周永明基于“陰火”學(xué)說治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)*

李捷凱，鮑計(jì)章，朱文偉，吳小凡，周永明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科(上海 200437)

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP)又名特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性器官特異性自身免疫性出血性疾病，一般多發(fā)于青少年，臨床以皮膚黏膜出血為主要癥狀，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血，部分患者會(huì)有明顯的乏力癥狀。其主要發(fā)病機(jī)制是由于免疫介導(dǎo)下的血小板破壞增多及巨細(xì)胞產(chǎn)血小板不足[1-2]?，F(xiàn)代治療以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、脾切除、免疫抑制劑為主，雖然短期療效顯著，但效果不持久且停藥后容易復(fù)發(fā)，甚至導(dǎo)致病情反復(fù)、纏綿難愈。上海市名老中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師周永明教授認(rèn)為“陰火”學(xué)說對認(rèn)識ITP的病機(jī)及治療具有一定的指導(dǎo)意義，并從中醫(yī)的脾腎氣火相關(guān)角度總結(jié)病機(jī)特點(diǎn)，歸納治療原則，臨證療效良好?，F(xiàn)從“陰火”學(xué)說角度簡介周師治療ITP的經(jīng)驗(yàn)。

1 “陰火”理論淵源經(jīng)典文獻(xiàn)

陰火理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，李東垣在其著作中多次引用其中條文并表達(dá)自己對《內(nèi)經(jīng)》的理解。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中說到的“元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”[3]。正是對“壯火食氣，氣食少火”的理論延伸。脾胃健運(yùn)，運(yùn)化水谷，則元?dú)獬渥?，若脾胃虛弱則運(yùn)化失常，不能化生水谷精微，先天之本失以充養(yǎng)，則腎陰不足，陰陽失衡，相火偏亢，陰火內(nèi)生。此外，脾主升清，胃主降濁，脾胃虛弱則升降失常，陽氣郁而不發(fā)，陰火內(nèi)生，氣血耗傷，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。正如《蘭室秘藏·勞倦所傷》所云“脾胃既虛， 不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧；營氣內(nèi)伏，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤?，……清氣不升，濁氣不降，清濁相干?！?/p>

2 病機(jī)基礎(chǔ)

2.1 脾胃虛弱，陰火易生，諸病乃生 《難經(jīng)》：“氣者，人之根本也”。氣是構(gòu)成人體以及維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，它即能說明臟腑的生理功能，又能判斷疾病的預(yù)后?！镀⑽刚摗分刑岬剑骸罢鏆庥置?dú)?，乃先天之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元?dú)庥植荒艹?，而諸病之所由生也?！薄镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分赋觯骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)猓雌⑽笟馑?，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也，火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”因此，脾胃虛弱，升清降濁失司，水谷精微不化，陰火易生，諸病乃生，若元?dú)獬渑鎰t陰火自消[4]。

2.2 谷氣下流，陰火上乘 脾居中央灌四旁，為氣機(jī)升降的樞紐，正所謂飲入于胃，游溢精氣，上屬于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，所以脾胃健運(yùn)才能維持《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！崩顤|垣所述的“脾胃之氣下流，使谷氣不得生浮……下流于腎，陰火得以乘其土位”，即為谷氣不升，清陽下陷，相火離位，上乘形成陰火。

3 “陰火”學(xué)說闡述病機(jī)特征

ITP主要臨床癥狀為皮膚散在出血點(diǎn)或鼻衄齒衄，常伴有腰酸乏力、潮熱盜汗等癥狀，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“葡萄疫”等范疇。歷代文獻(xiàn)有不少相關(guān)的論述，一直沿用的病機(jī)總結(jié)還是來自于張景岳所言之“蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”，周師遵循中醫(yī)整體觀念及辨證論治，從氣火失調(diào)、臟腑相關(guān)理論出發(fā)，結(jié)合自身長期臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為ITP的病機(jī)為脾腎虧虛，火傷血絡(luò)[5]，這火便是陰火，為妄動(dòng)之相火亦為內(nèi)生之火。

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中曰：“陰火獨(dú)旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃生發(fā)耳”[6]，可知臟腑之陰火與脾胃虧虛有密切關(guān)系。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，則不能滋養(yǎng)先天之精氣，腎精逐漸虧虛，陰陽失衡，相火離位，陰火內(nèi)生，無根之火浮炎于上，灼傷血絡(luò)，擾血妄行。因此臨床上大多ITP患者除了可見皮膚散在出血點(diǎn)，還可見頭暈乏力，腰膝酸軟，納差等脾腎虧虛之象?！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)，脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，可知脾腎虧損必然影響他臟，其他臟腑虧損、陰陽失調(diào)，功能失常而內(nèi)生火熱，火熱燔灼，出血成瘀，氣血不利又進(jìn)一步加重脾腎虧損。

4 “陰火”理論指導(dǎo)臨證治療

ITP大多起病緩慢，常反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，清代俞根初認(rèn)為“暴病無虛，久病無實(shí)”，本病在臨床上常見一派虛像，除反復(fù)出現(xiàn)散在皮膚出血點(diǎn)，還伴有乏力納差，腰酸肢軟。西醫(yī)常以腎上腺皮質(zhì)激素治療，但反復(fù)使用往往會(huì)出現(xiàn)激素抵抗，且副作用多，長期緩解率低。根據(jù)《脾胃論》《血證論》“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也……心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也”“知血生于火，火主于心，則知瀉心即是瀉火，瀉火既是止血”之說[7]，許多病人均見元?dú)獠蛔闩c火熱亢盛并見[8]，故周師臨證用方時(shí)常取東垣補(bǔ)中益氣湯之意、仲景瀉心湯之意，變通運(yùn)用，創(chuàng)立健脾補(bǔ)腎瀉火方，常用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸健脾生血，以黃芪補(bǔ)肺益衛(wèi)氣而固腠理;臣以黨參、甘草補(bǔ)脾胃之氣以瀉火；白術(shù)除胃中濕熱，當(dāng)歸和血脈；配用氣清味薄之柴胡、升麻為使，引芪 、參等甘溫之氣上升，升舉下陷之清氣還于脾胃，合地黃、墨旱蓮、女貞子益腎育陰,少佐黃柏、丹皮 ,更有利于降陰火,陰火的潛降又有助于脾胃陽氣的升發(fā)，元?dú)獬渑妫瑒t陰火自消，標(biāo)實(shí)者以大黃、黃連、黃芩瀉火氣，配茜草、槐花、丹參、仙鶴草涼血活血止血，稍佐蘇梗、陳皮以補(bǔ)中求行，促其止血化瘀消斑。脾胃之氣下流，使“其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護(hù)，故陽分皮毛間虛弱，但見風(fēng)寒或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”[9]，因皮膚之間，營衛(wèi)失守，許多ITP的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，周師常加用蒼耳草、黃芩等藥祛風(fēng)止癢。張冰等[10]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)滋陰益腎法可明顯降低ITP患者血清細(xì)胞因子水平，提高患者免疫功能。亦有臨床觀察表明依據(jù)“脾腎氣火相關(guān)”理論研制的具有健脾補(bǔ)腎，瀉火止血作用的中藥制劑生血靈治療激素抵抗型ITP有效率可達(dá)92.44%，且臨床未見明顯不良反應(yīng)[11]。另外在一項(xiàng)觀察生血靈系列制劑治療激素抵抗型ITP的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候療效總有效率86.67%,對照組為50.00%,治療組優(yōu)于對照組，提示生血靈系列制劑治療激素抵抗型ITP療效優(yōu)于環(huán)孢素軟膠囊，可明顯改善患者的出血癥狀，與環(huán)孢素作用相似，而不良反應(yīng)明顯低于環(huán)孢素[12]。

正如東垣所言：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，周師喜用藥對黃芪與丹皮，黃芪甘溫，補(bǔ)脾益肺、益氣攝血，丹皮苦寒，善清陰分火熱，兩者同用，既有助于脾胃陽氣升發(fā)而不助火，又有利于潛降陰火而不傷正，無論虛實(shí)均可加用；正所謂“久病必瘀”“瘀血不去新血不生”，對于一些激素抵抗型ITP，一般病程長，纏綿難愈，臨床證見反復(fù)瘀斑瘀點(diǎn)，面色晦暗，脈細(xì)澀。所以周師十分重視活血化瘀，喜用虎杖和仙鶴草，虎杖散瘀止痛，仙鶴草收斂止血，兩者相輔相成，一收一散，止血而不留瘀，血行而不妄溢，最合止血消瘀之法。多數(shù)ITP患者從脾腎氣火相關(guān)角度便可取效，亦有少許難治性ITP患者需采取變法以收功。肝主疏泄，條達(dá)升發(fā)，若肝失疏泄，則脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，肝不藏血，如薛敬東教授認(rèn)為肝失疏泄，調(diào)節(jié)血行功能異常，使血外溢，木旺克土，脾失統(tǒng)攝，血溢脈外[13]。周師對于難治性ITP則多結(jié)合柔肝法，所謂肝為剛臟，體陰用陽，得柔肝藥以養(yǎng)之，寧謐收斂而血不忘行，有利于氣血運(yùn)行及機(jī)體功能的恢復(fù)，常用藥為白芍、女貞子、穞豆衣[14]。

5 典型病案

黃某，女，24歲，2016年5月11日初診?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢散在皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示血小板為30×109/L，后行骨髓穿刺涂片活檢及多項(xiàng)檢查后診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥。開始用激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)，血小板上升，但在激素減量后，病情反復(fù)，且伴有腰膝酸軟，夜間潮熱等不適，身體逐漸虛弱，遂求診于周師，證見雙下肢散在瘀斑瘀點(diǎn)，色紫黯，皮膚偶有瘙癢，神疲乏力，腰酸肢軟，納差，潮熱，失眠，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：紫癜病，脾腎虧虛、陰火內(nèi)傷證。治以健脾補(bǔ)腎，瀉火涼血。處方如下：黃芪、女貞子、菟絲子、黨參、當(dāng)歸、仙鶴草、生地、虎杖、丹皮、陳皮、枳殼、生甘草、炙甘草、黃芩、蒼耳草、半夏、柴胡、白芍、白花蛇舌草、半枝蓮。14劑，水煎服，囑其避風(fēng)寒，調(diào)飲食，忌辛辣油膩。

2016年5月25日二診，患者出血癥狀明顯改善，腰膝酸軟、夜間潮熱、皮膚瘙癢較前緩解，夜寐轉(zhuǎn)安，余證同上，復(fù)查血小板42×109/L。脾腎兩虛仍存，陰火減輕，效不更方，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向扶正，于原方基礎(chǔ)上仙鶴草減量，加桑寄生、杜仲，黃芪、女貞子加量，14劑，水煎服，囑其避風(fēng)寒，調(diào)飲食，忌辛辣油膩。后復(fù)查血小板60×109/L。

2016年7月10日三診，患者無明顯不適，雙下肢未見出血點(diǎn)，舌淡苔白，脈細(xì)，再用前方治療3個(gè)月復(fù)查血小板116×109/L。隨后則是定期門診隨訪至今，病情一直穩(wěn)定未反復(fù)。

按：周師認(rèn)為本例患者脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，氣血不得化生，肢體不得充養(yǎng)，故見乏力納差，腰酸肢軟。清陽不升，谷氣下流于腎，相火偏亢，陰火上乘，火傷血絡(luò)，血溢脈外，故見皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。水谷精微不得充養(yǎng)先天之本，腎精逐漸虧虛，陰陽失衡，相火離位，陰火內(nèi)生，無根之火浮炎于上，助長火勢，使得病情反復(fù)，腰膝酸軟，夜間潮熱。陰火上乘，心火獨(dú)盛，心肺無所秉受，皮膚失其榮衛(wèi)之外護(hù)，故可見皮膚瘙癢、夜寐不安。周師認(rèn)為陽氣升則陰火降，脾胃陽氣升發(fā)則元?dú)庾酝?，濁熱陰火潛降，取東垣補(bǔ)中益氣湯之意。故以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸健脾生血，黃芪補(bǔ)肺益衛(wèi)氣而固腠理；臣以黨參、甘草補(bǔ)脾胃之氣以瀉火；白術(shù)除胃中濕熱，當(dāng)歸和血脈，合地黃、女貞子、菟絲子、桑寄生、杜仲益腎育陰，配以氣輕味薄之柴胡、枳殼、陳皮，一方面引甘溫之氣上升，升舉下陷之氣還于脾胃，一方面使補(bǔ)而不滯。久病必瘀，瘀阻氣損，邪毒內(nèi)停，以仙鶴草收斂止血，虎杖活血散瘀，一收一散，止血不留瘀，血行不妄溢，再合白花蛇舌草、半枝蓮、半夏清解邪毒。陰火內(nèi)生，心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護(hù)，以黃芩、蒼耳草祛火祛風(fēng)止癢，最后生炙甘草同用，清補(bǔ)并行，既可緩和藥性，兼有增效之功。

6 小 結(jié)

原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性出血性疾病[15]，現(xiàn)代治療方法短期療效顯著但效果不持久且易反復(fù)。周永明教授認(rèn)為原發(fā)免疫性血小板減少癥即特發(fā)性血小板減少性紫癜主要與脾、腎、氣、火密切相關(guān)，并從李東垣的“陰火”學(xué)說中提煉病機(jī)即脾胃氣虛，諸病乃生；元?dú)馓澨?，陰火?nèi)生；谷氣下流，陰火上乘。將ITP的病機(jī)特點(diǎn)概括為脾腎虧虛、火傷血絡(luò)，提出健脾滋腎瀉火的治療原則。注重陽氣的升發(fā)，陰火的潛降，臨證時(shí)多取補(bǔ)中益氣湯與瀉心湯之合方，并隨癥加減，起到扶正祛邪的作用。臨證時(shí)常結(jié)合患者特點(diǎn)，選方用藥減少患者病情反復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。