黨建軍脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法治療頸椎病經(jīng)驗總結(jié)*

2020-12-29 16:58:41賈承明黨建軍李文高王建武

陜西中醫(yī) 2020年6期

賈承明，黨建軍，李強(qiáng)，李文高，王建武，鄭宇

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

頸椎病屬中醫(yī)“項痹”、“眩暈”等范疇，其發(fā)病率隨著社會緊張度的增加而逐年上升，且有低齡化的趨勢[1]。在病理發(fā)展過程中，頸椎病往往由于“筋骨失衡”，而出現(xiàn)“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)[2]。頸椎病的臨床治療尚未形成統(tǒng)一，但祖國醫(yī)學(xué)的手法治療療效較好，無毒副作用、痛苦小等優(yōu)點被患者所廣泛接受[3]。長安朱氏骨傷流派是長安醫(yī)學(xué)流派的重要組成部分，亦是中國中醫(yī)骨傷科流派的重要組成部分，“筋骨并重，理筋為主”是本流派治療頸椎病的學(xué)術(shù)思想。黨建軍是長安朱氏骨傷流派傳承人，陜西省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。他在“筋骨并重，理筋為主”流派思想基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出一套行之有效的治療頸椎病的獨(dú)特手法——脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法[4]。

1 黨建軍對頸椎病的認(rèn)識

大多數(shù)學(xué)者皆認(rèn)為，“筋骨失衡”、“筋出槽，骨錯縫”是頸椎病的病理狀態(tài)[2]。黨建軍也是這么認(rèn)為的，但其更注重“筋松(弛)骨錯”，筋脈松弛是因，骨的輕微移位錯亂是果，但是對于癥狀來說是骨錯筋傷而有征，癥狀以筋的表現(xiàn)為主，治療上以舒筋、理筋、柔筋、順筋為主。關(guān)于“筋”的功能，“筋”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)，如“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”、“諸筋者，皆屬于節(jié)”。中醫(yī)中“筋”的含義較廣，包括骨關(guān)節(jié)周圍的皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑液囊、韌帶、腱鞘、血管、周圍神經(jīng)、椎間盤纖維環(huán)、關(guān)節(jié)軟骨等，主要起到收縮肌肉，活動關(guān)節(jié)和固定作用[5]。黨建軍認(rèn)為，頸椎病則往往是由于慢性勞損導(dǎo)致的筋傷病，其病機(jī)多與氣血運(yùn)行受阻有關(guān)?！敖罟鞘Ш狻保紫仁情L期的不正確頸椎姿勢，導(dǎo)致“筋弛”，若不及時治療，錯誤的姿勢得不到糾正，長此以往，則出現(xiàn)“筋傷及骨”，進(jìn)而繼發(fā)骨贅增生、小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤退變及力線失衡等“骨”病，最終導(dǎo)致“骨錯”[6]。因此，長安朱氏骨傷流派傳承人黨建軍認(rèn)為，在保守治療中始終要貫徹“筋骨并重，理筋為主”的學(xué)術(shù)思想，而且“理筋”是中醫(yī)整脊三大治療原則之首[7]。從筋骨與臟腑的關(guān)系看，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，筋骨互養(yǎng)。孫思邈作為長安醫(yī)學(xué)流派的代表人物，其著作《備急千金要方》中的獨(dú)活寄生湯功用即是補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；本流派創(chuàng)始人朱興恭祖?zhèn)髅胤健罢菇畹ぁ币嗍且允娼罨钛雇礊橹?，手法治療配合中藥湯劑，外治筋骨，?nèi)治肝腎，使得長安朱氏骨傷流派治療頸椎病療效頗佳。

2 基于“筋骨并重，理筋為主”學(xué)術(shù)思想的脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法

脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法(黨氏手法)，是陜西省名中醫(yī)黨建軍，基于“筋骨并重，理筋為主”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合30余年的骨傷科疾病臨床、教學(xué)、科研工作經(jīng)驗，創(chuàng)立的治療頸椎病的“理筋”手法。該手法主要目的是通過對頸部筋節(jié)點，筋痙攣的觸診，結(jié)合頸椎動力位片，明確責(zé)任椎間隙，在脊柱牽引狀態(tài)下，糾正紊亂小關(guān)節(jié)，疏通局部氣機(jī)，使氣血運(yùn)行暢通，恢復(fù)脊柱動靜態(tài)平衡，解決了頸椎病治療效果慢、長期反復(fù)發(fā)作、操作手法復(fù)雜等難題[8]。該手法從病史采集、體征檢查、影像助陣、治療性診斷、康復(fù)鍛煉及日常姿勢要求6個方面，進(jìn)行個體化精準(zhǔn)治療。既包含了病癥發(fā)作時的快速診斷、精準(zhǔn)治療，還包含了中醫(yī)“治未病”的理念體系，給頸椎病患者的診斷治療、預(yù)防反復(fù)、功能鍛煉提供了一個合理的建議，又是一個具體可重復(fù)的操作手法，合理的運(yùn)用可以明顯地減少頸椎病的復(fù)發(fā)。根據(jù)此治療理念，黨老師發(fā)明了“臥式頸椎牽引裝置(專利號：2016-08-24ZL201410168364.0)”和實用的“一種用于預(yù)防和治療頸椎病的可調(diào)式枕頭(專利號：2011-02-23ZL201020263937.5)”，達(dá)到治療和預(yù)防頸椎病的目的。

3 脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法的具體步驟

脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法可簡單歸納為：查、定、牽、整、觀五個步驟。查：是指檢查與查體，診查筋癥骨像。通過詢問患者具體的癥狀、病因分析判斷患者可能的病變部位，在經(jīng)過詳細(xì)的查體尋找出患者局部具體的壓痛點及活動受限的情況，分析可能的疾病改變，再根據(jù)患者的具體癥狀做相應(yīng)的影像學(xué)檢查(包括MRI、B超檢查以及頸椎的普通X線片動力位X線片，以上是根據(jù)癥狀選擇性檢查)。

3.1 定：確定責(zé)任椎間隙，及治療牽引部位。根據(jù)檢查與查體確定引起患者癥狀的具體病變椎間隙或椎體(既癥狀間隙、查體壓痛點間隙、影像學(xué)病變椎間隙三征歸一的間隙)，一般癥狀椎間隙有一個或兩個，大多數(shù)是一個，查體的壓痛點一個椎間隙有兩個，病變椎間隙的后外側(cè)小關(guān)節(jié)相對比較確定，另外一個是神經(jīng)反射點與病變間隙有關(guān)，在肩胛提肌或斜方肌的不同處(有規(guī)律可循)，而影像學(xué)病變椎間隙(增生、間隙狹窄、椎間盤病變等)會有較多，關(guān)鍵是綜合判斷對癥狀負(fù)責(zé)任的椎間隙既責(zé)任椎間隙的判定是關(guān)鍵。確定壓痛點后需要治療時固定定點，既治療時拇指在壓痛點稍微下方椎板處固定。

3.2 牽：就是牽引，有分方向及力量的區(qū)別[9-10]。確定具體壓痛點后，施術(shù)者與患者壓痛點相同一側(cè)第二指骨近節(jié)橈側(cè)或虎口處(根據(jù)頸部壓痛點不同)固定于患者枕骨粗隆下，另一前臂拖住患者下頜共同固定頭部，同時向上用力，固定頭后側(cè)的拇指固定在壓痛點稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，牽引與按壓同時進(jìn)行，同時可以前后稍微的晃動頭部(一般在5～10°左右)，使緊張的肌肉韌帶放松，但是固定患痛處的拇指一直保持側(cè)推下壓力量，使?fàn)恳牧α考性诨疾￠g隙，使患病間隙保持有效的牽引力量，不使其他下位椎間隙或錐體分散牽引力量；牽引的方向根據(jù)患者的動力位X線片的不同情況，方向不同。牽引方向可能每一個人是不同的，要根據(jù)患者具體的影像學(xué)情況判定的。

3.3 整：即整復(fù)[11]，整理恢復(fù)患者的責(zé)任椎間隙。因為患者的責(zé)任椎間隙病變，壓迫或刺激了周圍的組織出項各種癥狀，通過牽引狀態(tài)下前后向上的合力，患側(cè)拇指向內(nèi)向下的壓力及推力，通過椎間隙韌帶、纖維環(huán)、肌腱及關(guān)節(jié)囊的約束力，綜合作用糾正了因為姿勢等原因引起的椎體間的微小移位而出現(xiàn)的影像學(xué)前后移位及椎體旋轉(zhuǎn)。整復(fù)是緩解患者臨床癥狀的關(guān)鍵步驟，可以起到立竿見影的效果。

3.4 觀：既觀察，關(guān)注，觀望。通過前面的診斷治療，再進(jìn)行詳細(xì)的查體，觀察患者原來壓痛點疼痛的情況，詢問患者癥狀緩解的情況。同時告訴患者頸椎操的做法，以及日常頸椎的姿勢，枕頭高低程度，以預(yù)防頸椎病的復(fù)發(fā)[12]。

4 典型醫(yī)案

患者張某，男，59歲，頭暈伴頸項部僵硬不適1月，加重1周。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頸項部僵硬不適，晨起時減輕，午后加重，偶有胸悶不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖、冠脈造影、顱腦MRI均正常，診斷為“頸椎病”，予牽引、推拿、針灸治療，建議多仰頭，使用頸椎枕，鍛煉頸椎操，治療后上述癥狀減輕，但仍間斷發(fā)作，時輕時重。近1周來，患者頭暈明顯加重，晨起1～2 h后即出現(xiàn)頭暈，頸部左側(cè)過伸時加重，休息后癥狀未見緩解。本次就診癥見：頭暈，頸項部僵硬不適，晨起1～2 h后即加重，頸部左側(cè)過伸時加重，偶有胸悶不適，患者神志清，精神一般，納食可、睡眠差，二便調(diào)，體重?zé)o明顯變化。查體：頸強(qiáng)，頸部活動受限，前屈：40°，后伸：45°，左側(cè)屈：20°，右側(cè)屈：45°，左旋：30°，右旋：80°。脊柱無明顯側(cè)彎，左側(cè)C4-5小關(guān)節(jié)后外側(cè)壓痛()，左側(cè)斜方肌及肩胛提肌中部壓痛()，椎間孔擠壓試驗(+-)，向左旋頸試驗(+)。頸椎動力位X線片示：頸椎生理曲度變直，頸C4-7椎間隙相對變窄，對應(yīng)椎體緣唇樣骨質(zhì)增生；項韌帶鈣化；過伸位：椎體后緣連線欠光整，頸C4-5椎體后緣連線臺階樣改變。椎動脈血管超聲示：左側(cè)椎動脈內(nèi)徑4.0 mm，收縮末速度47.0 cm/s，舒張末速度17.5 cm/s，平均速度29.5 cm/s，右側(cè)椎動脈內(nèi)徑2.9 mm，收縮末速度24.4 cm/s，舒張末速度10.7 cm/s，平均速度11.4 cm/s，余血管內(nèi)徑、走形正常，管壁厚度未見明顯異常。內(nèi)膜光滑，管腔清晰。頸椎間盤MRI示：頸C4-5、C5-6椎間盤膨出，黃韌帶變厚，右側(cè)橫突孔變小。診斷：椎動脈型頸椎病。辨證：肝腎不足、瘀血阻絡(luò)證。處方：①頸椎常規(guī)整復(fù)手法治療及頸椎牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法，1次/d；②頸部中藥濕熱敷治療：2次/d,30 min/次；③展筋丹，3 g/次，2次/d，口服；④避免頸椎枕、仰頭及頸椎左側(cè)屈、左旋轉(zhuǎn)姿勢，鍛煉時避免頸椎過度屈伸活動(仰頭、左旋時應(yīng)行抗阻力，不增加活動度的鍛煉方式)，平時頸部保持中立位或微屈位姿勢。治療1周后臨床疼痛癥狀明顯緩解，無明顯不適，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

按：頸椎之病，多是由于長期不正確姿勢引起的“筋出槽，骨錯縫”，病情容易反復(fù)。黨氏善用“理筋”手法治療，通過“柔筋”達(dá)到“正骨”的目的。在頸部治療之前，必須明確診斷，即進(jìn)行必要的頸部觸診和相關(guān)影像學(xué)檢查；切忌未明確檢查就進(jìn)行手法治療。在頸部手法治療時，使頸椎處于牽引狀態(tài)下，無旋轉(zhuǎn)、折頂?shù)仁址ǎm當(dāng)增加點穴、揉、扌袞、提、捏、拔等手法，這樣既能提高療效，又能確保安全。在頸部手法治療后，配合口服展筋丹、熱敷藥濕熱敷，達(dá)到內(nèi)外兼治，強(qiáng)筋健骨的效果。最后，指導(dǎo)患者頸椎的正確姿勢，糾正其長期的錯誤姿勢，達(dá)到長期主動的“理筋”作用，故此療效更長久。

5 小結(jié)

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》以“筋骨并重”為核心，繼承和發(fā)展了“筋骨辨證”，成為現(xiàn)代正骨推拿治療的四大原則之一，而“理筋”又是中醫(yī)整脊三大治療原則之首。黨建軍認(rèn)為，“理筋”分有狹義和廣義之分。狹義的“理筋”指推拿中的“理筋”手法，廣義的“理筋”指針對“筋”眾多科學(xué)而有效的干預(yù)手段，不僅包括推拿，還包括針灸、針刀、拔罐、練功及正確科學(xué)的功能鍛煉等。因此，對頸椎病的診療不僅要靠治療時的手法和藥物，還要靠患者長期主動的鍛煉；通過長短期“理筋”的共同作用，達(dá)到治防兼顧的目的。

長安醫(yī)學(xué)流派是中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的重要組成部分，長安朱氏骨傷流派在診治頸椎病過程中，始終貫徹落實“筋骨并重，理筋為主”的學(xué)術(shù)思想，舒經(jīng)理筋正骨、調(diào)和氣血臟腑、恢復(fù)脊柱平衡是治療該病的基本原則。黨建軍在本流派學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，又創(chuàng)新性地提出了“‘責(zé)任椎間隙’是理筋手法的關(guān)鍵”，“‘脊柱牽引狀態(tài)’是手法安全治療的保證”和“指導(dǎo)患者長期主動科學(xué)功能鍛煉亦是長期‘理筋’治療”等理念，醫(yī)患相互配合，才能達(dá)到良好的治療效果。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手法治療[13]具有舒筋通絡(luò)，行氣活血，滑利關(guān)節(jié)，消腫止痛，順筋正骨的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手法是一種物理刺激，這種刺激能引起生物物理及生理化學(xué)的變化，有助于改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，松解局部粘連，減緩對頸項部的刺激反射，減輕局部神經(jīng)的卡壓[14]。手法治療還能使局部組織的營養(yǎng)和代謝加快，并具有一定程度止痛作用[15]?，F(xiàn)代脊柱康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對于脊柱病癥的患者，積極主動進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練是整個治療計劃中最重要的組成部分。因此，黨建軍創(chuàng)立的脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法通過查、定、牽、整、觀，在診斷治療、預(yù)防反復(fù)、功能鍛煉等方面提供了一個良好的診療思路。