新形勢下武警隊屬醫(yī)院藥品采購要把握的幾個關(guān)鍵要素

葉良君，鄭 健，吳穎英，黃幫華,張 娟，冀建明，葉 林

2015年5月，習近平總書記對全國食品藥品安全工作做出重要指示，提出了“四個最嚴”(即最嚴謹?shù)臉藴省⒆顕栏竦谋O(jiān)管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責)要求，就醫(yī)療機構(gòu)而言，就是總書記對醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理工作提出了更高、更嚴的工作標準。同時，軍隊對醫(yī)療機構(gòu)的巡視、審計工作日漸常態(tài)化，要求醫(yī)療機構(gòu)工作人員必須進一步提高工作標準，改進工作思路，完善管理規(guī)定，理順工作程序，做到有法必依、有規(guī)必循、照章辦事、有據(jù)可查。結(jié)合近年來軍委審計署對軍隊醫(yī)療機構(gòu)的審計和軍隊合理用藥督導檢查的情況，尤其是結(jié)合2018年3月軍委審計署對我院巡視審計的實際，就軍隊醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購方面如何更加合法、合規(guī)、合理加以分析總結(jié)，著重探討新形勢下武警隊屬醫(yī)院藥品采購需要確定的以下幾個關(guān)鍵要素。

1 藥品采購部門

一直以來，藥品采購工作都是藥學部門的重點工作，不管是地方還是部隊醫(yī)院，保障藥品供應都是藥學部門的主要職責。現(xiàn)在地方醫(yī)院在不斷探索更有效的采購管理模式，認為采購組織應以改進采購工作為主要目標，健全藥品采購制度，成立藥品采購管理組織，由醫(yī)院相關(guān)方面進行統(tǒng)一管理，設立負責人，建立分委會，將組織管理制度與管理職責明確劃分[1]。也就是說，為加強用藥安全，合理節(jié)省醫(yī)院藥品采購支出，明確提出將醫(yī)院藥品全權(quán)由采購處負責集中采購。根據(jù)武警部隊相關(guān)規(guī)定，物資采購按照“事業(yè)部門提出需求、物資采購部門實施采購”的組織方式實施。藥品采購也是物資采購的一部分，也就是說藥品采購和藥品管理應當由不同的部門負責，應當實行“采管分離”制度。巡視審計執(zhí)行的標準是“采管分離”制度，藥品采購工作應由醫(yī)院物資采購中心負責，藥學部門只負責藥品的日常管理工作。武警湖南總隊醫(yī)院從2018年7月起正式執(zhí)行藥品“采管分離”制度，由藥劑科負責藥品計劃的擬定和藥品日常管理，藥品計劃報物資采購中心采購。這樣形成了分工負責、協(xié)調(diào)運行的工作機制，既相互合作、又相互監(jiān)督，使采購活動更加規(guī)范。

2 藥品采購方式

2.1 一般藥品的采購方式 藥品采購不同于一般的物資采購，不是有了來往票據(jù)和賬冊就足夠了。2010年以后地方各省市都陸續(xù)發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購實施方案》，建立了藥品集中采購平臺，要求地方各公立醫(yī)療機構(gòu)從平臺上集中采購藥品，實行陽光采購。藥品陽光采購工作是指通過陽光采購平臺完成制定采購計劃、配送藥品、驗收入庫等工作，不僅規(guī)范了藥品供貨渠道，而且提高了藥品采購的透明度[2]。2018年8月，武警部隊貫徹落實軍委下發(fā)的相關(guān)文件精神中，明確要求武警部隊各醫(yī)院參加屬地藥材陽光采購平臺采購藥品。同時，軍委相關(guān)規(guī)定明確，除全軍集中招標的藥材品種，其他品種全部執(zhí)行屬地化采購結(jié)果。這就要求武警隊屬醫(yī)院的藥品采購都必須實行屬地“陽光平臺”集中采購。而藥品采購是否已實行“陽光平臺”集中采購是巡視審計的重點。已于2015年1月就與地方接軌，在湖南省藥品集中采購平臺上集中采購藥品。

2.2 特殊情況下的采購方式 當個別藥品庫存嚴重不足而臨床又緊急需要時，醫(yī)院啟動緊急采購計劃[3]。在加入“陽光平臺”集中采購的初期，為保障醫(yī)院藥品供應，不可避免地會有平臺外采購的情況。事實上，即使是實行“陽光平臺”集中采購很長時間的醫(yī)院，也總有因各種各樣的原因需要平臺外采購，無法做到百分之百的平臺內(nèi)網(wǎng)上采購。如：(1)部隊應急保障需要而無法在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購的藥品；(2)為搶救傷病員需要的某些急救藥品，而這些藥品不能在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購的；(3)保障部隊必需且是自主議價藥品、低價藥品、備案采購藥品的。這三類藥品在進行議價、網(wǎng)上確定價格之前是無法在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購的，同時備案采購藥品確定了嚴格的比例，如果超出了比例，也無法在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購。因此，在實際操作時，只能盡量避免平臺外采購，如因保障需要無法在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購時，也只能采用緊急采購方式，但須有完備的請示審批程序，請示和批示文件須留存?zhèn)洳椤?/p>

3 藥品采購供應商

3.1 公開招標 藥品招標采購工作是醫(yī)院藥品供應保障的重要組成部分, 在保證臨床用藥質(zhì)量、降低藥品虛高價格、規(guī)范藥品流通秩序、推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)化及遏制醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風等方面有重要作用[4]。根據(jù)武警部隊相關(guān)操作規(guī)程，符合下列條件的物資采購項目應當采用公開招標的方式采購：(1)采購物資達到一定規(guī)模、無保密要求；(2)供應商有一定數(shù)量、存在市場競爭；(3)物資通用性強、有明確技術(shù)標準和規(guī)格要求；(4)按照法定程序組織公開招標有時間保證；(5)能夠以價格為基礎(chǔ)做出中標決定。所以，藥品供應商需要通過公開招標來確定，同時，最好是以全權(quán)委托地方招標機構(gòu)對藥品供應商進行公開招標的方式開展工作，這樣能更好地保證公平、公正、公開的原則。是否公開招標確定供應商是巡視審計的重要內(nèi)容之一。我院目前已嚴格按照有關(guān)規(guī)定委托地方招標公司招標采購藥品供應商。

3.2 供應商資質(zhì)的要求 供應商的資質(zhì)要求主要有三點：(1)是否具有完備的證照資質(zhì)；(2)能否滿足醫(yī)院藥品配送需求，特別是應急保障需求；(3)能否滿足網(wǎng)上采購要求。對于前兩點，多數(shù)供應商都能滿足要求。關(guān)鍵是第三點，由于普通藥品大多是自主議價藥品、低價藥品、備案采購的藥品，而這三類藥品必須由醫(yī)院同藥品生產(chǎn)廠家或受藥品生產(chǎn)廠家授權(quán)委托的供應商對藥品進行議價，并在平臺上確認價格成功后方可實施平臺內(nèi)網(wǎng)上采購。在議價確定價格之前是無法在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購的，也就是說，如果臨床或保障部隊需要，只能在平臺外進行網(wǎng)下采購，但這樣是不符合在平臺內(nèi)網(wǎng)上采購藥品的有關(guān)規(guī)定的，也是達不到巡視審計的要求的。因此，藥品供應商是否有能力獲取廠家授權(quán)而滿足所有藥品網(wǎng)上采購的要求也是衡量藥品供應商資質(zhì)的重要標準。

3.3 購銷合同的簽訂 在合同中如果藥品采購合同不完善，易導致藥品采購損失[5]。軍委巡視審計以前，很多部隊醫(yī)院對是否與藥品供應商簽訂購銷合同不太重視，誤認為只要不新增加供應商，簽不簽訂合同無關(guān)緊要。不簽訂合同，只提供計劃采購的品種和數(shù)量等，而未履行合法的合同手續(xù)，雙方的履約責任不明確，尤其是無明確的藥品質(zhì)量保證條款及質(zhì)量安全事故責任追究條款，容易導致違約或造成藥品質(zhì)量問題，賠償責任亦難以劃清界限。根據(jù)武警部隊相關(guān)規(guī)定：“供應商應當與物資采購機構(gòu)訂立采購合同，對采購合同約定的事項承擔連帶責任”。所以是否簽訂了有效的購銷合同，也是巡視審計的重要內(nèi)容之一。2013年以來，均按年度與藥品供應商簽訂了購銷合同。

4 藥品采購的內(nèi)容

藥品采購的內(nèi)容并不是隨意的，標有“衛(wèi)食健字”“國食健字”的保健食品不在醫(yī)院藥品采購范圍內(nèi)，也是不能進入《藥品供應目錄》的，只有批準文號為“國藥準字”的才是藥品采購的對象，是否采購了保健食品是巡視審計檢查的重中之重。中藥也是藥品采購的內(nèi)容之一，判斷使用中藥合理性的基本依據(jù)是《軍隊合理醫(yī)療藥品目錄》中藥飲片部分。從巡視審計的實際情況看，只要不是涉及到名貴中藥材以及單味中藥材的采購，以中藥處方或醫(yī)囑用藥的治療用藥的中藥飲片的采購，還是被認可的，但最好能在巡視審計時出示有關(guān)原始的處方和醫(yī)囑。在藥品采購工作中，嚴格禁止保健食品和不符合規(guī)定的中藥進入采購范圍的。

5 藥品采購流程

5.1 完善的藥品采購流程制度 是否有完善的藥品采購流程制度是衡量醫(yī)院藥品采購是否正規(guī)的根本標準。各醫(yī)院的藥品采購流程大同小異，在實行“采管分離制度”后，主要流程是由需求部門(藥學部門)根據(jù)保障需要分別提出年度采購需求和月采購需求，擬定年度采購計劃和月采購計劃；物資采購中心依據(jù)計劃提出采購申請(請示)，經(jīng)醫(yī)院常委會通過后實施采購。是否有詳細的需求計劃和完善的采購流程也是巡視審計的內(nèi)容之一。嚴格按照制定的年度和月需求采購計劃，按規(guī)定流程開展工作。

5.2 詳實的藥品采購相關(guān)文件資料 是否有據(jù)可查是巡視審計的重要標準之一。正所謂“雁過留痕”，就像前面講的藥品供應商問題、平臺外采購問題等，都是在相關(guān)的規(guī)定和決策、決議基礎(chǔ)上執(zhí)行的。所以藥品采購須有詳實的相關(guān)文件資料來證明我們所做的工作合法、合規(guī)、合理，比如常委會、辦公會、藥委會會議紀要，請示批示文件等。

總之，藥品采購是武警隊屬醫(yī)院日常工作的重要組成部分，將審計監(jiān)督貫穿于采購活動的全過程，是確保采購規(guī)范和控制質(zhì)量安全風險的重要防線[6]。隨著軍隊的巡視審計工作日漸常態(tài)化，對藥品采購工作的進一步制度化、規(guī)范化建設提出了更高的要求。武警隊屬醫(yī)院應重視巡視審計工作中發(fā)現(xiàn)的重點問題，做到有法必依、有規(guī)必循、照章辦事、有據(jù)可查，事事合法、合規(guī)、合理；以制度為準繩、以規(guī)范促管理，進一步細化工作標準和工作任務，抓好在新形勢下的藥品采購工作。