療和護(hù)理可好轉(zhuǎn)康復(fù)出院。