辨證行為療法在新型冠狀病毒肺炎疫情心理危機(jī)干預(yù)中的運(yùn)用

朱卓影 謝 斌 陳 玨

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情波及全國(guó)，此次疫情具有病毒傳播途徑不明、傳播渠道多樣、潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)等特征[1]，需要開(kāi)展全國(guó)性大規(guī)模隔離防控工作[2]。在此情況下，很多人出現(xiàn)了心理應(yīng)激反應(yīng)，包括焦慮、抑郁、不安、憤怒，甚至有暴力沖動(dòng)[1]。隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越多的人將出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)，部分可發(fā)展為抑郁癥、焦慮癥，以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等危機(jī)事件后可能發(fā)生的精神性疾病[3]。為提供緊急心理救護(hù)，防止或減輕疫情給人們心理上帶來(lái)的短期和長(zhǎng)期負(fù)面影響，各級(jí)衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)在行政部門(mén)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，有序地開(kāi)展了一系列緊急心理危機(jī)干預(yù)和心理疏導(dǎo)工作[4]，并取得了一些成果。由于此次疫情的特殊性，尤其是持續(xù)時(shí)間和波及范圍存在不確定性，因此需要更為靈活、實(shí)用的對(duì)疫情相關(guān)心理干預(yù)的指導(dǎo)策略，以提高心理干預(yù)工作的專業(yè)性和有效性。

主要用于治療情緒失調(diào)的辯證行為療法(DBT)[5]具有廣泛的循證支持，是唯一一個(gè)將危機(jī)管理正式納入治療框架的心理治療方法。眾多研究[6-7]結(jié)果表明，DBT評(píng)估與管理策略可有效降低危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定求助者的情緒。DBT的治療策略以辯證思想為核心，具有較好的靈活性和實(shí)用性，適用于由危機(jī)導(dǎo)致的嚴(yán)重情緒失調(diào)的治療。本文將圍繞危機(jī)干預(yù)主要原則和此次疫情特征，介紹DBT五大核心治療策略(辯證策略、核心策略、溝通風(fēng)格策略、個(gè)案管理策略、整合策略)在新冠肺炎疫情心理危機(jī)干預(yù)中運(yùn)用的可行性。

1 心理危機(jī)干預(yù)

著名危機(jī)干預(yù)專家Caplan[8]將心理危機(jī)干預(yù)定義為“緊急的或急性的心理干預(yù)”，以即時(shí)、簡(jiǎn)短、臨近和目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)樘卣?。目前有多種心理危機(jī)干預(yù)的方式，無(wú)論采用何種方式進(jìn)行干預(yù)都需遵循緊急救助的四大原則，即減輕事件影響、促進(jìn)正常功能、預(yù)防或減輕危機(jī)后果，以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和轉(zhuǎn)介[9]。

減輕事件影響的首要目標(biāo)為穩(wěn)定個(gè)體情緒，避免情緒痛苦升級(jí)。促進(jìn)正常功能包括幫助個(gè)體了解危機(jī)事件的性質(zhì)、過(guò)程，接納情緒反應(yīng)，并聚焦于問(wèn)題解決，鼓勵(lì)個(gè)體利用現(xiàn)有的資源解決困難。通過(guò)促進(jìn)正常功能的恢復(fù)和問(wèn)題解決，個(gè)體將重新獲得掌控感，更為積極主動(dòng)地處理問(wèn)題，從而減少由創(chuàng)傷性事件所致的短期和長(zhǎng)期傷害。此外，心理危機(jī)干預(yù)還包括評(píng)估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和需求，必要時(shí)將其轉(zhuǎn)診至更高層次的治療機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院)或轉(zhuǎn)至能夠提供其急需物資的機(jī)構(gòu)[9]。

2 DBT治療策略在疫情心理危機(jī)干預(yù)中的運(yùn)用

標(biāo)準(zhǔn)DBT是一種長(zhǎng)期的綜合治療，治療策略中的接納、辯證等技術(shù)及其實(shí)用性、靈活性、整合性等特點(diǎn)，對(duì)目前疫情狀況下的短期心理干預(yù)起到一定的指導(dǎo)作用。DBT治療策略包括5組辯證的或整合的子策略，這些策略指導(dǎo)治療師在治療中隨時(shí)保持對(duì)辯證和全局的警覺(jué)，靈活地接納求助者，積極地推進(jìn)改變。這五大策略分別為辯證策略、核心策略(認(rèn)可與問(wèn)題解決)、溝通風(fēng)格策略(回應(yīng)性和無(wú)禮的)、個(gè)案管理策略(咨詢個(gè)體與環(huán)境介入)和整合策略。辨證策略指治療師需要維持治療中各個(gè)層面矛盾沖突的平衡。核心策略是DBT治療的基石，指同時(shí)采用接納和推進(jìn)改變的策略。溝通策略則強(qiáng)調(diào)使用兩種看似對(duì)立的溝通風(fēng)格來(lái)提高治療動(dòng)力。個(gè)案管理策略突破了傳統(tǒng)心理治療界限，建議治療師在必要時(shí)進(jìn)行環(huán)境干預(yù)。整合策略要求治療師處理求助者在治療之外的需求，包括處理危機(jī)情況和其他形式的治療。

2.1 辯證策略 辯證策略滲透在DBT治療的各個(gè)方面。這些策略產(chǎn)生于辯證的哲學(xué)立場(chǎng)，認(rèn)為現(xiàn)實(shí)是一個(gè)不斷發(fā)展和變化的過(guò)程。辯證策略強(qiáng)調(diào)人與人、人與環(huán)境中隨處可見(jiàn)的對(duì)立的方面，包括情緒、思維、行為等，同時(shí)指出事物之間存在自然連接。治療師自身對(duì)矛盾、困惑保持警覺(jué)和接受，尤其是在為求助者服務(wù)的同時(shí)觀察并接受自身的局限。另一方面，治療師引導(dǎo)求助者探索事件的不同方面，改變其極端思維，鼓勵(lì)其采取更為辯證中庸的行動(dòng)。最后，辯證策略要求治療師幫助求助者激活整合了理性和情感的“智慧心念”，即求助者自身的資源和智慧，來(lái)尋求解決問(wèn)題的方法和激勵(lì)其持續(xù)地改變。

此次新冠肺炎疫情具有不確定性，包括病毒傳播途徑不確定、傳播渠道不確定、潛伏期不確定、疫情拐點(diǎn)不確定等。在此情況下，求助者易產(chǎn)生焦慮、煩躁的情緒，以及極端的想法和行為。治療師可運(yùn)用辯證的方法引導(dǎo)求助者看到事物的不同方面，學(xué)習(xí)對(duì)不確定性和困惑的忍受，以達(dá)到穩(wěn)定情緒的效果。此外，疫情帶來(lái)的各種危害和不便容易使人產(chǎn)生負(fù)面情緒，但很多人仍會(huì)對(duì)生活中美好的事物產(chǎn)生積極情緒，治療師可從辯證的視角指出不同情緒同時(shí)存在是極為正常的，以激發(fā)求助者的自我接納。辯證策略中“事物之間的自然連接”的觀點(diǎn)可用于處理隔離狀態(tài)下產(chǎn)生的無(wú)聊感和孤獨(dú)感，治療師可通過(guò)介紹一些能夠激發(fā)與他人連接感的練習(xí)，幫助求助者減少與隔離相關(guān)的負(fù)面情緒產(chǎn)生。最后，用“智慧心念”的概念開(kāi)發(fā)求助者自身的智慧和資源，使其更有能力去應(yīng)對(duì)疫情帶來(lái)的傷害，從而有效地實(shí)現(xiàn)通過(guò)心理危機(jī)干預(yù)恢復(fù)正常功能和減少危機(jī)后果的目標(biāo)。

2.2 核心策略(認(rèn)可與問(wèn)題解決) 認(rèn)可和問(wèn)題解決策略是DBT中最重要的一組策略，也是治療的核心策略。認(rèn)可包括心理咨詢中常用的共情、無(wú)條件接納等技術(shù)，并且將其提升為一種更為深入全面的接納策略。治療師認(rèn)真傾聽(tīng)求助者訴說(shuō)，幫助其理清事件發(fā)生的前因后果，從情境或規(guī)范性功能的角度指明現(xiàn)有情緒、行為的合理性。認(rèn)可并對(duì)求助者深入的理解和接受，以緩解其情緒壓力，提高自我接受的能力。

問(wèn)題解決是與接受相對(duì)的、進(jìn)行積極改變的策略。治療師幫助求助者分析當(dāng)前面臨的困難，協(xié)助其制訂解決方案，評(píng)估解決方案的可行性并鼓勵(lì)其即時(shí)實(shí)施。問(wèn)題解決策略的目的是激發(fā)積極的方法來(lái)改變被動(dòng)無(wú)助的慣性反應(yīng)。與其他治療不同的是，DBT的問(wèn)題解決策略需在認(rèn)可策略實(shí)施的前提下使用，即治療師首先幫助求助者理解和接受問(wèn)題，然后再尋求問(wèn)題的解決方案。

認(rèn)可策略中關(guān)于所有情緒行為都是合理的假設(shè)，與危機(jī)干預(yù)理論中視應(yīng)激反應(yīng)為“正常人在非正常事件下的正常反應(yīng)”[8]的觀點(diǎn)不謀而合。面對(duì)疫情，人們會(huì)因?yàn)樘幘巢煌?如有密切接觸史或無(wú)接觸史而被隔離)、受遺傳因素(如具有更強(qiáng)烈的情感反應(yīng))或早年經(jīng)歷(如童年創(chuàng)傷)影響而產(chǎn)生完全不同的情緒(如害怕或憤怒)，從而產(chǎn)生不同的行為(如哭泣回避或攻擊他人)。治療師可采用認(rèn)可的策略認(rèn)真傾聽(tīng)求助者講述其經(jīng)歷和體驗(yàn)，認(rèn)可其情緒、行為產(chǎn)生的合理性，幫助求助者就目前處境，找到調(diào)節(jié)不良情緒和改變不良行為的方法(如在等待檢查結(jié)果期間轉(zhuǎn)移自身注意力或利用隔離的時(shí)間做自己喜歡的事情)。一旦求助者的感受得到認(rèn)可和理解，其改變的動(dòng)機(jī)將會(huì)增強(qiáng)，并更愿意做出實(shí)質(zhì)性行動(dòng)來(lái)改變現(xiàn)有的處境。此外，DBT的問(wèn)題解決策略主張利用求助者現(xiàn)有資源進(jìn)行以目標(biāo)為導(dǎo)向的、有實(shí)用性的干預(yù)，在疫情心理危機(jī)干預(yù)中使用能幫助求助者快速地、切實(shí)可行地排除或減少危機(jī)導(dǎo)致的傷害。

2.3 溝通風(fēng)格策略(回應(yīng)性和無(wú)禮的) DBT要求治療師以回應(yīng)性和無(wú)禮的兩種貌似對(duì)立的風(fēng)格與求助者溝通?；貞?yīng)性是指治療師以真誠(chéng)、溫暖、專注的態(tài)度對(duì)求助者所溝通的內(nèi)容、愿望和需求做出反應(yīng)，以建立相互信任、促進(jìn)治療的關(guān)系。無(wú)禮的交流方式則是出乎意料的、不協(xié)調(diào)的，甚至是不禮貌的。無(wú)禮的交流策略是用來(lái)刺激求助者跳出原來(lái)的思維軌跡，使其看到新視角和更愿意接受新事物。

回應(yīng)性溝通是心理咨詢和治療的普遍原則[10]，以專注、支持的態(tài)度對(duì)待求助者是有效咨詢的基礎(chǔ)，危機(jī)干預(yù)亦不例外。然而，有時(shí)當(dāng)求助者的情緒波動(dòng)劇烈時(shí)，或因本身人格特征，對(duì)治療師提出的關(guān)于安全或有利于問(wèn)題解決的建議全盤(pán)否定，且其行為和情緒可能導(dǎo)致對(duì)自身或他人造成傷害時(shí)，治療師可考慮采取一些異于常規(guī)的方法，比如“無(wú)禮的”態(tài)度來(lái)對(duì)待。舉例來(lái)講，如果一位求助者感到疫情不可控制，其最終將被感染，從而拒絕采取防護(hù)措施。在治療師使用認(rèn)可、回應(yīng)性方法都無(wú)效時(shí)，可嘗試“無(wú)禮的”策略，以消極的態(tài)度與其交談，當(dāng)求助者的偏執(zhí)狀態(tài)稍有改變時(shí)，治療師需立即采用回應(yīng)性溝通認(rèn)可求助者的擔(dān)心、害怕和無(wú)助感。使用“無(wú)禮的”交流方式存在風(fēng)險(xiǎn)，但在咨詢遇到瓶頸或僵持的狀況下，求助者不改變行為可能導(dǎo)致惡性后果(如故意被感染、自殺企圖等)發(fā)生時(shí)，可以嘗試使用，以出其不意的方式激發(fā)其尋求改變的動(dòng)力。

2.4 個(gè)案管理策略(咨詢個(gè)體與環(huán)境介入) 傳統(tǒng)的心理治療通常將治療師的角色限定在診室內(nèi)，而DBT治療則將部分社工個(gè)案管理工作融入治療中。個(gè)案管理策略是指治療師如何處理求助者治療之外環(huán)境中的問(wèn)題，即當(dāng)求助者需要與其所處的社會(huì)環(huán)境互動(dòng)時(shí)，治療師應(yīng)該擔(dān)當(dāng)什么樣的角色。個(gè)案管理策略包括兩組辯證的子策略：咨詢個(gè)體是指教導(dǎo)求助者如何與其所處環(huán)境互動(dòng)，旨在提高其自主性和能動(dòng)性；環(huán)境介入策略是指必要時(shí)治療師應(yīng)直接介入求助者的生活環(huán)境，幫助其快速排除障礙或解決問(wèn)題。個(gè)案管理策略指導(dǎo)的概念為治療師最大可能地干預(yù)影響求助者心理健康的所有因素，以促進(jìn)其快速康復(fù)。

在心理危機(jī)干預(yù)中，幫助求助者盡快恢復(fù)正常的生活、社交能力和減少危機(jī)影響至關(guān)重要。這意味著很多時(shí)候治療師需要直接制訂解決問(wèn)題的方案，并指導(dǎo)求助者實(shí)施方案，這與DBT的咨詢個(gè)體策略異曲同工。治療師可直接教導(dǎo)求助者如何與其家人、單位領(lǐng)導(dǎo)，以及更權(quán)威的人員進(jìn)行溝通，以表達(dá)自己的訴求或獲取需要的物資。事實(shí)上，DBT中的人際效能包括了具體詳細(xì)的在困難的人際互動(dòng)中如何有效達(dá)成訴求的方法。治療師可通過(guò)講解、示范等使求助者即時(shí)掌握必要的人際交往技能。與此同時(shí)，在一些情況下，治療師可考慮逾越現(xiàn)有的職能界限，直接與求助者產(chǎn)生矛盾的個(gè)體或機(jī)構(gòu)進(jìn)行交涉，以幫助求助者解決當(dāng)務(wù)之急。如疫情誘發(fā)求助者精神疾病，而其卻缺乏與家屬溝通的技能時(shí)，治療師可考慮與其家屬通話，說(shuō)明情況。需要注意的是，在使用環(huán)境介入策略時(shí)，治療師需要同時(shí)考慮求助者的能力，以及自身的局限，通過(guò)“智慧心念”辯證地思考以決定是否需進(jìn)行環(huán)境干預(yù)和如何進(jìn)行環(huán)境干預(yù)。

2.5 整合策略 整合策略包括處理求助者在傳統(tǒng)治療之外的需求，主要指處理危機(jī)狀況和輔助治療。DBT可有效減少危機(jī)事件產(chǎn)生的負(fù)面影響，在防止求助者自殺方面尤為顯著。危機(jī)處理包括評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)，澄清激發(fā)事件并聚焦于問(wèn)題解決，同時(shí)教授求助者調(diào)節(jié)情緒的技能，使其盡可能恢復(fù)效能感和掌控感，更好地處理當(dāng)下的問(wèn)題。輔助治療策略包括評(píng)估治療需求，根據(jù)求助者需求提供其他社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的信息，以及當(dāng)求助者接受其他形式治療(其他心理治療師、醫(yī)師等)時(shí)，如何區(qū)分工作職責(zé)，如何與其他照顧者協(xié)作，以達(dá)到最大限度地利用現(xiàn)有資源，幫助求助者實(shí)現(xiàn)康復(fù)的目標(biāo)。

DBT整合策略的原則與危機(jī)干預(yù)中對(duì)求助者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提供相應(yīng)的醫(yī)療社會(huì)服務(wù)信息的目標(biāo)不謀而合。疫情期間，大部分需心理干預(yù)的求助者并未處于真正的危機(jī)狀態(tài)，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍是心理危機(jī)干預(yù)中必不可少的步驟[11]。治療師可通過(guò)DBT自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程快速識(shí)別有自殺傾向的個(gè)體，并且根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的高低采取不同的干預(yù)措施。如對(duì)于有自殺傾向但無(wú)自殺意圖且有社會(huì)支持的個(gè)體，可采取DBT澄清激發(fā)事件和問(wèn)題解決的方法，使其重獲希望，同時(shí)聯(lián)系人員陪伴以減少自殺的發(fā)生；對(duì)于有堅(jiān)定的自殺企圖、有自殺計(jì)劃和途徑的個(gè)體，則需要報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)共同處理，甚至需要聯(lián)系急救部門(mén)采取行動(dòng)。另一方面，治療師可使用輔助治療策略的原則評(píng)估求助者的需求，提供其所需資源的信息，包括長(zhǎng)期心理治療或精神治療的途徑，或者獲取有關(guān)物資的機(jī)構(gòu)信息或渠道(如購(gòu)買(mǎi)有質(zhì)量保障的口罩的渠道)。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，DBT治療中接納、辯證、注重問(wèn)題解決、主張靈活性、整合其他治療等概念均被很好地運(yùn)用于疫情心理危機(jī)干預(yù)，以幫助求助者穩(wěn)定情緒，發(fā)揮個(gè)體潛能，減少傷害，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。需要注意的是，DBT作為一種治療流派并非專門(mén)為心理危機(jī)干預(yù)所設(shè)計(jì)，故在使用DBT治療策略作為干預(yù)指導(dǎo)時(shí)，治療師需要了解特定求助者的需求，以及危機(jī)干預(yù)的目標(biāo)和結(jié)果，靈活地調(diào)整策略，使疫情心理危機(jī)干預(yù)達(dá)到最好的效果。