毛以林運用經(jīng)絡辨證治療心悸經(jīng)驗總結*

葛慧穎，毛以林

湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(長沙 410005)

心悸指心中悸動不安甚則不能自主的一種病證，常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等癥[1]。心悸的治療無外乎治本及治標，治本不離補益氣血陰陽，治標則不離豁痰、化飲、清火、行瘀。但在臨床中，若拘泥于此，則很難真正地把握好疾病病機，取得良好的臨床療效。毛以林教授系湖南中醫(yī)藥大學博士生、研究生導師，湖南省名老中醫(yī)，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。毛教授認為診治心悸，除掌握心悸基本內(nèi)容外，還當根據(jù)五臟相關、各臟腑之間病理生理聯(lián)系，不僅著眼于心，還應根據(jù)臟腑經(jīng)絡辨證進行綜合分析，從更深層次把握病機。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是經(jīng)絡辨證的理論基礎

經(jīng)脈是氣血循行的通路，也是各臟腑病理生理相互聯(lián)系和影響的物質(zhì)基礎。諸臟氣血不暢、陰陽失調(diào)可以通過經(jīng)脈影響心臟，心臟有疾也可以通過經(jīng)脈傳導表現(xiàn)在其他臟腑[2]。《靈樞·經(jīng)脈篇》中詳細論述了十二經(jīng)脈的循行部位、臟腑絡屬關系以及……是動則病……所生病者，記載了十二經(jīng)脈、督脈與心的生理或病理聯(lián)系，是臟腑經(jīng)絡辨證的理論基礎，現(xiàn)將探討毛以林教授利用經(jīng)絡辨證治療心悸。

2 常見臟腑經(jīng)脈辨證治療心悸

2.1 手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與心悸 《靈樞·經(jīng)脈篇》提到：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者，復從心系卻上肺……”；“手少陰之別，名曰通里……其實則支膈，虛則不能言[3]?！笔稚訇幮慕?jīng)與手厥陰心包經(jīng)是與心系疾病直接相關的兩條經(jīng)脈，此二經(jīng)病變導致心悸的病理變化多為虛證，其辨證要點為心悸、善驚易恐、坐臥不安、少寐多夢、乏力、舌苔淡白或薄白、脈動數(shù)或虛弦。毛教授臨床中常以安神定志丸合桂枝加龍骨牡蠣湯治療此類心悸，用藥如下：人參、石菖蒲、桂枝、白芍、丹參各10 g，大棗10枚，炙遠志6 g，茯神、茯苓各15 g，朱砂1 g(沖服)，龍骨(先煎)、牡蠣各(先煎)30 g，生姜3片。毛教授認為心悸的發(fā)生多與情志因素有關，肝主疏泄，可調(diào)達情志，桂枝加龍骨牡蠣湯中桂枝有溫肝陽，條達肝氣之效，白芍養(yǎng)肝陰，二者合用正合肝體陰用陽的特點，加之龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神[4]，故桂枝加龍骨牡蠣湯為毛教授治療此類心悸的常用方，此系毛教授臨床中對桂枝加龍骨牡蠣湯的擴展應用，臨床應用效果頗佳。若合并血虛者加用歸脾湯；陰虛者合用天王補心丹；血瘀者加用川芎、丹參、田三七等活血化瘀之品；合并痰濁者，加入瓜蔞皮、半夏、竹茹等品。

2.2 手少陰肺經(jīng)與心悸 《靈樞·經(jīng)脈篇》提到：“是主肺所生病者，咳，上氣，喘，渴，煩心，胸滿……”《素問·痹論》云：“肺痹者，煩滿喘而嘔?！盵3]說明若手太陰肺經(jīng)病變不僅可導致咳嗽、喘息氣促、氣短等肺系病表現(xiàn)，同時可導致胸悶、煩躁等心系病表現(xiàn)，毛教授認為此經(jīng)病變導致心悸的辨證要點為：心悸、胸悶、氣短，動則加重，上下氣不相續(xù)接，咳吐白色清稀泡沫痰，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》一書中提到:“胸中大氣， 一名宗氣，《內(nèi)經(jīng)》謂其積于胸中，以貫心脈而行呼吸。蓋心肺均在膈上，原在大氣包舉之內(nèi)，是以心血之循環(huán)，肺氣之呼吸，皆大氣主之?！盵5]故毛教授認為此經(jīng)病變導致心悸的基本病機為宗氣不足，其以張錫純之升陷湯為基礎方治療此類心悸，用藥如下：人參、桔梗、甘松、炙甘草各10 g，黃芪、山茱萸、葛根各30 g，升麻、柴胡、三七各5 g。毛教授認為此類心悸患者應以升提大氣為要，知母苦寒，故去知母不用，必加入人參、山茱萸以補宗氣；毛教授每在方中加入葛根、甘松二藥，現(xiàn)代藥理學研究表明葛根[6]、甘松[7]有良好的抗心律失常作用，同時葛根升中焦清陽，甘松健脾胃，脾之運化水谷精微參與宗氣構成，故二者合用可促宗氣生成。若大氣下陷者，加入紅景天大補宗氣；若多汗者，合用桂枝加龍骨牡蠣湯斂汗；合并咳嗽證屬寒飲伏肺者，合用苓桂術甘湯或苓甘五味姜辛湯溫肺化飲；血瘀者，加入田三七、丹參、當歸活血養(yǎng)血。

2.3 足太陰脾經(jīng)與心悸 脾為后天之本，氣血生化之源，可運化水谷精華參與宗氣的構成，宗氣可貫心脈而行呼吸。若脾氣虧虛，氣血生化乏源，宗氣不足無以貫心脈，清陽下陷不能上營心絡則可出現(xiàn)心悸、胸痹等心系疾病。臨床中若癥見心悸不安，疲乏少氣，形體羸弱，舌干萎或光紅無苔，脈結代者，毛教授多施以炙甘草湯原方，其中炙甘草必用30 g以上，生地黃60～120 g，煎煮時必加入米酒同煎，方可起效[8]。若見心悸，疲乏氣短，食少便溏，舌質(zhì)淡紅，或邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細結代者，毛教授則用補中益氣湯以資氣血生化之源，此類心悸患者多有便溏，補中益氣湯中當歸有潤腸通便之效，故多去之不用；血瘀者，加入丹參、田三七等活血和血之品；腹瀉者加入葛根、赤石脂、石榴皮；食欲不振者，合用蓮子配伍芡實開胃；合并肝郁不舒者加入柴胡、香附、白芍等疏肝、柔肝之品；若合并脾陽不運者，可合用理中湯。

2.4 手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)與心悸 《靈樞·邪氣臟腑病形》提到：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾……”[3]?！鹅`樞·四時氣》提到：“……善嘔，嘔有苦，長太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽……”[3]。說明足少陽膽經(jīng)與心悸的發(fā)生密切相關。毛以林教授認為此二經(jīng)病變導致的心悸多為實證，臨床中多見心悸，口干口苦，情志抑郁，易嘆息或性格急躁，失眠，其舌脈象多為舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，或見舌下脈絡迂曲，脈沉弦或弦細。毛教授提出從膽治心，小柴胡湯為基礎方，痰火擾心者，合用溫膽湯清膽熱；兼痰阻者，配以瓜蔞、薤白、半夏、郁金以化痰；血瘀者佐入活血之品，如丹參、三七、川芎等；失眠者合入酸棗仁，夏枯草伍半夏可交通陰陽[9]，為毛氏治療失眠之常用藥對，另可加入石決明、龍骨、蛇含石清火重鎮(zhèn)以安神[10]。

2.5 足少陰腎經(jīng)與心悸 胸痹、心悸為老年人常見疾患，其基本病機為腎精虧虛。足少陰腎經(jīng)與心系疾病關系密切，《靈樞·經(jīng)脈》篇中提到：“腎足少陰之脈，是動則病……心如懸，若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之……”[3]，可知若足少陰腎經(jīng)脈氣厥逆，即可出現(xiàn)心中怦怦大動，心似懸而不安的癥狀。毛教授認為腎為陰中之至陰，易被寒邪侵襲，下焦“陰寒之邪”順經(jīng)而傳，客于心脈，心氣被寒邪所遏，心失所養(yǎng)，則發(fā)心悸。臨床中老年心悸患者除表現(xiàn)為心中悸動不安外，還常伴有畏冷、神疲乏力等癥狀，毛教授主張從腎治心，其關鍵在于溫通腎、督二氣，右歸飲于陰中求陽，溫中有補，為治療老年人心系病的基礎方。畏冷者，加入干姜、細辛、鹿角霜等溫陽之品，還可佐入桂枝溫通經(jīng)脈；血瘀者加山楂、丹參、田三七、水蛭等活血化瘀之品；大便干者，合入肉蓯蓉、火麻仁、當歸、鎖陽等品潤腸通便；兼見四肢末冷者，合入當歸四逆湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

2.6 足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)與心悸 《靈樞》中提到：“手陽明之別，名曰偏厲……實則齲聾，虛則齒寒痹隔[3]”。說明手陽明大腸經(jīng)病變可出現(xiàn)胸膈脹滿、閉塞不暢的癥狀。胃和大腸同屬六腑，主受盛和傳化水谷，六腑以降為順，以通為用，實而不能滿；足陽明之別，上貫膈，注心中。若腸腑不通，濁氣上攻，順足陽明胃經(jīng)而傳阻滯心脈，則可見心中悸動不安、胸悶。臨床中很多心悸患者伴有大便干結之癥，“小大不利治其標”，故治療此類心悸當以通腑瀉濁為先。毛教授以濟川煎為基礎方，輕用升麻5～6 g，取之升提之效，當歸、牛膝、肉蓯蓉15～20 g，枳實易枳殼下氣寬胸，方中澤瀉性寒，有泄熱之效，毛教授認為此類心悸患者或多或少合并有陽虛，澤瀉性寒，易傷陽氣，故去之不用。老年人多見陰陽兩虛，常合用增液湯，并加桂枝溫通心陽；熱秘者合用麻子仁丸；冷秘者合用大黃附子湯；氣滯者加用木香、檳榔、沉香等品行氣；氣虛者加入人參、黃芪補氣健脾，資氣血生化之源；血虛者加入當歸、生地黃滋陰養(yǎng)血；若大便質(zhì)干如羊屎，加入火麻仁20～30 g，鎖陽15～20 g。

3 注重預防調(diào)攝

毛以林教授認為，臨床中用藥為重中之重，但生活方式的調(diào)節(jié)也必不可少。毛以林教授時常叮囑心悸患者應注意休息，規(guī)律作息，適當活動，避免劇烈運動、過度勞累，防止增加心臟負擔；飲食上應均衡飲食，注意減少鹽、動物脂肪的攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，應盡量避免食用海鮮、紅肉、腌制品等食品，多吃富含纖維素類食物；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢；居住環(huán)境應盡量安靜，避免噪音；情緒上避免過度激動，盡量保持心情平靜愉快。

4 典型病案

王某，女，70歲。2018年2月21日首診，刻診見：心悸，頭暈，四肢不溫，長期大便干結，便質(zhì)干如羊屎，7～10 d一解。舌質(zhì)淡紅，若黃膩，脈沉細。有糖尿病、高脂血癥病史。中醫(yī)診斷為心悸，治以溫陽散寒，通腑瀉濁，方選濟川煎加減。用藥如下：當歸、懷牛膝、肉蓯蓉、決明子、生山楂各20 g，升麻5 g，枳實、天麻各10 g，鬼箭羽12 g，桂枝6 g，7劑，1 d1劑，早晚2次分服。2018年2月28日二診：患者訴服藥后心悸除，大便質(zhì)干，每日一解，口中乏味。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細。予前方加蒼術15 g，14劑，1d1劑，早晚2次分服。

按：長期便秘，必然導致腑濁在體內(nèi)作祟，干擾人體正常的臟腑功能?！傲酝橛谩薄ⅰ靶〈蟛焕纹錁?小大利治其本”，強調(diào)保持六腑通暢在疾病治療中的重要地位?！按竽c、小腸皆屬于胃”，患者便秘日久，腑中濁氣沿陽明經(jīng)脈上沖，阻滯心脈，發(fā)為心悸；濁氣上擾，清陽不升，官竅失養(yǎng)，故發(fā)頭暈，故當治以通腑瀉濁。結合患者四肢不溫、脈沉細，當為陽虛便秘。年高之人，習慣性便秘以濟川煎溫通潤下最符合病機，方名“濟川”，意在資助河川以行舟車，即補腎滋液而潤腸通便。方中肉蓯蓉甘咸溫潤，入足少陰腎經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)，溫腎益精，潤燥滑腸，為腎虛便秘之要藥。當歸養(yǎng)血潤腸，可助肉蓯蓉益精血，潤腸燥[11]；牛膝補肝腎，強筋骨，性善下行，可助肉蓯蓉、當歸滋補肝腎之效。枳實易枳売加強行氣導滯之效[12]；澤瀉性涼，有泄熱之效，此類患者多為陽虛體質(zhì)，故去澤瀉不用以防傷陽；小劑量升麻有升提之效，此為欲降先升之意。方中加入決明子增強潤腸通便之效，佐入山楂、鬼箭羽活血通脈，山楂活血，尚可降脂[13]，同時具有抗心律失常作用[14]；鬼箭羽活血，尚可降糖[15]。伍桂枝溫通心陽，佐入天麻息風定眩，諸藥合用共奏溫陽散寒，通腑瀉濁之功。二診時患者心悸已除，大便雖干但可每日一解，說明藥中病機，效不更方，患者口中乏味，乏味乃脾虛濕阻，故在原方基礎上加入蒼術燥濕健脾，且現(xiàn)代藥理表明，蒼術有降糖之功[16]，其與鬼箭羽配伍加強降糖之效。

5 小 結

心悸、胸痹雖為臨床常見病，若辨證時默守陳規(guī)，其治療效果往往不甚理想。但若突破常式思維，不僅從主癥出發(fā)，同時結合兼癥綜合考慮，運用經(jīng)絡辨證巧妙地指導經(jīng)方或時方進行加減治療，可獲得良效。毛以林教授在其著作《步入中醫(yī)之門·被淡忘的經(jīng)絡辨證》中提到：“臨床中常有所謂的疑難雜癥，看似病情復雜，病位廣泛，令人無從下手，但若從經(jīng)絡辨證入手，則看似復雜的病情都可迎刃而解”[2]。