“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”應(yīng)用探析*

許宗穎，徐 爽，李志鳴，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)

豬膏發(fā)煎由豬膏和亂發(fā)組成，該方用于治療黃疸和陰吹，為仲景異病同治的方劑之一，該方于《金匱要略》中出現(xiàn)兩次，恐為仲景時代的常用方劑之一。然而后世醫(yī)家對此方分析甚少，臨床醫(yī)案有限，用者寥寥，該方的研究存在大量空白。且今人對該方治黃效果尚存懷疑，對“諸黃”指何種黃疸表意不明，方劑解讀多基于潤燥化瘀，缺乏立法剖析。因此，本文以原文為依據(jù)，參考古籍中豬膏發(fā)煎的相關(guān)論述，結(jié)合后世醫(yī)家注釋，對豬膏發(fā)煎進行解讀，并為本方的臨床運用提供一定參考。

1 豬膏發(fā)煎條文傳統(tǒng)解讀

1.1 版本考證 筆者翻閱《金匱要略》不同版本查看本條文記載[1-7]，現(xiàn)今使用較廣的《金匱要略》版本鄧珍本及趙開美本均作“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。 豬膏發(fā)煎方豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚，上二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成。分再服，病從小便出?！倍槲涑尽沁w抄本作“病從小便去”，其余文字相同?？紦?jù)“出”字，即有“去”之義。先秦時期詩歌集《詩經(jīng)·小雅》中《賓之初筵》一篇，有詩言“既醉而出，并受其?！?，《經(jīng)籍籑詁》引此句訓(xùn)“出”字曰“出，猶去也”，即離席、離去。因此無論是“病從小便出”還是“病從小便去”含義均為黃疸病從小便離人體而去。

綜上，傳世的《金匱要略》各版本中，僅存的方后注“出”與“去”字之不同，并不造成本條文字面意義上的出入，歷代醫(yī)家對此的不同理解也應(yīng)當(dāng)不是版本、原文差異的結(jié)果。

1.2 歷代醫(yī)家對“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”的解讀 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”一條并未明確用于何種黃疸，而以“諸黃”二字概括，歷代醫(yī)家對“諸黃”理解各有不同。明代醫(yī)家趙以德所著《金匱方論衍義》[8]中記載“此但言諸黃無他證，必將謂證有變態(tài)，不可悉數(shù)?！睆姆剿幦胧?，考據(jù)本草，“豬膏潤燥，亂發(fā)消瘀，開關(guān)格，利水道”，將豬膏發(fā)煎定義為除熱去瘀潤燥之方；尤在涇言“濕熱經(jīng)久，變?yōu)閳栽铩?，認為“諸黃”是指“黃疸不濕而燥者”，似是黃疸病久的后期[9]。吳謙首持脫簡觀點，認為“諸黃，謂一切黃也。皆主豬膏發(fā)煎，恐未必盡然[10]。醫(yī)者審之，此必有脫簡也?！标愋迗@[11]承襲尤在涇觀點，認為“疸皆因濕熱郁蒸，相延日久陰血必耗，不論氣血二分，皆宜兼滋其陰?！蓖瑯诱J為“豬脂潤燥，發(fā)灰入血和陰。”高學(xué)山則將“諸黃”釋作“諸黃中又有一種津血短少而陽氣偏勝者”[12]。另亦有不少醫(yī)家則對“諸黃”范疇避而不談或只注釋方藥，認為豬膏潤燥，亂發(fā)消瘀。現(xiàn)行十三五規(guī)劃教材[13]將此條解讀為：豬膏發(fā)煎治療各種黃疸病后期，濕熱已去，津枯血瘀胃腸燥結(jié)之萎黃證。

由此看來，不管認為“諸黃”是脫簡、諸黃后期還是諸黃中的一種，醫(yī)家面對“諸黃”的原文記載，并非直接從文字本義分析，而是以方測證，這對豬膏發(fā)煎治療黃疸的認識具有很大程度的局限性。

2 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”條文解析

2.1 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”條文再認識 仲景以“諸黃”二字概括豬膏發(fā)煎所治黃疸類型，“諸”字有眾多、所有之意。《后漢書·卷三·肅宗孝章帝紀》中有：“諸以前妖惡禁錮者，一皆蠲除之，以明棄咎之路。”此處“諸”字為所有、一切之意。仲景在《傷寒論》《金匱要略》正文中，“諸”字凡21見，其意皆為“所有”如：諸四逆厥者、諸病在臟、諸藥、諸肢節(jié)、諸不足、諸疾痛等。黃疸病篇共兩條“諸黃”條文，除本條以外，21條“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”也以“諸黃”開頭，此外，部分條文雖未用“諸黃”二字，但均以“諸病黃家”“黃疸病”或“黃疸”等詞總括，如16、18、19、20條，可能與豬膏發(fā)煎“諸黃”含義相同或相近。

再觀該篇其他治療黃疸所用方，對于具體類型黃疸，仲景均會明確指出，黃疸病篇所提及的酒疸、谷疸、女勞疸，在癥狀表現(xiàn)和病情發(fā)展過程中，有聯(lián)系也有區(qū)別，如“酒疸下之，久久為黑疸”。具體類型的黃疸也有各自的治療原則，如茵陳蒿湯治療谷疸，其行文方式基本為：某疸+癥狀+某主之(宜某方)，如第15條“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之?！币嗳?，第19條黃疸兼癥的治療“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！秉S疸作為一個特殊而又常見的疾病，仲景列專篇進行講述，將五疸合為一篇，命名“黃疸病”，第18條“黃疸病，茵陳五苓散主之?！贝颂帯包S疸病”與本篇篇名相對應(yīng)，為黃疸病的正治。五苓散為利小便之劑，此處使用五分，使?jié)駸嶂皬男”愣觯痍愝镏赜弥潦?，主要在利疸退黃。

此外，篇中還有“黃家”，指發(fā)黃之人，包括黃疸。第21條：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！贝颂帲话憬忉尀樾坝羯訇柖l(fā)黃，遂出現(xiàn)腹痛而嘔。但僅言宜柴胡湯未明確說明是小柴胡湯或大柴胡湯。無獨有偶，在《傷寒論》第98條中，也有“與柴胡湯”，同樣未言明具體方劑，湊巧的是，此條也有發(fā)黃的特征，“面目及身黃”，且有小便難，在服用柴胡湯后，可以“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，但邪氣主要從大便而出。因此，豬膏發(fā)煎所治的“諸黃”并非局限于某一黃疸。

再結(jié)合該篇行文的邏輯順序進一步對“諸黃”含義進行分析。黃疸病篇論述的黃疸為廣義黃疸，包括谷疸，酒疸，女勞疸。前8條為黃疸分類及病因病機，13、14、15條分別為谷疸、女勞疸和酒疸的正治法。16條是兼有表證，19條是黃疸里實證，20條為兼噦者，21條為兼見腹痛而嘔者，22條為黃疸自利時。故黃疸病治療按照正治-兼治進行論述?！爸T黃”與本篇篇名相對應(yīng)，包括所有黃疸，其方后注亦有“病從小便出”，與“諸病黃家，但利其小便”相合，豬膏發(fā)煎所治為廣義黃疸。因此，“諸黃”應(yīng)指所有黃疸，包括黃疸病篇所提及的所有黃疸類型，而非單指黃疸后期的萎黃證。

綜上，“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”的本義為：豬膏發(fā)煎可以用于治療黃疸病篇的多種黃疸。

2.2 豬膏發(fā)煎方藥解析 豬膏發(fā)煎一方僅由豬膏和亂發(fā)兩味藥，配伍簡單，內(nèi)涵深奧。后世部分醫(yī)家僅通過陰吹具有“谷氣實”癥狀等，從潤腸通便補虛來概括豬膏發(fā)煎功效，認為豬膏潤燥補虛，亂發(fā)消瘀，具有嚴重局限性。豬膏，甘、寒，《名醫(yī)別錄》[14]言：“豬肪膏主煎諸膏藥，解斑蝥、芫青毒”；《精編本草綱目》[15]述豬膏“利腸胃，通小便，除五疸水腫，生毛發(fā)”；《金匱懸解傷寒說意》[16]言“滑竅行瘀”。由此可見，豬膏的功效除傳統(tǒng)的潤腸通便認識以外，還具有利小便、解毒、化瘀的功效，其治療范圍廣泛，可用于治諸毒、諸瘡、諸物哽咽、口瘡塞咽、陰病、黃疸諸病?！吨夂髠浼狈健分袃商庉d單用豬膏一味便可治療黃疸，“豬脂一斤，溫令熱，盡服之，日三。當(dāng)下，下則稍愈”，“《傷寒類要》，療男子婦人黃疸病，醫(yī)不愈，耳目悉黃，食飲不消。胃中脹熱生黃衣，在胃中有干屎，使病爾。用煎豬脂一小升……又方，治黃，百藥不瘥”。豬膏潤腸通便引邪從大便出而治療有燥結(jié)的黃疸，也可通過解毒化瘀治療非燥屎內(nèi)結(jié)型黃疸。除此之外，豬膏還可以救猝死，《金匱要略》救卒死方中載“豬脂如雞子大，苦酒一升，煮沸灌喉中”?？梢娯i膏于仲景時代用處之廣，其解毒行瘀之功值得重視，對含豬膏的方劑的解讀和理解不能局限于豬膏通便或豬膏補虛這一單一功效。

亂發(fā)“微溫。主治咳嗽，五淋，大小便不通，小兒驚癇，止血鼻衄，燒之吹內(nèi)立己”[14]。亂發(fā)于《金匱要略》中主消瘀通利，除本方外，亂發(fā)還用于滑石白魚散及治馬墜及一切筋骨損方?；佐~散主小便不利，方中亂發(fā)利尿散瘀；治馬墜及一切筋骨損方主外傷，化瘀止痛通利，服藥后“通利數(shù)行，痛楚立差。利及浴水赤，勿怪，即瘀血也”，明確提示亂發(fā)用于跌打損傷，體現(xiàn)其通利消瘀之功，為亂發(fā)消瘀提供直接證據(jù)?！吨夂髠浼狈健穂17]中載亂發(fā)一味藥燒制后治療黃疸，這也說明了單用亂發(fā)對黃疸具有一定的治療作用。

豬膏和亂發(fā)兩藥合用，具有潤燥消瘀通利解毒之功，而非單一潤燥通便化瘀的功效。因此，可用于治療黃疸和陰吹兩種不同疾病，治療陰吹則取其豬膏潤導(dǎo)，亂發(fā)去瘀生新之功，燥屎自下，陰氣復(fù)通；治療諸黃取其通利化瘀解毒之用，豬膏解毒化瘀通利，亂發(fā)通利消瘀，血分瘀毒從小便而出，血行黃自卻。

豬膏發(fā)煎中豬膏除消瘀通利解毒功效外，又為溶劑，其煎煮方法較為特殊，為“和膏中煎之，發(fā)消藥成”?！锻馀_秘要》[18]作“發(fā)消盡，研，絞去膏細滓”。豬膏發(fā)煎是將亂發(fā)溶于油中，過濾油中未溶解的血余炭。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的劑量考證，仲景時代1兩為13.58～15.62 g，半斤為8兩，豬膏折算大約為109～125 g左右，亂發(fā)據(jù)考證約15 g[19-22]。豬膏發(fā)煎治療黃疸內(nèi)服，治陰吹外用。治陰吹時“發(fā)煎導(dǎo)之”“導(dǎo)之”與《傷寒論》中外用方蜜煎導(dǎo)相合，且豬膏本身常溫呈固態(tài)，易于定型，可做成栓劑，又豬膏發(fā)煎治陰吹因谷氣實，大便不通，筆者認為豬膏發(fā)煎治療陰吹時是作為外用栓劑使用，潤腸通便。即治療取豬膏發(fā)煎通便之功時，可以以豬膏發(fā)煎栓劑形式外用。

3 豬膏發(fā)煎治“諸黃”內(nèi)涵思想解析

仲景治“諸黃”的內(nèi)涵思想包括“濕”和“瘀”兩方面?！捌⑸攸S，瘀熱以行”是仲景對黃疸病因病機的高度概括，黃疸病中濕熱、寒濕、火逆和蓄血這四種病因均可波及血分，因瘀致黃。濕熱在里，漸入血分，瘀而發(fā)黃；寒濕凝滯，血氣不通，滯而發(fā)黃；風(fēng)被火劫，兩陽相灼，血氣流溢，火逆發(fā)黃；瘀血停滯，蓄血發(fā)黃，可見“瘀”在黃疸中地位之重，黃疸和瘀血直接相關(guān)，化瘀這一治法在黃疸病的治療中不容忽視。仲景治黃諸方確實多和“瘀”密切相關(guān)，方中多藥能入血分，具有化瘀功效。仲景不僅將化瘀藥用于有瘀血征象的黑疸和女勞疸，同時也運用于各類黃疸，如茵陳蒿湯和梔子大黃湯中大黃下瘀血，梔子清血分之郁熱，大黃硝石散和硝石礬石散中硝石咸寒走血，滌去蓄結(jié)，破留血。豬膏發(fā)煎能夠通利血脈，體現(xiàn)了仲景從“瘀”論治黃疸的重要思想。

“然黃家所得，從濕得之”，濕邪壅滯脾胃，阻遏肝膽，氣機不暢，疏泄不利，膽汁泛溢是黃疸形成的主要病機[23]。“諸病黃家，但利其小便”，利小便是黃疸病的主要治法之一。利小便并非單純的利尿，是一種與濕邪以出路的方式，亦包含治黃疸應(yīng)當(dāng)先祛除有形之邪的原則。同時，“但利其小便”也是判斷預(yù)后的指針，小便是除觀察“身黃”和“目黃”的變化以外，最簡單直接的觀察指標，小便能夠動態(tài)的反應(yīng)病情變化，是仲景時代判斷預(yù)后的快捷方式。仲景多次提及觀察服藥后二便的顏色變化，如茵陳蒿湯“小便當(dāng)利，尿如皂角之狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，硝石礬石散“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑”。豬膏發(fā)煎方后也明確提及“病從小便出”，亂發(fā)主治大小便不通，豬膏利腸胃，通小便，兩藥合用，通利血道水道，兩藥均可使病從小便出，豬膏發(fā)煎組方內(nèi)含仲景利濕治黃疸思想。

4 小 結(jié)

本文認為豬膏發(fā)煎具有補、潤、消、利之功，豬膏為血肉有情之品，除潤燥之外，具有解毒化瘀通利之功，亂發(fā)活血祛瘀，調(diào)暢瘀滯之血。豬膏發(fā)煎于原著中可治療多種黃疸，不局限于萎黃；該方又養(yǎng)血填精，潤腸通便，故仲景亦用此方治療陰吹?！督饏T要略》中豬膏發(fā)煎用之兩處，意義深遠。筆者的理解，供同道參考。