許筠治療慢性腎病臨床藥對(duì)舉隅*

張宏強(qiáng)，李桂霞，章彩鳳，范文靜，許 筠

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(蘭州 730000)；2.蘭州市第二人民醫(yī)院(蘭州 730046)；3.蘭州市第一人民醫(yī)院(蘭州 730050)

許筠，甘肅省領(lǐng)軍人才，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批老中醫(yī)藥專家劉寶厚學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療34年余，經(jīng)驗(yàn)豐富，獨(dú)具匠心，認(rèn)為慢性腎臟病病機(jī)圍繞“本虛濕瘀”衍生變幻，即病變以肺脾腎虧虛為主，早期肺腎氣虛側(cè)重，漸之脾腎虧虛，后期肺脾腎俱虛，全程見(jiàn)濕熱纏繞，瘀血阻絡(luò)。導(dǎo)師臨床常用的黃芪與當(dāng)歸、女貞子與墨旱蓮、澤蘭與穿山龍、蟬蛻與僵蠶、水蛭與地龍、杜仲與牛膝等6對(duì)藥對(duì)，現(xiàn)將臨證窺得一二，一隅之見(jiàn)與之探討。

1 常用藥對(duì)

1.1 黃芪配當(dāng)歸，補(bǔ)氣生血 黃芪，甘溫，歸肺、脾經(jīng)，功能補(bǔ)氣固表，托瘡生肌?！侗窘?jīng)逢原》記載黃芪：“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于壅滯也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“為補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，而名之曰耆也?！碑?dāng)歸，辛甘溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛。《醫(yī)學(xué)啟源》記載：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“當(dāng)歸味甘溫，主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金瘡。”

二藥合用，是補(bǔ)氣生血的經(jīng)典藥對(duì)，即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，出自《蘭室秘藏》，其方中黃芪用量五倍于當(dāng)歸，本方證為陰血虧虛，以致陽(yáng)氣欲浮越散亡，黃芪以大補(bǔ)肺脾之氣，配伍當(dāng)歸以養(yǎng)血和營(yíng)，二味合之，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，以資化源，使氣旺血生。吾師認(rèn)為此二者相配寓意有二：其一，使耗損的肺、脾、腎之氣得到恢復(fù)，氣行則血行，可推動(dòng)血液正常運(yùn)行；其二，瘀血去，新血生，腎絡(luò)通，腎氣復(fù)，推動(dòng)血液運(yùn)行。導(dǎo)師認(rèn)為在慢性腎病中，早期多以肺脾氣虛多見(jiàn)，中晚期多以脾腎虧虛多見(jiàn)，濕熱、瘀血伴隨始終，故黃芪配當(dāng)歸既能健脾益氣，又能活血化瘀?，F(xiàn)代研究證明當(dāng)歸補(bǔ)血湯可以增強(qiáng)骨髓造血功能[1]，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量，以防止或減輕心肌損傷[2]；抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓的形成[3]；減少尿中蛋白含量，降低系膜細(xì)胞的增殖分化及緩解腎小管間質(zhì)的損傷， 保護(hù)足細(xì)胞裂孔膜結(jié)構(gòu)的完整性[4]。在臨床中，用量根據(jù)患者病情緩急，黃芪30 ～120 g，當(dāng)歸15～60 g。

1.2 女貞子配墨旱蓮，補(bǔ)腎益精 女貞子，甘、苦，涼，歸肝腎經(jīng)，《本草正》曰：“女貞子養(yǎng)陰氣，平陰火，解煩熱骨蒸，止虛汗，消渴，及淋濁，崩漏，便血，尿血，陰瘡，痔漏疼痛。亦清肝火，可以明目止淚。”墨旱蓮，甘、酸，寒，歸肝腎經(jīng)，《唐本草》言：“旱蓮草主血痢，針灸瘡發(fā)，洪血不可止者敬之。”《日華子本草》：“排膿，止血，通小腸，敷一切瘡并蠶瘑。”

女貞子配旱蓮草，由于夏至采收旱蓮草，冬至采收女貞子，故名二至丸，出自《扶壽精方》，旱蓮草味酸、女貞子味甘，酸甘化陰，兩藥聯(lián)合使用可加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之陰，二者為平補(bǔ)之劑，雖補(bǔ)肝腎之陰，但無(wú)滋膩之性，主治肝腎陰虛所致的眩暈耳鳴，腰膝酸軟，須發(fā)早白，目暗不明，內(nèi)熱消渴，骨蒸潮熱等病癥。導(dǎo)師在臨床中辨證屬肝腎陰虛者，加用此藥對(duì)，效果頗佳。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，二至丸化學(xué)成分復(fù)雜，包括三萜類、苯乙醇苷類、黃酮類、環(huán)烯醚萜類、噻吩類、香豆草醚類等各種成分[5]，其中苯乙醇苷類的紅景天苷、環(huán)烯醚萜類的女貞苷、特女貞子苷等成分等均具有抗氧化、抗腎細(xì)胞衰老的作用[6]；還具有保肝降酶、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、縮短血液凝血時(shí)間、改善血液流變性等作用[7]。常用量12～15 g。

1.3 澤蘭配穿山龍，活血利水 澤蘭，苦、辛，微溫，歸肝脾經(jīng)，主要功效活血調(diào)經(jīng)，祛瘀消癰，利水消腫。本品辛散苦泄，溫通行滯。澤蘭雖為活血調(diào)經(jīng)之品，但其性和緩不峻，行血?dú)舛粋灾隆端幮哉摗芳啊度杖A子本草》認(rèn)為其有補(bǔ)虛養(yǎng)正之功，可“主頻產(chǎn)血?dú)馑ダ涑蓜?，瘦羸?！奔啊梆B(yǎng)血?dú)猓L(zhǎng)肉生肌，治婦人勞瘦，丈夫面黃?！薄侗静菥V目》載：“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血?！贝┥烬?，甘、苦，溫，歸肝腎肺經(jīng)，主要功效祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛，止咳平喘。本品味苦降泄，入肝腎經(jīng)，為祛風(fēng)活絡(luò)之常用藥。《東北藥植志》記載：“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木?！薄渡綎|中藥》記載：“治風(fēng)寒濕痹。”

二者配伍活血不傷血，利濕不傷陰，共奏活血通絡(luò)、利水祛濕之效。導(dǎo)師特別推崇劉寶厚教授提出的“濕熱不除，蛋白難消；瘀血不祛，腎氣難復(fù)”的學(xué)術(shù)思想[8]，在慢性腎臟病中，濕熱證常與血瘀證并存，形成一種濕熱血瘀交阻之證，濕熱纏繞，瘀血阻絡(luò)，久之宿疾化生濁毒，積弊沉疴，形成惡性循環(huán)，致使本病遷延難愈，而澤蘭配穿山龍既祛濕邪，又化瘀血，一舉兩得?，F(xiàn)代藥理研究提示，穿山龍主要有抗炎、平喘、抗腫瘤、降低血糖、降血尿酸等作用[9]，澤蘭具有抗腫瘤和抑菌、抗糖尿病活性等作用[10]。常用量為10～15 g。

1.4 蟬蛻配僵蠶，透邪解郁 蟬蛻，甘、寒，歸肺肝經(jīng)，其功效為疏風(fēng)散熱，利咽開(kāi)音，透疹，明目退翳，鎮(zhèn)靜安神?！侗静菥V目》曰：“治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢，破傷風(fēng)及療腫毒瘡，大人失音，小兒噤風(fēng)天吊，驚哭夜啼，陰腫?！薄端幮哉摗罚骸爸涡簻喩韷褵狍@癇，兼能止渴?！苯┬Q，咸、辛，平，歸肝肺胃經(jīng)，其功效為息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“主小兒驚癇、夜啼，去三蟲(chóng)，滅黑，令人面色好，男子陰瘍病。”《本草綱目》：“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬、頭風(fēng)、風(fēng)蟲(chóng)齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢，……一切金瘡，疔腫風(fēng)痔?！?/p>

二藥皆升而不降，升浮宣透，可透達(dá)郁熱。二藥皆升而不降，無(wú)助熱化燥、發(fā)汗傷陰之弊。導(dǎo)師認(rèn)為在慢性腎臟病中，尤其是IgA腎病，咽喉部最先受累，表現(xiàn)為咽部紅腫疼痛、扁桃體腫大等?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“腎足少陰之脈，……入肺中，循喉嚨，夾舌本?！笨梢?jiàn)咽喉受邪，循經(jīng)下傳到腎，使腎臟受累，加重腎臟疾病，故此蟬蛻配僵蠶，解毒利咽，透邪外出，達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的。現(xiàn)代藥理研究證明，蟬蛻有抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰平喘、鎮(zhèn)靜止痛解痙、抗驚厥、抗凝等作用[11]。常用量較少，6～9 g，取輕清上達(dá)之意。

1.5 水蛭配地龍，祛瘀通絡(luò) 水蛭，咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，其功效為破血通經(jīng)，逐瘀消癥。張錫純?cè)谒摹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“味咸，色黑，氣腐，性平。為其味咸，故善入血分；為其原本為噬血之物，故善破血；為其氣腐……故破瘀血而不傷新血?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道”。地龍，咸，寒，入肝脾肺經(jīng)；功效為清熱定驚，利尿，止喘，通絡(luò)；主治高熱狂躁，驚風(fēng)抽搐，風(fēng)熱頭痛，目赤，中風(fēng)半身不遂，喘息，喉痹，關(guān)節(jié)疼痛，齒衄，小便不通，瘰疬，痄腮?！侗静菥V目》曰：“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便、治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！薄断x(chóng)類藥的應(yīng)用》言“泄熱定驚，行水解毒，平喘通絡(luò)，鎮(zhèn)肝降壓。”

導(dǎo)師在治療慢性腎臟病中運(yùn)用中醫(yī)象思維將蟲(chóng)類藥物地龍、水蛭的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)緊密結(jié)合。導(dǎo)師認(rèn)為，地龍外形曲直，與五臟中肝臟的生理特點(diǎn)性善調(diào)達(dá)類似，故具有疏肝條暢肝之氣機(jī)的特點(diǎn)；地龍雖無(wú)爪牙，卻喜動(dòng)善鉆行而走竄，其體細(xì)長(zhǎng)而體滑通利，以通為用，故有通經(jīng)活絡(luò)功用；其縱橫鉆行而動(dòng)緩，遲緩則生血不傷；地龍?jiān)谌鋭?dòng)時(shí)外形類似腎小球毛細(xì)血管團(tuán)，其性善走竄，屈伸自如，地龍通過(guò)疏通瘀阻的腎絡(luò)而達(dá)到條暢腎臟氣機(jī)之功，瘀血祛，絡(luò)脈通，方可恢復(fù)腎氣[12]。在臨床中，導(dǎo)師已將其制成蛭龍膠囊，方便患者服用。蛭龍膠囊活性成分發(fā)揮擴(kuò)張血管，緩解腎臟缺血、缺氧，起到抗凝解聚， 降低血液黏度，改善微循環(huán)，抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，保護(hù)缺氧組織和紅細(xì)胞，增加腎血流量，從而改善腎血流動(dòng)力學(xué)的異常狀態(tài)[13]。

1.6 杜仲配牛膝，強(qiáng)腰健腎 杜仲，甘，溫，歸肝腎經(jīng)，主要功效補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》列杜仲為上品，謂其“主治腰膝痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，除陰下癢濕，小便余瀝?！薄侗静菥V目》記載“杜仲，能入肝補(bǔ)腎，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，治腎虛腰痛，久服，輕身耐老?！迸Ｏィ?、甘、酸，平，歸肝腎經(jīng)，主要功效逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋，引血下行?！侗静菥V目》：“治久瘧寒熱，五淋尿血，莖中痛，下痢，喉痹口瘡齒痛，癰腫惡瘡傷折。”《本經(jīng)》：“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)?，傷熱火爛，墮胎，久服輕身耐老。”

二者入肝腎經(jīng)，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨見(jiàn)長(zhǎng)，治腎虛腰痛有標(biāo)本兼治之功，且牛膝性善下行，使藥直達(dá)腎所，恢復(fù)腎氣。牛膝即利尿通淋，又能活血化瘀，為治下焦水濕潴留病癥之常用藥。導(dǎo)師認(rèn)為在慢性腎臟病中，患者多表現(xiàn)為眼瞼、顏面或下肢浮腫即水濕潴留，濕熱和血瘀伴隨其病程始終，二者配伍運(yùn)用，祛濕邪，化瘀血，一舉兩得；腰為腎之府，腎主骨，二者配伍強(qiáng)腰健骨，恢復(fù)腎氣，事半功倍?，F(xiàn)代藥理研究表明杜仲具有增強(qiáng)免疫、降壓、利尿等作用；牛膝具有調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、預(yù)防骨質(zhì)疏松等作用。常用量12～15 g。

2 典型病案

劉某，女，23歲，甘肅白銀市人，初診2019年1月12日，患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在紫癜，高出皮膚，對(duì)稱分布，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛，無(wú)雙腎區(qū)困痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，予以抗過(guò)敏等對(duì)癥處理(具體藥物及劑量不詳)好轉(zhuǎn)后出院。1周前，患者因勞累后皮膚紫癜復(fù)發(fā)，遂就診于我科門診?；颊呔氲》αΓつw紫癜，腎區(qū)困痛，四肢浮腫，納眠欠佳，泡沫尿，大便可，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩微黃，舌下絡(luò)脈迂曲。查24 h尿蛋白定量4.09 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()，血常規(guī)及肝腎功未見(jiàn)明顯異常，雙腎彩超示：雙腎彌漫性病變。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎，中醫(yī)診斷：血證，紫癜；辨證屬肺腎氣虛兼濕熱血瘀證，治法：補(bǔ)肺養(yǎng)陰，清熱利濕，活血化瘀。處理：避免勞累、受涼、感冒；規(guī)律服藥：醋酸潑尼松片60 mg，

1次/d，雙嘧達(dá)莫片100 mg ，3次/d，硫糖鋁咀嚼片 0.5 g，1次/d，碳酸鈣顆粒 1包，3次/d。中藥處方：黃芪30 g，當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、澤蘭、穿山龍各12 g，莪術(shù)10 g，益母草15 g，白茅根30 g，7劑，水煎服，2次/d，200 ml/次。

二診2019年1月30日，患者倦怠乏力，四肢浮腫，咽部充血，泡沫尿，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲。查24 h尿蛋白定量3.45 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()。處理：西藥同前；中藥處方：患者咽部充血，原方加蟬蛻6 g，白花蛇舌草15 g，以加強(qiáng)解毒利咽之功。14劑，服法同前。

三診2019年2月27日，患者自訴浮腫消退，時(shí)有腰痛，尿中泡沫較前減少，舌質(zhì)稍暗紅，苔黃膩。查24 h尿蛋白定量1.60 g，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()。處理：醋酸潑尼片松55 mg，1次/d，其余西藥同前，中藥守原方不變，繼服14劑。

四診2019年4月10日，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有腰膝酸軟，小便可，大便質(zhì)稀，納欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，邊有齒痕。查24 h尿蛋白定量0.39 g，尿常規(guī)：蛋白(+-)，潛血(+)，患者激素已減至35 mg。辨證：脾腎虧虛兼濕熱血瘀證，治則：補(bǔ)腎健脾，清熱利濕，活血化瘀。處理：醋酸潑尼松片，每?jī)芍軠p5 mg，余藥同前。中醫(yī)處方：黃芪、白茅根各30 g，當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、澤蘭、穿山龍、醋莪術(shù)各12 g，白花蛇舌草、益母草、牛膝、杜仲各15 g，炒白術(shù)20 g。14劑，服法同前。囑激素緩慢減量，如遇外感時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確治療，定期復(fù)查，帶藥繼續(xù)鞏固治療。

按：在本病案中，病變?cè)缙谝苑文I氣虛多見(jiàn)，漸之以脾腎虧虛為主，全程見(jiàn)濕熱纏繞，瘀血阻絡(luò)，久之宿疾化生濁毒，積弊沉疴。將補(bǔ)氣藥與活血化瘀藥相配合，使氣能生血，血能化氣，化瘀而不傷血，活血而不傷氣；將養(yǎng)陰填精藥與清熱利濕藥相配合，使補(bǔ)而不壅滯，養(yǎng)而不助熱，養(yǎng)陰而不戀邪，清利而不傷陰。補(bǔ)血藥配養(yǎng)陰藥，使陰血互化互生；補(bǔ)血藥配益氣藥，氣血互化互生。四法巧妙結(jié)合，益氣養(yǎng)陰并舉，通絡(luò)利濕兼使，遠(yuǎn)寒熱之性，棄苦辛之味，使精氣相生，正復(fù)邪退。導(dǎo)師將慢性腎臟病的病機(jī)總體概括為“本虛濕瘀”，治療上以固本、利濕、活血、通絡(luò)為原則，同時(shí)兼顧患者的體質(zhì)，從整體考慮，謹(jǐn)守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的學(xué)術(shù)思想，抓主癥，靈活運(yùn)用藥對(duì)，個(gè)體化調(diào)整，常事半功倍。