以“器官系統(tǒng)為中心”的護理學(xué)專業(yè)課程整合設(shè)計與效果評價

（遼寧何氏醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，遼寧 沈陽 110163）

20世紀50年代，美國俄亥俄州克利夫蘭市的凱斯西儲大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程革新，建立器官系統(tǒng)教學(xué)同時匹配基礎(chǔ)與臨床合作的體制改革，這是醫(yī)學(xué)課程整合的開始[1]。整合課程即將原有分科課程及其他形式的課程根據(jù)其價值關(guān)聯(lián)或內(nèi)在邏輯將內(nèi)容進行重新統(tǒng)整，消除學(xué)科間知識界限，幫助學(xué)生形成整體的世界觀和全息觀念，深刻理解和靈活運用知識，用整合的觀點解決現(xiàn)實問題的一種課程模式[2]。整合課程形式多樣，其中以器官系統(tǒng)為中心（organ-systems oriented integrated program，OSOIP）的醫(yī)學(xué)整合課程改革已成為醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢。隨著護理學(xué)一級學(xué)科的確立，護理學(xué)專業(yè)的課程在學(xué)科發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。我院在認真學(xué)習(xí)和分析國內(nèi)外護理教育改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)以學(xué)科為界限的課程體系設(shè)置，實施課程整合，以期為護理學(xué)專業(yè)課程改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣的方法，選擇2017—2018年在我校就讀護理學(xué)專業(yè)二年級的893名學(xué)生為研究對象。將2016級護理學(xué)專業(yè)435名學(xué)生設(shè)為試驗組，男生46名，女生389名，年齡19～21歲，平均年齡為（20±1.8）歲；將2015級護理學(xué)專業(yè)458名作為對照組，男生41名，女生417名，年齡19～21歲，平均年齡為（20±2.1）歲；兩組學(xué)生均已完成護理學(xué)導(dǎo)論、基礎(chǔ)護理學(xué)、健康評估等護理學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，試驗組課程平均分為（72.74±5.77）分，對照組課程平均分為（73.25±4.33）（t=1.463，P=0.153）。納入標(biāo)準：①四年制統(tǒng)招本科；②已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)且考核成績合格。排除標(biāo)準：休學(xué)、降級、入伍等無法完成課程學(xué)習(xí)者。所有研究對象知曉本研究方案，并已知情同意。兩組學(xué)生性別、年齡、基礎(chǔ)課程內(nèi)容、基礎(chǔ)課程成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程體系進行教學(xué)。

1.2.2 試驗組 采用OSOIP整合式護理學(xué)專業(yè)課程體系進行教學(xué)，具體包括：

1.2.2.1 編寫整合課程大綱 更新教學(xué)理念，將原來按學(xué)科劃分的護理學(xué)專業(yè)課程（內(nèi)科、外科、婦科、急危重癥護理學(xué)等），以“崗位勝任力”為導(dǎo)向，打破學(xué)科界限，實施基于OSOIP的護理學(xué)專業(yè)課程整合，根據(jù)整合內(nèi)容重新編寫教學(xué)大綱。大綱內(nèi)容以臨床常見病、多發(fā)病為主線，按照器官系統(tǒng)整體思路，根據(jù)護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱中的內(nèi)容要求，構(gòu)建臨床護理總論（包括體液失衡、休克、營養(yǎng)支持、麻醉、圍手術(shù)期、手術(shù)室管理）、呼吸系統(tǒng)疾病護理、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理、消化系統(tǒng)疾病護理、泌尿生殖系統(tǒng)疾病護理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理、運動系統(tǒng)疾病護理、血液免疫系統(tǒng)疾病護理、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病護理、損傷中毒等13個模塊課程，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建關(guān)于疾病護理的整體護理理念。在具體內(nèi)容上，將以往按學(xué)科分類的疾病進行重新融合，將內(nèi)外科中同一疾病的病因、發(fā)病機制（病理生理）、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等共性內(nèi)容進行合并；治療方法中涵蓋內(nèi)科治療和外科治療；護理部分包括疾病的護理評估、護理診斷/問題、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價和健康教育，使教學(xué)內(nèi)容更符合學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展規(guī)律。在授課的深度和廣度上，本著必須、應(yīng)用、適用的原則，對學(xué)生“必須”掌握的內(nèi)容重點講解；“應(yīng)用”原則體現(xiàn)在理論與實際相結(jié)合，適當(dāng)擴展臨床護理新進展，重視理論在臨床實際中的具體應(yīng)用；“適用”則強調(diào)教學(xué)內(nèi)容不能過深，應(yīng)符合學(xué)生認知，但也不能過淺，以免浪費教學(xué)資源。

1.2.2.2 組建師資團隊 為保證教學(xué)的整體性與科學(xué)性，真正體現(xiàn)課程的內(nèi)容整合而非簡單的內(nèi)容組合，學(xué)院決定將整合后的內(nèi)容由同一位教師講授，內(nèi)容涵蓋該疾病的內(nèi)科護理、外科護理、甚至急危重癥護理等部分，以避免內(nèi)容重復(fù)，保證內(nèi)容的銜接和連續(xù)性。每門課程確定一位課程負責(zé)人，主要負責(zé)編排教學(xué)進程、組織教師集體備課、進行測試和考核等內(nèi)容。為保證整合課程教學(xué)質(zhì)量，學(xué)院采取了以下措施：①確定授課教師：根據(jù)教師往年授課內(nèi)容，結(jié)合疾病自身教學(xué)重點，確定整合課授課教師；②全體教師培訓(xùn)：在開課前1學(xué)期，對確定授課教師進行培訓(xùn)，包括人才培養(yǎng)方案、教學(xué)改革目標(biāo)、方法等內(nèi)容，教師們達成共識；③教師臨床進修：要求授課教師進入臨床一線進修，進修科室為所授內(nèi)容的相關(guān)科室，如該疾病包含內(nèi)科和外科兩個內(nèi)容，則兩個科室都要進修學(xué)習(xí)，要求教師在進修期間收集相關(guān)病例、做好進修日記及總結(jié)；④集體備課：組織教師進行集體備課，備教學(xué)大綱、教案、課件和教學(xué)方法，確定各教師授課內(nèi)容，特別是涉及到實訓(xùn)課程方面，要求理論課教師與實訓(xùn)課教師集體備課，確定理論教學(xué)和實訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容，保證教學(xué)內(nèi)容完成，避免遺漏與重復(fù)。集體備課以說課的形式進行，要求主講教師說明該內(nèi)容的教學(xué)目標(biāo)、地位和作用、教學(xué)重難點和教學(xué)過程等。

1.2.2.3 教學(xué)實施 理論教學(xué)：使用多媒體課件輔助教學(xué)，采用病例導(dǎo)入的形式進行內(nèi)容引導(dǎo)，同時利用“雨課堂”建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，課前將教學(xué)課件、課后將練習(xí)題放在網(wǎng)絡(luò)平臺上供學(xué)生預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。具體授課過程以消化系統(tǒng)疾病護理為例，步驟：首次課為消化系統(tǒng)疾病護理總論，教師將課程總體概況進行介紹，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)消化系統(tǒng)解剖及功能，常見癥狀體征及相關(guān)輔助檢查。總論課結(jié)束后進入到各論疾病，包括消化系統(tǒng)潰瘍、炎癥、腸梗阻、腸瘺、胃癌、胰腺疾病、膽道疾病、肝臟疾病等疾病知識和護理知識的講解。如胃十二指腸潰瘍前2個學(xué)時先由內(nèi)科教師講解定義、病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，內(nèi)科治療及護理，后2個學(xué)時由外科教師講解胃十二指腸潰瘍的手術(shù)治療及圍手術(shù)期護理。授課中避免內(nèi)容重復(fù)，如同一知識點多個學(xué)科涉及，則后講學(xué)科的教師可采取提問的形式進行復(fù)習(xí)。實驗教學(xué)：在原有臨床見習(xí)的基礎(chǔ)上各系統(tǒng)均安排專科操作學(xué)習(xí)，如學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)疾病護理時，學(xué)生同步在學(xué)校護理實訓(xùn)中心學(xué)習(xí)胃腸減壓、引流管護理、造口護理等?？撇僮鳌?/p>

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 課程考核成績 兩組學(xué)生各科成績構(gòu)成情況均為平時30%，期中20%，期末50%。平時成績包括階段測試（20%）和實驗成績（10%）。每2～3次課結(jié)束后進行1次階段測驗，取平均分作為平時成績；在授課內(nèi)容過半時安排一次期中測驗作為期中成績。在最后一次實驗課時采用抽簽的形式確定考核操作內(nèi)容，成績作為實驗成績。兩組學(xué)生期末考試均為同一題庫閉卷出題，全部為選擇題，A1/A2型題占80%，A3/A4型題占20%，滿分100分，試卷的分布、難易程度一致。比較兩組學(xué)生成績優(yōu)秀率，以綜合成績平均分高于80分為優(yōu)秀。

1.3.2 課程整合效果評價 課程結(jié)束后，調(diào)查學(xué)生對課程整合的滿意度。在查閱文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷。該問卷共13條目，每項包括“非常同意”、“比較同意”、“同意”、“不同意”4項，最后一個條目為開放式問題，主要是了解學(xué)生對整合課程的意見和建議。問卷Cronbach'α系數(shù)為0.97。使用問卷星進行問卷的發(fā)放與回收。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整合后學(xué)時數(shù) 課程整合前后，臨床護理專業(yè)課學(xué)時比較，整合后理論減少28學(xué)時，實踐學(xué)時增加12學(xué)時，總學(xué)時減少16學(xué)時。

2.2 課程考核成績比較 兩組學(xué)生專業(yè)課平均成績比較，試驗組期末成績和綜合成績顯著高于對照組成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而平時成績和期中測試成績對照組顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩組學(xué)生成績優(yōu)秀率比較（平均成績高于80分），對照組為81.52%，試驗組為62.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 試驗組與對照組學(xué)生學(xué)業(yè)成績比較（分，±s）

表1 試驗組與對照組學(xué)生學(xué)業(yè)成績比較（分，±s）

2.3 整合課程效果評價 共發(fā)放問卷435份，有效問卷339份，有效率77.93%。問卷結(jié)果顯示，99.00%以上的學(xué)生認為教師的理論授課和實踐授課安排合理，增加了課程間知識的聯(lián)系，有助于對知識的理解和應(yīng)用，97.30%的學(xué)生認為課程間重復(fù)內(nèi)容較少，96.80%的學(xué)生認為教材便于攜帶與學(xué)習(xí)，而94.40%的學(xué)生認為與護士執(zhí)業(yè)資格考試契合度較高。

3 討 論

3.1 課程整合必要性與意義 課程整合是將學(xué)科間具有內(nèi)在聯(lián)系而又自成體系的內(nèi)容進行重新組合和整理，實現(xiàn)學(xué)科知識融會貫通，使護理學(xué)專業(yè)知識更加系統(tǒng)化、邏輯化、整體化，從而形成與培養(yǎng)目標(biāo)一致的新課程體系[3-5]。以“人體器官系統(tǒng)”為中心的整合主要包括橫向整合和縱向整合，在實際應(yīng)用過程中往往是橫縱相容，模式復(fù)雜多樣。迄今為止，越來越多的護理本科院校，如哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、錦州醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)、山東大學(xué)等護理學(xué)專業(yè)根據(jù)自身情況，推行以器官系統(tǒng)為中心的課程整合，注重培養(yǎng)護生綜合分析解決問題的能力[6-7]。2018年國家教育部頒布的《護理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準》中提出：“護理學(xué)院（系）應(yīng)當(dāng)積極開設(shè)旨在提高學(xué)生綜合運用專業(yè)知識開展整體護理的整合性、創(chuàng)新性課程”[8]，護理學(xué)專業(yè)建設(shè)從國家層面作出了新的要求和指示。此外，2011年護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱中對考核內(nèi)容也作出了如下調(diào)整：將以往的護理基礎(chǔ)、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)和兒科護理學(xué)等5大模塊調(diào)整為循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護理、呼吸系統(tǒng)疾病患者的護理等以整體系統(tǒng)病癥為核心的考核內(nèi)容，將單科知識點應(yīng)試轉(zhuǎn)為與實際工作及患者緊密結(jié)合的技能整體應(yīng)用。因此，改革現(xiàn)有“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，建立適應(yīng)“以人體器官”為中心的整合課程體系，提高護理學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。

3.2 整合課程模式整體效果優(yōu)于學(xué)科課程模式 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，95%以上的同學(xué)認可課程整合在教學(xué)安排，教學(xué)內(nèi)容和教材使用方面的優(yōu)勢。通過護理學(xué)專業(yè)課程的整合，優(yōu)化課程內(nèi)容，淡化學(xué)科界限，減少同一疾病的概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等內(nèi)容在不同學(xué)科中的重復(fù)，縮減了理論學(xué)時數(shù)。整合后護理學(xué)專業(yè)課理論總學(xué)時較原來減少28學(xué)時，實踐學(xué)時較原來增加12學(xué)時，總體學(xué)時數(shù)降低16學(xué)時，將一部分時間還給學(xué)生，提高學(xué)生自學(xué)時間，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。同時，整合課程在內(nèi)容設(shè)計時以護士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)容為綱領(lǐng)，94%以上的學(xué)生能夠?qū)W(xué)習(xí)內(nèi)容與資格考試相統(tǒng)一，有助于提高我校護士執(zhí)業(yè)資格考試通過率。在學(xué)生成績方面，試驗組和對照組學(xué)生在進入護理學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)前學(xué)業(yè)成績相當(dāng)，并無顯著差異。經(jīng)過不同課程模式教學(xué)后，對照組學(xué)生的平時成績和期中成績較試驗組高，而試驗組學(xué)生的期末理論考核成績和綜合學(xué)業(yè)成績顯著高于對照組學(xué)生成績。分析原因可能為教師和學(xué)生在最初接觸整合課程學(xué)習(xí)時未能適應(yīng)該種教學(xué)模式，缺少傳統(tǒng)的學(xué)科整體概念，師生尚處于探索磨合階段。而經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)后，師生逐漸適應(yīng)該種教學(xué)模式，知識體系逐步建立，期末理論測試和綜合成績逐步提升。此外，也有研究者發(fā)現(xiàn)，對于基礎(chǔ)知識而言，傳統(tǒng)教學(xué)效果要優(yōu)于整合課程教學(xué)效果，整合課程對學(xué)生臨床思維能力的提高效果較好[9]，開展整合性課程教學(xué)訓(xùn)練，是當(dāng)代教學(xué)改革的趨勢，也有利于崗位勝任力的培養(yǎng)。

3.3 護理課程整合的局限性 目前部分醫(yī)學(xué)院校在嘗試和探索以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教育模式改革，雖所有到了良好的效果，但也存在一定的局限性，包括尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準和模式，各院校均處于探索階段。其次，雖已有整合教材出版，但主要針對臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)。本研究所選教材是由仰曙芬、隋樹杰任總主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《成人護理學(xué)》系列教材，雖為護理學(xué)專業(yè)少有的整合型創(chuàng)新型教材，但其編寫思路主要是將以往的《內(nèi)科護理學(xué)》和《外科護理學(xué)》進行整合，未納入《婦產(chǎn)科護理學(xué)》《兒科護理學(xué)》和《急危重癥護理學(xué)》等內(nèi)容，與本器官系統(tǒng)整合課程思路不盡相同，且教材內(nèi)容較為陳舊，難以適應(yīng)教育現(xiàn)代化與信息化的發(fā)展要求。因此，貼合新模式下器官系統(tǒng)整合課程改革思路的配套教材是滿足師生教學(xué)最主要的需求。第三，師資隊伍建設(shè)難以匹配教學(xué)要求。護理學(xué)專業(yè)教師普遍接受的都是按學(xué)科進行劃分的傳統(tǒng)課程教學(xué)模式，對“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式改革了解不深，理解不到位，且要打破教師原有的知識體系，重新進行知識的架構(gòu)和備課工作，對教師的能力和素質(zhì)要求較高。針對這些現(xiàn)象，就需要教學(xué)管理者與教學(xué)管理部門加大對教師教學(xué)改革理念和方法的宣講和培訓(xùn)，組織階段性教學(xué)反饋與研討會，統(tǒng)一教學(xué)思想，及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與方法，加強同行互聽互評，促進教學(xué)內(nèi)容有機融合，提高教師自身的綜合能力和素質(zhì)[10]。雖然整合課程體系還存在不少問題，但整體發(fā)展方向與效果是顯而易見的，因此，教師要不斷在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善，提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量。