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    玻尿酸注射致視網(wǎng)膜動脈阻塞1例△

    2020-12-30 00:36:28劉江文杭項敏泓
    中國眼耳鼻喉科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:顳上填充物黃斑

    劉江 文杭 項敏泓

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科 上海 200062)

    資料患者女性,28歲。因入院前1 d左側(cè)眉弓、顴弓處注射玻尿酸片刻后出現(xiàn)視力突然下降,伴惡心欲嘔。當(dāng)時無眼紅、眼痛,無眼部外傷史。外院急診檢查視力:左眼數(shù)指/30 cm,眼底示左眼視網(wǎng)膜顳上分支動脈狹細(xì),部分閉塞,黃斑區(qū)櫻桃紅可見。初診為“左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”,予以口服硝酸甘油,丹參靜脈滴注。第2天來我院門診,為進(jìn)一步治療擬診為“左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”收治入院。眼科檢查視力:右眼0.5(-1.50 DS→1.0),左眼0.1(-1.50 DS→0.5);非接觸眼壓:右眼10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼7 mmHg。裂隙燈檢查可見右眼前后節(jié)無特殊;左眼瞼無紅腫,結(jié)膜無充血,角膜透明,前房不淺、清,瞳孔圓,直徑4.5 mm,對光反應(yīng)遲鈍,晶狀體透明。眼底見視網(wǎng)膜顳上支動脈節(jié)段性阻塞、血管狹細(xì),上方視網(wǎng)膜灰白色水腫,黃斑區(qū)櫻桃紅可見(圖1A);視野檢查見左眼上方及下方視野均缺損(圖2A);光學(xué)相干層析成像見左眼黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜輕度水腫(圖3A);顱腦CT未見明顯異常。入院后積極予硝酸甘油舌下含服,擴(kuò)血管(丹參、低分子右旋糖酐)、營養(yǎng)神經(jīng)(欣可來、甲鈷胺)治療,減輕視網(wǎng)膜水腫(甲潑尼龍)及高壓氧艙治療。治療2周后患者主訴左眼較前改善。視力:左眼0.4(-1.50 DS→0.8),左眼角膜透明,瞳孔圓,直徑4.5 mm,對光反應(yīng)稍遲鈍。眼底見視網(wǎng)膜顳上支動脈節(jié)段性阻塞伴遠(yuǎn)端血管白鞘較前好轉(zhuǎn),少量棉絨斑(圖1B)。左眼上方視野缺損范圍較前明顯縮小,下方仍有視野缺損(圖2B),故出院隨訪。3周后復(fù)診,視力:左眼0.6(-1.50 DS→0.8+2),視野見左眼下方缺損范圍較前明顯縮小(圖2C),光學(xué)相干層析成像基本恢復(fù)正常(圖3B)。

    圖1 左眼眼底照相 A. 治療前上方視網(wǎng)膜灰白色水腫累及黃斑區(qū);B. 治療2周后顳上分支動脈節(jié)段性阻塞明顯好轉(zhuǎn)。

    圖2 左眼視野檢查 A. 治療前左眼上方及下方視野缺損;B. 治療2周后左眼上方視野缺損較前縮小;C. 治療3周后左眼下方視野缺損較前明顯縮小。

    圖3 左眼光學(xué)相干層析成像 A. 治療前左眼黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜輕度水腫;B. 治療3周后基本恢復(fù)正常。

    討論視網(wǎng)膜動脈阻塞是急性發(fā)作、嚴(yán)重?fù)p害視力的眼底病,主要分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動脈阻塞等。多見于高血壓、動脈硬化等老年患者,其發(fā)病的主要原因為各種類型的栓子,以心腦血管系統(tǒng)來源的血栓為主[1]。玻尿酸又稱透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、糖醛酸,廣泛存在于結(jié)締組織和神經(jīng)組織中,被稱為“天然的保濕劑”。根據(jù)國際美容整形外科協(xié)會(ISAPS)統(tǒng)計,微創(chuàng)美容治療中使用HA填充劑已成為流行趨勢,僅次于肉毒桿菌素[2]。

    就頭面部解剖結(jié)構(gòu)而言,該區(qū)域血液循環(huán)豐富,血管密集,視網(wǎng)膜中央動脈來自眼動脈,近端分支包括滑車上動脈、眶上動脈及鼻背動脈。玻尿酸這類黏稠填充物一旦進(jìn)入血管后易形成血栓,阻塞眼動脈的遠(yuǎn)端分支,包括視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的分支動脈。由于鼻部周圍上行的頸外動脈與下行的頸內(nèi)動脈相吻合,從而形成密集的血管網(wǎng),如果注射用針或套管針的尖端穿過眼動脈的分支,且壓力高于血管,填充物則可向下行的頸內(nèi)動脈分支血管逆行。當(dāng)壓力釋放后,填充物又隨著血管壓力梯度從顱內(nèi)向顱外流動。在此過程中,填充物可能阻塞面部動脈、視網(wǎng)膜中央動脈或分支動脈。輕者局部皮膚出現(xiàn)紅腫、淤血,嚴(yán)重者視力下降甚至失明[3]。一項旨在評估美容性面部填充物相關(guān)的眼動脈閉塞患者腦血管造影回顧性研究發(fā)現(xiàn),注射HA的患者均顯示眼動脈遠(yuǎn)端分支閉塞,上頜內(nèi)動脈和面部動脈遠(yuǎn)端徑血流減少。另外由于HA的親水性和體積膨脹特性可能會加劇阻塞注射部位的血流,導(dǎo)致注射HA患者出現(xiàn)局部皮膚壞死[4]。動物實驗證明,填充物可通過面動脈回流至眼動脈[5]。本例患者是左側(cè)眉弓、顴弓處注射HA后左眼視力急劇下降,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查,初步診斷為“左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”。眼底示視網(wǎng)膜顳上支動脈節(jié)段性阻塞,但患者視野缺損范圍較廣,推測可能是注射HA后有多個栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜血管系統(tǒng),形成顳上及其他區(qū)域較小的動脈阻塞,因此出現(xiàn)廣泛的視野缺損。確診需行熒光素眼底血管造影,以明確具體阻塞部位以及眼底血供情況。

    為預(yù)防面部注射HA栓塞眼部血管的并發(fā)癥,可從就診者和醫(yī)者2個方面來考慮。從就診者角度來看,選擇正規(guī)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu),主動了解注射HA可能帶來的風(fēng)險,一旦出現(xiàn),及時就醫(yī)。從醫(yī)者角度看,醫(yī)者須掌握注射區(qū)域的相關(guān)解剖知識。研究認(rèn)為小口徑針頭可有效避免藥物進(jìn)入血管,也有學(xué)者認(rèn)為選用較大的口徑套管可降低穿插血管壁的風(fēng)險。因此,在選針上仍有爭議。但是少量、低壓注射,尤其是注射前先進(jìn)行回抽是目前公認(rèn)的避免藥物注入血管、降低注射風(fēng)險的有效措施[6]。一旦并發(fā)癥發(fā)生,首先應(yīng)立即停止注射填充物,其次及時注射透明質(zhì)酸酶,或進(jìn)行激素沖擊[7-8]。另外,高壓氧艙的治療也可有效改善患者視網(wǎng)膜、大腦和肌肉組織的缺氧狀態(tài)[9]。本例患者突發(fā)視力下降后及時就醫(yī),確診為“視網(wǎng)膜分支動脈阻塞”后,立即采取改善微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧艙等治療,并取得成功。連續(xù)治療3周后該患者的視力、視野均得到了顯著改善。

    可見,對視網(wǎng)膜動脈阻塞患者進(jìn)行及時有效的治療,病情可得到很好的控制。但同時也為愛美人士敲響了警鐘,在進(jìn)行面部填充物注射等美容相關(guān)操作時,應(yīng)尋求專業(yè)醫(yī)師,并在并發(fā)癥發(fā)生后及時就醫(yī)。

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