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    毛以林運用經(jīng)絡辨證治療心悸經(jīng)驗總結*

    2020-12-29 16:58:41葛慧穎毛以林
    陜西中醫(yī) 2020年6期
    關鍵詞:宗氣經(jīng)脈桂枝

    葛慧穎,毛以林

    湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(長沙 410005)

    心悸指心中悸動不安甚則不能自主的一種病證,常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等癥[1]。心悸的治療無外乎治本及治標,治本不離補益氣血陰陽,治標則不離豁痰、化飲、清火、行瘀。但在臨床中,若拘泥于此,則很難真正地把握好疾病病機,取得良好的臨床療效。毛以林教授系湖南中醫(yī)藥大學博士生、研究生導師,湖南省名老中醫(yī),全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。毛教授認為診治心悸,除掌握心悸基本內(nèi)容外,還當根據(jù)五臟相關、各臟腑之間病理生理聯(lián)系,不僅著眼于心,還應根據(jù)臟腑經(jīng)絡辨證進行綜合分析,從更深層次把握病機。

    1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是經(jīng)絡辨證的理論基礎

    經(jīng)脈是氣血循行的通路,也是各臟腑病理生理相互聯(lián)系和影響的物質(zhì)基礎。諸臟氣血不暢、陰陽失調(diào)可以通過經(jīng)脈影響心臟,心臟有疾也可以通過經(jīng)脈傳導表現(xiàn)在其他臟腑[2]。《靈樞·經(jīng)脈篇》中詳細論述了十二經(jīng)脈的循行部位、臟腑絡屬關系以及……是動則病……所生病者,記載了十二經(jīng)脈、督脈與心的生理或病理聯(lián)系,是臟腑經(jīng)絡辨證的理論基礎,現(xiàn)將探討毛以林教授利用經(jīng)絡辨證治療心悸。

    2 常見臟腑經(jīng)脈辨證治療心悸

    2.1 手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與心悸 《靈樞·經(jīng)脈篇》提到:“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系……其直者,復從心系卻上肺……”;“手少陰之別,名曰通里……其實則支膈,虛則不能言[3]?!笔稚訇幮慕?jīng)與手厥陰心包經(jīng)是與心系疾病直接相關的兩條經(jīng)脈,此二經(jīng)病變導致心悸的病理變化多為虛證,其辨證要點為心悸、善驚易恐、坐臥不安、少寐多夢、乏力、舌苔淡白或薄白、脈動數(shù)或虛弦。毛教授臨床中常以安神定志丸合桂枝加龍骨牡蠣湯治療此類心悸,用藥如下:人參、石菖蒲、桂枝、白芍、丹參各10 g,大棗10枚,炙遠志6 g,茯神、茯苓各15 g,朱砂1 g(沖服),龍骨(先煎)、牡蠣各(先煎)30 g,生姜3片。毛教授認為心悸的發(fā)生多與情志因素有關,肝主疏泄,可調(diào)達情志,桂枝加龍骨牡蠣湯中桂枝有溫肝陽,條達肝氣之效,白芍養(yǎng)肝陰,二者合用正合肝體陰用陽的特點,加之龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神[4],故桂枝加龍骨牡蠣湯為毛教授治療此類心悸的常用方,此系毛教授臨床中對桂枝加龍骨牡蠣湯的擴展應用,臨床應用效果頗佳。若合并血虛者加用歸脾湯;陰虛者合用天王補心丹;血瘀者加用川芎、丹參、田三七等活血化瘀之品;合并痰濁者,加入瓜蔞皮、半夏、竹茹等品。

    2.2 手少陰肺經(jīng)與心悸 《靈樞·經(jīng)脈篇》提到:“是主肺所生病者,咳,上氣,喘,渴,煩心,胸滿……”《素問·痹論》云:“肺痹者,煩滿喘而嘔?!盵3]說明若手太陰肺經(jīng)病變不僅可導致咳嗽、喘息氣促、氣短等肺系病表現(xiàn),同時可導致胸悶、煩躁等心系病表現(xiàn),毛教授認為此經(jīng)病變導致心悸的辨證要點為:心悸、胸悶、氣短,動則加重,上下氣不相續(xù)接,咳吐白色清稀泡沫痰,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》一書中提到:“胸中大氣, 一名宗氣,《內(nèi)經(jīng)》謂其積于胸中,以貫心脈而行呼吸。蓋心肺均在膈上,原在大氣包舉之內(nèi),是以心血之循環(huán),肺氣之呼吸,皆大氣主之?!盵5]故毛教授認為此經(jīng)病變導致心悸的基本病機為宗氣不足,其以張錫純之升陷湯為基礎方治療此類心悸,用藥如下:人參、桔梗、甘松、炙甘草各10 g,黃芪、山茱萸、葛根各30 g,升麻、柴胡、三七各5 g。毛教授認為此類心悸患者應以升提大氣為要,知母苦寒,故去知母不用,必加入人參、山茱萸以補宗氣;毛教授每在方中加入葛根、甘松二藥,現(xiàn)代藥理學研究表明葛根[6]、甘松[7]有良好的抗心律失常作用,同時葛根升中焦清陽,甘松健脾胃,脾之運化水谷精微參與宗氣構成,故二者合用可促宗氣生成。若大氣下陷者,加入紅景天大補宗氣;若多汗者,合用桂枝加龍骨牡蠣湯斂汗;合并咳嗽證屬寒飲伏肺者,合用苓桂術甘湯或苓甘五味姜辛湯溫肺化飲;血瘀者,加入田三七、丹參、當歸活血養(yǎng)血。

    2.3 足太陰脾經(jīng)與心悸 脾為后天之本,氣血生化之源,可運化水谷精華參與宗氣的構成,宗氣可貫心脈而行呼吸。若脾氣虧虛,氣血生化乏源,宗氣不足無以貫心脈,清陽下陷不能上營心絡則可出現(xiàn)心悸、胸痹等心系疾病。臨床中若癥見心悸不安,疲乏少氣,形體羸弱,舌干萎或光紅無苔,脈結代者,毛教授多施以炙甘草湯原方,其中炙甘草必用30 g以上,生地黃60~120 g,煎煮時必加入米酒同煎,方可起效[8]。若見心悸,疲乏氣短,食少便溏,舌質(zhì)淡紅,或邊有齒痕,苔薄白或白膩,脈沉細結代者,毛教授則用補中益氣湯以資氣血生化之源,此類心悸患者多有便溏,補中益氣湯中當歸有潤腸通便之效,故多去之不用;血瘀者,加入丹參、田三七等活血和血之品;腹瀉者加入葛根、赤石脂、石榴皮;食欲不振者,合用蓮子配伍芡實開胃;合并肝郁不舒者加入柴胡、香附、白芍等疏肝、柔肝之品;若合并脾陽不運者,可合用理中湯。

    2.4 手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)與心悸 《靈樞·邪氣臟腑病形》提到:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數(shù)唾……”[3]?!鹅`樞·四時氣》提到:“……善嘔,嘔有苦,長太息,心中澹澹,恐人將捕之,邪在膽……”[3]。說明足少陽膽經(jīng)與心悸的發(fā)生密切相關。毛以林教授認為此二經(jīng)病變導致的心悸多為實證,臨床中多見心悸,口干口苦,情志抑郁,易嘆息或性格急躁,失眠,其舌脈象多為舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,或見舌下脈絡迂曲,脈沉弦或弦細。毛教授提出從膽治心,小柴胡湯為基礎方,痰火擾心者,合用溫膽湯清膽熱;兼痰阻者,配以瓜蔞、薤白、半夏、郁金以化痰;血瘀者佐入活血之品,如丹參、三七、川芎等;失眠者合入酸棗仁,夏枯草伍半夏可交通陰陽[9],為毛氏治療失眠之常用藥對,另可加入石決明、龍骨、蛇含石清火重鎮(zhèn)以安神[10]。

    2.5 足少陰腎經(jīng)與心悸 胸痹、心悸為老年人常見疾患,其基本病機為腎精虧虛。足少陰腎經(jīng)與心系疾病關系密切,《靈樞·經(jīng)脈》篇中提到:“腎足少陰之脈,是動則病……心如懸,若饑狀,氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之……”[3],可知若足少陰腎經(jīng)脈氣厥逆,即可出現(xiàn)心中怦怦大動,心似懸而不安的癥狀。毛教授認為腎為陰中之至陰,易被寒邪侵襲,下焦“陰寒之邪”順經(jīng)而傳,客于心脈,心氣被寒邪所遏,心失所養(yǎng),則發(fā)心悸。臨床中老年心悸患者除表現(xiàn)為心中悸動不安外,還常伴有畏冷、神疲乏力等癥狀,毛教授主張從腎治心,其關鍵在于溫通腎、督二氣,右歸飲于陰中求陽,溫中有補,為治療老年人心系病的基礎方。畏冷者,加入干姜、細辛、鹿角霜等溫陽之品,還可佐入桂枝溫通經(jīng)脈;血瘀者加山楂、丹參、田三七、水蛭等活血化瘀之品;大便干者,合入肉蓯蓉、火麻仁、當歸、鎖陽等品潤腸通便;兼見四肢末冷者,合入當歸四逆湯溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。

    2.6 足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)與心悸 《靈樞》中提到:“手陽明之別,名曰偏厲……實則齲聾,虛則齒寒痹隔[3]”。說明手陽明大腸經(jīng)病變可出現(xiàn)胸膈脹滿、閉塞不暢的癥狀。胃和大腸同屬六腑,主受盛和傳化水谷,六腑以降為順,以通為用,實而不能滿;足陽明之別,上貫膈,注心中。若腸腑不通,濁氣上攻,順足陽明胃經(jīng)而傳阻滯心脈,則可見心中悸動不安、胸悶。臨床中很多心悸患者伴有大便干結之癥,“小大不利治其標”,故治療此類心悸當以通腑瀉濁為先。毛教授以濟川煎為基礎方,輕用升麻5~6 g,取之升提之效,當歸、牛膝、肉蓯蓉15~20 g,枳實易枳殼下氣寬胸,方中澤瀉性寒,有泄熱之效,毛教授認為此類心悸患者或多或少合并有陽虛,澤瀉性寒,易傷陽氣,故去之不用。老年人多見陰陽兩虛,常合用增液湯,并加桂枝溫通心陽;熱秘者合用麻子仁丸;冷秘者合用大黃附子湯;氣滯者加用木香、檳榔、沉香等品行氣;氣虛者加入人參、黃芪補氣健脾,資氣血生化之源;血虛者加入當歸、生地黃滋陰養(yǎng)血;若大便質(zhì)干如羊屎,加入火麻仁20~30 g,鎖陽15~20 g。

    3 注重預防調(diào)攝

    毛以林教授認為,臨床中用藥為重中之重,但生活方式的調(diào)節(jié)也必不可少。毛以林教授時常叮囑心悸患者應注意休息,規(guī)律作息,適當活動,避免劇烈運動、過度勞累,防止增加心臟負擔;飲食上應均衡飲食,注意減少鹽、動物脂肪的攝入,增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,應盡量避免食用海鮮、紅肉、腌制品等食品,多吃富含纖維素類食物;養(yǎng)成定時排便的習慣,保持大便通暢;居住環(huán)境應盡量安靜,避免噪音;情緒上避免過度激動,盡量保持心情平靜愉快。

    4 典型病案

    王某,女,70歲。2018年2月21日首診,刻診見:心悸,頭暈,四肢不溫,長期大便干結,便質(zhì)干如羊屎,7~10 d一解。舌質(zhì)淡紅,若黃膩,脈沉細。有糖尿病、高脂血癥病史。中醫(yī)診斷為心悸,治以溫陽散寒,通腑瀉濁,方選濟川煎加減。用藥如下:當歸、懷牛膝、肉蓯蓉、決明子、生山楂各20 g,升麻5 g,枳實、天麻各10 g,鬼箭羽12 g,桂枝6 g,7劑,1 d1劑,早晚2次分服。2018年2月28日二診:患者訴服藥后心悸除,大便質(zhì)干,每日一解,口中乏味。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈沉細。予前方加蒼術15 g,14劑,1d1劑,早晚2次分服。

    按:長期便秘,必然導致腑濁在體內(nèi)作祟,干擾人體正常的臟腑功能?!傲酝橛谩薄ⅰ靶〈蟛焕纹錁?小大利治其本”,強調(diào)保持六腑通暢在疾病治療中的重要地位?!按竽c、小腸皆屬于胃”,患者便秘日久,腑中濁氣沿陽明經(jīng)脈上沖,阻滯心脈,發(fā)為心悸;濁氣上擾,清陽不升,官竅失養(yǎng),故發(fā)頭暈,故當治以通腑瀉濁。結合患者四肢不溫、脈沉細,當為陽虛便秘。年高之人,習慣性便秘以濟川煎溫通潤下最符合病機,方名“濟川”,意在資助河川以行舟車,即補腎滋液而潤腸通便。方中肉蓯蓉甘咸溫潤,入足少陰腎經(jīng)與手陽明大腸經(jīng),溫腎益精,潤燥滑腸,為腎虛便秘之要藥。當歸養(yǎng)血潤腸,可助肉蓯蓉益精血,潤腸燥[11];牛膝補肝腎,強筋骨,性善下行,可助肉蓯蓉、當歸滋補肝腎之效。枳實易枳売加強行氣導滯之效[12];澤瀉性涼,有泄熱之效,此類患者多為陽虛體質(zhì),故去澤瀉不用以防傷陽;小劑量升麻有升提之效,此為欲降先升之意。方中加入決明子增強潤腸通便之效,佐入山楂、鬼箭羽活血通脈,山楂活血,尚可降脂[13],同時具有抗心律失常作用[14];鬼箭羽活血,尚可降糖[15]。伍桂枝溫通心陽,佐入天麻息風定眩,諸藥合用共奏溫陽散寒,通腑瀉濁之功。二診時患者心悸已除,大便雖干但可每日一解,說明藥中病機,效不更方,患者口中乏味,乏味乃脾虛濕阻,故在原方基礎上加入蒼術燥濕健脾,且現(xiàn)代藥理表明,蒼術有降糖之功[16],其與鬼箭羽配伍加強降糖之效。

    5 小 結

    心悸、胸痹雖為臨床常見病,若辨證時默守陳規(guī),其治療效果往往不甚理想。但若突破常式思維,不僅從主癥出發(fā),同時結合兼癥綜合考慮,運用經(jīng)絡辨證巧妙地指導經(jīng)方或時方進行加減治療,可獲得良效。毛以林教授在其著作《步入中醫(yī)之門·被淡忘的經(jīng)絡辨證》中提到:“臨床中常有所謂的疑難雜癥,看似病情復雜,病位廣泛,令人無從下手,但若從經(jīng)絡辨證入手,則看似復雜的病情都可迎刃而解”[2]。

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