讓求助者成為自己的治療師

安嶺

認(rèn)知行為療法是國際公認(rèn)的實(shí)證心理咨詢方法，20年前我就對此有了初步了解，但是，學(xué)生時代的張狂讓我視其結(jié)構(gòu)化為僵化，還十分的不屑；10年前研究生時代重新了解此種方法，也不過是淺嘗輒止；10年后的今天，我重新系統(tǒng)學(xué)習(xí)了認(rèn)知行為療法，讓我對它的認(rèn)識有了一個翻天覆地的改變。

認(rèn)知行為療法一般從心理教育開始

首先向求助者介紹認(rèn)知行為療法的咨詢原理—認(rèn)知三角：情境導(dǎo)致認(rèn)知，認(rèn)知導(dǎo)致情緒，情緒再反作用于情境和認(rèn)知。如果求助者接受此原理并同意按照此方法進(jìn)行系統(tǒng)咨詢，認(rèn)知行為療法就可以開始了。

這個心理教育的過程是一個咨詢前的鋪墊和預(yù)備過程，也是咨詢師和求助者建立良好咨詢關(guān)系的過程。一般情況下，我通常喜歡列舉一些生活的實(shí)例來向求助者介紹這種咨詢方法，如“你到這里來咨詢，如果你心里認(rèn)可心理咨詢會有效地幫助到你，那么，你的情緒一般就是比較積極的，因?yàn)槟隳芸吹矫篮玫南Ｍ驮谇懊?；如果你來之前認(rèn)為心理咨詢不會有用，不能夠幫助你處理面臨的問題，那么，你的情緒一般來講就是比較消極的，對心理咨詢的效果充滿了懷疑。你看這么說是不是有道理？”求助者一般都會認(rèn)可地點(diǎn)點(diǎn)頭，于是，我會接著說：“那你說，同樣是到這里咨詢一件事，為什么會有兩種不同的情緒感受呢？”這個時候，我會故意停頓一下，等待求助者的反應(yīng)，求助者會說出自己的一些看法，我則順著求助者的話總結(jié)：“你看，到這里來咨詢這件事是固定的，但是，對待這件事的看法是不同的，情緒也就會不同。這說明什么呢？說明我們的情緒不是由事件來決定，而是由我們對事件的看法來決定的。這個就是我們在心理咨詢中常說的認(rèn)知三角理論?！保ㄎ乙话銜懴逻@個認(rèn)知三角理論圖，幫助求助者理解）如果遇到求助者比較明顯的相關(guān)事例，也可以用其作為解釋說明的媒介，這樣更容易得到求助者的理解和信賴。

認(rèn)知行為療法最明顯的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化

認(rèn)知行為療法大體上由心境檢查、檢查作業(yè)（當(dāng)然第一次沒有）、問題清單（從清單中選擇一個作為本次咨詢的議題）、討論問題（這個就是解決問題，并教會求助者一個方法，即“漁”非“魚”）、反饋（詢問求助者的感受和認(rèn)識，為下次的高質(zhì)量咨詢收集資料和信息）、布置作業(yè)等六部分組成。當(dāng)然，如遇特殊情形，可隨機(jī)應(yīng)變。

比如，剛開始咨詢的時候，我遇到的求助者因?yàn)樾睦砟芰勘容^低，自身情緒很低落，對學(xué)校的作業(yè)很抵觸，不愿意做任何事情，這個時候，我就將咨詢的重點(diǎn)放在對其共情和提供情感支持上，對求助者的狀態(tài)表達(dá)深刻的理解和情感上的支持，不斷地肯定求助者的積極閃光點(diǎn)，尋求TA的積極資源，對其一些不合理的看法進(jìn)行一些求助者能夠接受的重構(gòu)，在這種情況下，我會果斷地放棄布置家庭作業(yè)的通常做法，而是決定在3-4次咨詢之后視求助者的狀態(tài)再考慮布置家庭作業(yè)。事實(shí)證明，由于建立了一個良好的咨詢關(guān)系，后面的咨詢工作進(jìn)展得非常順利。

心理教育開始之后，一般從求助者的某個情緒問題教授三欄表技術(shù)（事件、想法、情緒），這個是認(rèn)知療法的基本技術(shù)。

通過此技術(shù)的學(xué)習(xí)，求助者可以深刻地理解認(rèn)知行為理論，并可以初步地理解和處理自己的情緒問題。練習(xí)了一段時間之后，就可以教授求助者學(xué)習(xí)五欄表（事件、想法、情緒與行為、重構(gòu)后的想法、想法改變后的情緒與行為）。五欄表的學(xué)習(xí)可以幫助求助者比較深入地理解和處理自己的情緒和行為問題，這一階段的學(xué)習(xí)主要處理的是求助者的不合理的自動思維，是一個初步階段的咨詢。

一般來講，初步階段的咨詢是需要求助者多做一些三欄表和五欄表，進(jìn)展的速度視求助者的狀態(tài)和能力靈活確定。這個時候，如果求助者有懈怠或者厭煩的情緒，咨詢師就需要和求助者討論，看看這種情緒背后是不是有不合理的認(rèn)知，并分析處理，同時，對于需要不斷地練習(xí)三欄表和五欄表的必要性，向求助者再次進(jìn)行心理教育，取得求助者的理解和支持。要知道，咨詢的過程是咨詢師和求助者一同前進(jìn)的過程，咨詢師不可走得太快，免得求助者感到身心疲憊。當(dāng)然，咨詢師也不可走得太慢，不然，求助者就會因獲益太少而對咨詢師感到失望。

三欄表和五欄表之后，咨詢師和求助者可以就其內(nèi)容尋找規(guī)律，從中發(fā)現(xiàn)求助者的中間信念和核心信念。

這個過程也是問題概念化和個人概念化的過程，咨詢師需要將自己思考的結(jié)果與求助者討論、驗(yàn)證、修改、確定，然后，根據(jù)認(rèn)知行為療法中的許多技術(shù)，如蘇格拉底提問、證據(jù)法，朋友對此如何看待（我稱之為“路人甲技術(shù)”），如果朋友遇到此情境自己會如何對朋友說（我稱之為“引入專家技術(shù)”），有無其他可能解釋，行為實(shí)驗(yàn)法等等技術(shù)對此展開討論和分析。這個過程一般需要比較多的時間，因?yàn)橹虚g信念和核心信念的改變比較艱難，部分求助者會感覺到焦慮，有的可能還會抗拒咨詢的進(jìn)展，這個時候就需要咨詢師對其進(jìn)行支持，并重新采用三欄表和五欄表等技術(shù)進(jìn)行工作。必要的時候，咨詢師還需要通過深入了解求助者的相關(guān)經(jīng)歷，對求助者的行為表現(xiàn)增加更多的理解和探討，再輔以更多更適合的技術(shù)，更精確地做好個人概念化的工作，幫助求助者完成這個艱難的改變。

比如，我在為一個求助者作咨詢的時候發(fā)現(xiàn)，每當(dāng)我們討論到一個關(guān)鍵問題的時候，求助者都會有意無意地岔開話題，讓討論無法深入進(jìn)行。于是，我開始詢問求助者的過去：“你看，我不知道你有沒有發(fā)現(xiàn)，每當(dāng)我們談到比較深入的話題的時候，你經(jīng)常有意無意地就把我們的話題給轉(zhuǎn)移了，過去你遇到問題的時候，是不是也是這樣處理呢？你能不能談?wù)勥^去你是如何處理問題的？”于是，求助者談到許多自己印象深刻的生活經(jīng)歷，我把它們一一地簡要地寫在白紙上，最后我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，求助者幾乎對所有難以解決的問題，都首先采取了轉(zhuǎn)移或者逃避的方式去應(yīng)對?？吹竭@個結(jié)果的時候，求助者不好意思地笑了：“原來我一直都是這樣處理問題的，怪不得我的問題一直沒有得到根本的解決。”至此，我們就成功地找到了求助者的中間信念（如果我遇到了麻煩，逃避這個問題可以暫時讓我好受一些），為下一步的深入改變提供了條件。

另外，在整個咨詢的過程中，認(rèn)知行為療法堅(jiān)持在每次咨詢中教授求助者學(xué)習(xí)一個個相關(guān)的技術(shù)，在技術(shù)的練習(xí)中求助者就學(xué)會了如何處理自己的問題，這樣的過程，容易讓求助者對自己能夠處理好自己的問題不斷產(chǎn)生一點(diǎn)點(diǎn)的自信，這些小自信不斷地累積起來，就成為求助者的大自信，求助者就越來越對自己有信心，對問題的解決也會充滿信心。

在求助者基本完成上面的進(jìn)展之后，就要面臨結(jié)束咨詢的階段。

這個階段，認(rèn)知行為療法要求咨詢師和求助者探討結(jié)束咨詢之后可能面臨的情況，討論出應(yīng)對之策，必要時，求助者還會在咨詢師的指導(dǎo)下進(jìn)行角色扮演或者演練，這些措施會改善求助者獨(dú)自面對社會現(xiàn)實(shí)的恐慌和焦慮，體現(xiàn)了認(rèn)知行為療法的人本關(guān)懷。

比如說，我在咨詢即將結(jié)束的時候會問求助者：“你看我們的咨詢就要結(jié)束了，你覺得以后可能會發(fā)生什么事情呢？如果發(fā)生了，你覺得怎么應(yīng)對比較好呢？”有的時候，我還會繼續(xù)詢問來訪者：“如果真的發(fā)生那樣的事情，你覺得憑借你現(xiàn)在的能力，你可以比較好地解決那些問題嗎？你覺得需要不需要我們在咨詢室做一下演練？”通過這樣的處理，求助者一方面重新審視自己經(jīng)過咨詢之后獲得的力量，一方面也可以及時得到咨詢師的支持和鼓勵，求助者經(jīng)過這個階段的過渡，就能夠?qū)ξ磥憩F(xiàn)實(shí)問題的應(yīng)對有一個比較充分的心理準(zhǔn)備，不至于因?yàn)槭艿綒埧岈F(xiàn)實(shí)的打擊而喪失解決問題的信心。

此外，在整個咨詢過程中，認(rèn)知行為療法對其他咨詢理論和技術(shù)都是開放和包容的，認(rèn)為只要對求助者有益的方法都可以采用，以求助者的最大利益為考量方向，活學(xué)活用，靈活機(jī)動，也是認(rèn)知行為療法的一個特點(diǎn)。比如，我在咨詢當(dāng)中常常用人本主義與存在主義的理念與技術(shù)和求助者建立良好的咨詢關(guān)系，咨詢過程中也常常采用心理動力學(xué)的分析或者焦點(diǎn)解決短期治療的技術(shù)幫助求助者理解自己的困境，尋求自己的積極資源。

“總之，我對認(rèn)知行為療法最大的感受就是：這個咨詢方法不追求誘人的神話和奇跡，而是踏踏實(shí)實(shí)、一步一個腳印，幫助求助者最終解決自己的問題。求助者咨詢的過程，就是一個不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)步的過程，最終，求助者學(xué)會了“釣魚技術(shù)”，成了一個合格的“漁夫”。而這一點(diǎn)，正是認(rèn)知行為療法贏得求助者的支持和信任的基本理念—“授人以魚不如授人以漁”，“讓求助者成為自己的治療師”。