新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治體系化建設(shè)的探索與實踐

李大江，李 念，杜 鑫，劉 凱，曾 勇，宗志勇，陳 敏，吳曉東

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，并逐步蔓延至我國其他地區(qū)和境外多個地區(qū)，該病毒為一種β屬的新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達到85%以上，主要通過飛沫和接觸傳播，具有人群普遍易感的特點[2]。新冠肺炎被《中華人民共和國傳染病防治法》納入為乙類傳染病，并按照甲類傳染病實施預(yù)防控制管理[3]。我院作為國家區(qū)域中心醫(yī)院，迅速建立工作機制，通過完善組織架構(gòu)、制定工作方案、優(yōu)化工作流程、強化人員培訓(xùn)、實施MDT、強化支撐保障等工作實施醫(yī)療救治體系化建設(shè)，為疫情防控有序開展提供了有效支撐。

1 加強組織領(lǐng)導(dǎo)、完善方案預(yù)案

在新冠肺炎防控工作中，我院成立了由黨政一把手牽頭的院級防控領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立專門辦公室；明確信息收集發(fā)布、人員調(diào)配、感染控制、流程規(guī)劃、物資保障、宣傳報導(dǎo)等責任分工。建立了領(lǐng)導(dǎo)小組每日例會制度，專家組定期不定期會商制度，保障了全院一盤棋，指揮明確、分工明確、責任明確，從組織架構(gòu)上保障了防控工作的順利開展。建立由呼吸、傳染、急診、重癥、檢驗、放射等多學(xué)科專家組成的專家組。第一時間組織專家制定發(fā)布《四川大學(xué)華西醫(yī)院防治新型冠狀病毒感染肺炎應(yīng)急預(yù)案》，并根據(jù)疫情變化和防控形勢需要編寫了《疑似、確診和危重患者轉(zhuǎn)運方案和流程》《隔離病房管理規(guī)程》《nCoV肺炎診療規(guī)范和流程》《nCoV肺炎醫(yī)療救治專家組組長例會工作方案》《門診分診流程》《急診分診流程》《院內(nèi)處置流程》等防控診療指南；根據(jù)醫(yī)院防控形勢下其他醫(yī)療工作開展需要編寫了《普通病房管理》《門診管理》內(nèi)部執(zhí)行方案和社會建議方案對內(nèi)對外發(fā)布，內(nèi)部建立執(zhí)行規(guī)范，外部做好患方宣教；制定《疑似確診患者急診手術(shù)應(yīng)急處置預(yù)案》《隔離病房設(shè)置預(yù)案》，未雨綢繆，保證形勢變化時有科學(xué)參考指導(dǎo)實踐。

2 密切聯(lián)系實際，持續(xù)優(yōu)化流程

大型綜合醫(yī)院具有病員密集、患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、交叉感染風(fēng)險高、感染控制難度大等特點，在大型綜合醫(yī)院組織突發(fā)呼吸道傳染病防控救治工作需要密切聯(lián)系實際持續(xù)優(yōu)化流程。

2.1 實施三級預(yù)檢分診 呼吸道傳染病防控關(guān)鍵是盡可能早期識別疑似患者，避免其進入普通病房空間發(fā)生交叉感染。因此，有效的預(yù)檢分診在實際接診治療中就顯得尤為關(guān)鍵[4]，我院第一時間加強了門急診預(yù)檢分診、發(fā)熱門診力量，實施院內(nèi)三級預(yù)檢分診:(1)在門診、急診和醫(yī)院病區(qū)入口實施單進單出，嚴格通道管理，開展發(fā)熱監(jiān)測，對發(fā)熱患者一律引導(dǎo)至發(fā)熱門診預(yù)檢分診點；(2)在發(fā)熱門診預(yù)檢分診點，再次監(jiān)測體溫，初步詢問流行病學(xué)史，有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者做好個人防護有專人引導(dǎo)就診；(3)發(fā)熱門診醫(yī)師做好個人防護，對發(fā)熱患者進一步詢問流行病學(xué)史，實施問診查體并按診療指南開展相關(guān)檢驗檢查，有流行病學(xué)史的發(fā)熱患者在排除診斷前收入隔離病房實施醫(yī)學(xué)觀察。

2.2 實施發(fā)熱門診雙醫(yī)師雙護士制，提升接診能力 隨著疫情變化，發(fā)熱就診患者增多，發(fā)熱門診接診能力成為瓶頸。醫(yī)院在相對獨立的區(qū)域按發(fā)熱門診設(shè)置規(guī)范開設(shè)第二發(fā)熱門診，加強發(fā)熱門診力量，實施每個診室雙醫(yī)師雙護士負責制，由經(jīng)過培訓(xùn)、具備經(jīng)驗的醫(yī)師和護理人員組成，確保流行病學(xué)史采集的完整性、問診查體的全面性、檢驗檢查的適宜性。

2.3 實施雙會診制，降低漏診率 對于疑似患者，醫(yī)院成立由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病中心副高職稱以上專家組成的新冠肺炎院內(nèi)會診班，對每一例疑似新冠肺炎患者均由兩個科室兩名會診班醫(yī)師同時會診確定，盡力實現(xiàn)“零漏診”。

2.4 加強通道管理，避免交叉感染 為減少交叉感染，醫(yī)院在不違反消防管理原則的前提下，盡量關(guān)閉門急診、病區(qū)通道，嚴格實施單通道管理，在每個通道處增設(shè)體溫監(jiān)測志愿者、維持秩序的保安人員，做好個人防護，配備紅外體溫檢測儀和快速手消，對進入門急診和病區(qū)的人員均進行體溫監(jiān)測，及時將發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。同時加強患者及家屬宣教，減少陪伴和探視，要求佩戴口罩。在各病區(qū)嚴格實施門禁管理，患者和家屬憑腕帶和陪伴證進出。加強病區(qū)通風(fēng)，減少和避免院內(nèi)交叉感染。

3 加強人員培訓(xùn)，提升防控意識

突發(fā)呼吸道傳染病防控的重點是全員參與、科學(xué)防控，提升醫(yī)務(wù)人員防控的意識和知識尤為重要，培訓(xùn)是關(guān)鍵，醫(yī)院依托醫(yī)護技專家團隊實施分類分層培訓(xùn)：院感專家通過電視晨會對全院員工進行普適性培訓(xùn)；院感專家和急診專家對發(fā)熱門診醫(yī)護人員進行診療指南和個人防護培訓(xùn)；院內(nèi)專家組針對疾病特點、診治要點對隔離病房、重點科室醫(yī)護人員開展專題培訓(xùn)以提升救治能力；院感專家對實習(xí)學(xué)生、規(guī)培學(xué)員、研究生、進修生進行個人防護專門培訓(xùn)以掌握防護技巧，對醫(yī)院保安、門急診志愿者隊伍進行防護培訓(xùn)以減少職業(yè)暴露；組織院感、呼吸、傳染、心理專家通過新聞媒體、華醫(yī)通、華西醫(yī)院微信公眾號對人民群眾開展通識性培訓(xùn)，以提升公眾防控意識和正確認識，緩解心理恐慌。通過廣泛培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員、患者家屬防控的依從性和正確性持續(xù)提升。

4 構(gòu)建多學(xué)科團隊，保障救治質(zhì)量

突發(fā)呼吸道傳染病重點在防，關(guān)鍵在治。如何保證患者的早期識別、早期診斷、早期干預(yù)是體現(xiàn)大型綜合醫(yī)院能力和水平的重要指標。我院有32個國家臨床重點?？?，醫(yī)療服務(wù)綜合能力長期位于國內(nèi)領(lǐng)先水平，依托強有力的?？茍F隊，組建了由呼吸、傳染、重癥、檢驗、放射、護理、藥學(xué)等一流專家組成的專家隊伍，不僅對院內(nèi)疑似患者進行早期診斷，對確診患者完善綜合治療方案，同時通過在位在線的方式對省內(nèi)外其他醫(yī)療機構(gòu)疑似和確診病例實施會診。對于重癥患者派出專家隊伍到現(xiàn)場進行重癥評估，實施生命支持。鑒于新冠肺炎重癥患者多發(fā)生于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，我們進一步增加了心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專家團隊，隨時待命，保證第一時間對基礎(chǔ)疾病進行評估干預(yù)。同時醫(yī)院準備專門的手術(shù)間，建立疑似確診患者急診手術(shù)預(yù)案，保證外科手術(shù)的及時有效，為提升救治質(zhì)量提供有效支撐。

5 做好支撐準備，保障救治需要

突發(fā)呼吸道傳染病防控是系統(tǒng)工程，有效防控新冠肺炎也不是一兩天就可以實現(xiàn)的，要做好持久戰(zhàn)的準備，需要醫(yī)院從人員、空間、物資、藥品幾個方面做了大量支撐準備工作。

5.1 人員準備 需要從以下方面實施：(1)院內(nèi)救治隊伍。需要構(gòu)建發(fā)熱門診和隔離病房的隊伍，根據(jù)疫情和救治需要建立一、二、三梯隊，有一線團隊、會診團隊、專家團隊，初期由相關(guān)專業(yè)如呼吸、感染、急診等醫(yī)護人員承擔，隨著接診患者增多，需要從內(nèi)科性科室調(diào)整人員培訓(xùn)后加強，若持續(xù)增加，就需要安排外科性科室醫(yī)務(wù)人員。(2)院外支撐團隊。一是組建團隊對疫情重點地區(qū)、重點醫(yī)院實施一線支撐，如新冠肺炎防控我院組織20名醫(yī)護人員赴武漢紅十字醫(yī)院接管一病區(qū)開展診療工作；二是專家團隊對其他醫(yī)院提供技術(shù)支撐，如新冠肺炎防控我院組織11名專家赴成都市公共衛(wèi)生臨床診療中心開展技術(shù)指導(dǎo)。這些隊伍組建對醫(yī)務(wù)管理都是挑戰(zhàn)，一線支撐隊伍的選拔需要了解對方實際專業(yè)需求，選拔有積極性的中青年骨干參與，但需要綜合經(jīng)驗豐富、溝通能力強的專家?guī)ш?；專家團隊的組建也需要切實了解疾病救治的需要，選拔臨床經(jīng)驗豐富，技術(shù)能力強的醫(yī)療組長以上人員擔任。

5.2 空間準備 疫情發(fā)生時有時很難進行準確預(yù)判，空間準備難以做到精準，需要根據(jù)實際情況及時調(diào)整，空間準備需要重視三個方面：(1)發(fā)熱診室的設(shè)立，應(yīng)在醫(yī)院相對獨立區(qū)域，有嚴格的分區(qū)規(guī)范，條件不足時可以臨時搭建，但必須符合院感要求；(2)隔離病房的設(shè)置，也需要相對獨立，滿足傳染病房設(shè)置需要，醫(yī)護患者通道要分開；(3)重癥病房的設(shè)置，相對獨立，因需使用呼吸機等生命支持設(shè)備，原則上是負壓病房。我院在新冠肺炎防控時先后開設(shè)2個發(fā)熱門診，均與急診主要空間分離；隔離病房設(shè)置優(yōu)先騰空傳染病區(qū)，其次騰空結(jié)核病區(qū)，把與主院區(qū)相對獨立的第五住院大樓作為第三病區(qū)。重癥病房選擇RICU，3間負壓病房隨時做好收治重癥患者的準備。在進行空間準備時，因涉及原住院患者的分流和轉(zhuǎn)科，需要醫(yī)務(wù)部、護理部密切配合，設(shè)備物資部門的有效支撐(加床)，中央運輸部門的精心準備和轉(zhuǎn)運，信息系統(tǒng)的及時轉(zhuǎn)換。我院在調(diào)整傳染病房室原有38個住院患者，在15 h內(nèi)實施轉(zhuǎn)科騰空，經(jīng)驗就是科室評估明確去向，醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)科主任確定收治，護理部設(shè)備物資部確定加床，中央運輸負責轉(zhuǎn)運，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一協(xié)調(diào)，高效完成。

5.3 物資準備 物資準備涉及防護物資、消毒用品、治療藥物、檢測試劑、標識標牌、檢測設(shè)備等，尤其是區(qū)域性呼吸道傳染病會造成防護物資緊缺，對防控工作造成不利影響，需要醫(yī)院簡化招標采購流程，實施歸口管理，分工負責，多渠道聯(lián)動。我院在新冠肺炎防控時除藥品外，其他物資由設(shè)備物資部統(tǒng)一進行調(diào)配，采購與接受捐贈兩條腿走路，全力以赴準備防護衣、護目鏡、面屏、N95口罩等防護設(shè)備，既要保證院內(nèi)防控救治的需要，又要保證外派醫(yī)療隊、專家組工作的需要，院感部門、醫(yī)務(wù)部門確定重點科室、重點人員，規(guī)范使用、節(jié)約使用，為保障防控工作有序開展提供有效支撐。同時臨床藥學(xué)部緊急準備霧化吸入用ɑ-干擾素、洛匹那韋/利托那韋以備確診患者使用。設(shè)備物資部第一時間為實驗醫(yī)學(xué)科采購核酸試劑盒保證我院率先開展發(fā)熱患者咽拭子等新型冠狀病毒核酸檢測，為及時診斷提供有效支撐。

6 發(fā)揮信息化作用，提升防控效率

發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作用，對慢病復(fù)診患者實施網(wǎng)絡(luò)接診，門診特需患者實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)開藥，減少患者到院就診，避免交叉感染。利用5G技術(shù)實現(xiàn)專家遠程會診，提升會診質(zhì)量效率。優(yōu)化發(fā)熱門診、隔離病房的醫(yī)療文書模板，嵌入HIS系統(tǒng)，加強流行病學(xué)史的采集，以勾選作為主要形式，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。

通過以上工作，我院在應(yīng)對新冠肺炎從組織、預(yù)檢、篩查、診斷、治療都進行了科學(xué)安排，既保證了突發(fā)呼吸道傳染病防治的需要，又保障了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開展，實現(xiàn)了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，積累了一定經(jīng)驗，為大型公立醫(yī)療機構(gòu)開展突發(fā)呼吸道傳染病防控救治組織提供了科學(xué)參考和有效支撐。