血管內(nèi)支架成形術(shù)對癥狀性大腦中動脈狹窄患者的療效分析

張紅波 張慶斌 王琰

【摘? 要】目的：顱內(nèi)動脈粥樣硬化是導致缺血腦卒中的主要原因。以往臨床上只注重對癥治療，而忽視對病因的確切診斷和有效處理，導致缺血性腦卒中的高復發(fā)率。我們的研究旨在觀察支架成形術(shù)治療大腦中動脈癥狀性狹窄的有效性及安全性。以期降低缺血性腦卒中的再發(fā)生率，改善卒中患者的預(yù)后。方法：根據(jù)納入和排除標準，選擇選擇2018.1-2019.12成都市第五人民醫(yī)院住院的90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死患者，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為重度大腦中動脈狹窄。選擇同期在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實有重度大腦中動脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對照。在入組后及入組后3個月，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對患者進行NIHSS評分及mRS評分，記錄患者有無終末事件。結(jié)果：比較兩組患者治療前及治療后3個月NIHSS評分、mRS評分、終點事件發(fā)生情況。兩組患者的點事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義。與對照組相比，試驗組患者3月后mRS評分差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：與藥物治療相比，大腦中動脈支架成形術(shù)通過對遠端低灌注情況的改善，更有利于患者的神經(jīng)功能恢復。然而，大腦中動脈支架成形術(shù)對患者認知功能的作用，有待進一步研究。

【關(guān)鍵詞】大腦中動脈狹窄;支架成形術(shù);腦卒中

【中圖分類號】R743.3?????? 【文獻標識碼】 A???? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0274-02

顱內(nèi)動脈粥樣硬化（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是導致缺血腦卒中的主要原因[1]。以往臨床上只注重對癥治療，而忽視對病因的確切診斷和有效處理，導致缺血性腦卒中的高復發(fā)率。WASID試驗顯示雖經(jīng)規(guī)范性藥物治療，大于70%的重度大腦中動脈狹窄患者從中獲益較少（仍有23%左右患者發(fā)展為卒中）[2]，由于大腦中血管細小，位置深，無法進行外科手術(shù)治療，單純球囊擴張治療易形成夾層，故目前血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性大腦中動脈狹窄并預(yù)防卒中的再發(fā)成為研究的熱點及重點。之前的SAMMPRIS試驗[3]和VISSIT試驗[4]都表明，對于絕大多數(shù)ICAS者，血管內(nèi)治療并不是首選治療方案。相對于SAMMPRIS試驗及VISSIT試驗所選擇的白種人群，亞裔人群ICAS更為常見，且發(fā)病年齡更小[5-7]。對于少部分患者，如經(jīng)嚴格內(nèi)科治療無效的大腦中動脈供血區(qū)域低灌注患者，血管內(nèi)治療可能讓其獲益更多。2010年德國多INTRASTENT試驗[8]結(jié)果顯示，支架置入聯(lián)合藥物治療大腦中動脈狹窄的圍手術(shù)期病死率為2.2%，致殘性卒中發(fā)生率為僅為4.8%。近年來隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和介入器材的不斷改進，術(shù)者經(jīng)驗不斷積累，圍手術(shù)期的重視等，大腦中動脈支架成形術(shù)已日趨成熟。因中國人口基數(shù)大，國內(nèi)大腦中動脈狹窄率、致殘率及死亡率高于西方國家等原因，國內(nèi)部分大型醫(yī)療中心均在進行該方面的研究工作，以期找到更多、更合理的預(yù)防及治療腦梗死的方法。天壇醫(yī)院繆中榮單中心隨機對大腦中支架組及藥物治療組研究顯示：支架成形術(shù)對癥狀性大腦中狹窄的治療及再發(fā)卒中預(yù)防作用明顯，安全性，有效性均較高，但仍需進行更多的臨床隨機對照試驗評估該治療的安全性及大腦中動脈狹窄患者預(yù)防及治療卒中的療效。

1 對象與方法

1.1 操作步驟

根據(jù)研究方案中的納入和排除標準，選擇2018.1-2019.12成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死患者，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）確診為重度大腦中動脈狹窄。血管狹窄程度的評價采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變（WASID）診斷標準計算，狹窄程度（%）=（1-AS/AN）*100%（AS：狹窄段最窄處的管徑，AN：選擇同一動脈的正常血管管徑）。由受試者本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書，登記受試者的人口學資料：年齡、性別、身高、體重、民族、職業(yè)、教育年限）;記錄患者生命體佂和病史（現(xiàn)病史、合并疾病及用藥史、過敏史），完善并記錄患者十二導聯(lián)心電圖、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、頭顱CT、MRI結(jié)果，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對患者進行NIHSS評分及mRS評分。根據(jù)患者情況選擇適宜的血管內(nèi)支架成形術(shù)，術(shù)后給與強化藥物治療。術(shù)后90天由兩名神經(jīng)科醫(yī)師再次對其進行NIHSS評分、mRS評分，并記錄有無終末事件發(fā)生。

選擇同期在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實有重度大腦中動脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對照。選擇人口學資料相近、NIHSS評分及mRS評分相同者與上述受試者進行配對，在入組后及入組后3個月，由兩名神經(jīng)科醫(yī)師對患者進行NIHSS評分及mRS評分，記錄患者有無終末事件。

強化藥物治療方案：對于符合條件的受試者，在術(shù)前予以口服75 mg/d氯吡格雷和100 mg/d阿司匹林至少7d。術(shù)后予以氯吡格雷75mg口服 qd≥3個月;阿司匹林100mg 口服 qd;阿托伐他汀20-40mg? 口服 qn。

手術(shù)方式：根據(jù)路徑情況以及病變情況選擇以getway球囊行預(yù)擴張后，植入winspan自膨式支架或直接植入球擴式阿波羅支架進行大腦中動脈支架治療，控制殘余狹窄在20%以內(nèi)。

圍手術(shù)期管理：術(shù)后即刻及術(shù)后24h復查頭顱CT了解有無顱內(nèi)出血，術(shù)后24小時監(jiān)測患者的血壓、呼吸、心率、動態(tài)心電圖、血氧飽和度等生命體征，監(jiān)測有無并發(fā)癥，術(shù)后24h收縮壓控制在100-120mmHg。

1.2 受試者選擇

1.2.1納入標準： ①年齡20-75歲;②經(jīng)DSA造影證實癥狀性大腦中動脈M1段狹窄程度為70%-99%，且狹窄段<15mm，狹窄段血管正常管徑>2mm;③經(jīng)頭顱影像學證實狹窄側(cè)有明確的低灌注;④患者及其家屬同意并簽手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除標準：①腦梗死后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙，NIHSS評分大于13分或mRS評分大于3分者; ②顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄;③2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、既往消化道大出血病史或經(jīng)胃鏡證實有胃十二指腸潰瘍者;④嚴重系統(tǒng)性病變或腫瘤者;⑤患者或其家屬未簽署手術(shù)知情同意書;⑥Mori分型C型患者及任何原因可能導致的支架成形術(shù)失敗者;⑦合并風濕性心臟病或房顫等其他不排除由心源性因素引起的腦梗死患者。

1.3 統(tǒng)計學分析：

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

經(jīng)嚴格篩選，共21名受試者完成大腦中動脈支架植入術(shù)。選擇21名在成都第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院90天內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或新發(fā)腦梗死且DSA證實有重度大腦中動脈狹窄經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科治療但未行血管內(nèi)支架成形術(shù)者作為病例對照。其臨床資料統(tǒng)計如表1。

試驗組共納入21名受試者，年齡70.3±12.4（x±s）歲。平均住院天數(shù)為11.0±6.4天。其中，男性患者14人，占66.7%。9名（42.9%）患者既往有高血壓，5名（23.8%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有3名（14.3%）患者有吸煙史，1名（4.8%）患者有長期大量飲酒史。

對照組共納入21名受試者，年齡68±10.6（x±s）歲。平均住院天數(shù)為9.1±4.18天。其中，男性患者14人，占66.7%。8名（38.1%）患者既往有高血壓，4名（19.0%）患者既往有糖尿病，1名（4.8%）患者既往有冠心病。有5名（23.8%）患者有吸煙史，1名（4.8%）患者有長期大量飲酒史。

比較兩組患者治療前及治療后3個月NIHSS評分、mRS評分、終點事件發(fā)生情況（表2）。試驗組治療前NIHSS評分6.4±3.2分，治療后3個月NIHSS評分4.3±4.1分。試驗組治療前mRS評分2.1±0.9分，治療后三個月mRS評分1.9±0.9分，試驗組隨訪3個月，1名患者因圍手術(shù)期并發(fā)癥而出現(xiàn)癱瘓加重。

對照組治療前NIHSS評分5.2±4.9分，治療后3個月NIHSS評分4.9±4.4分。對照組治療前mRS評分2.4±0.8分，治療后三個月mRS評分2.3±0.7分，對照組隨訪3個月，1名患者（4.7%）發(fā)生腦梗死。

3 討論

動脈粥樣硬化，是導致缺血性腦卒中最常見的原因之一。根據(jù)腦卒中的TOAST分型，約17%的腦梗死，為大動脈粥樣硬化型腦卒中。而中國國家卒中登記研究數(shù)據(jù)顯示，大動脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%。大腦中動脈供應(yīng)顱前三分之二的血流，大腦中動脈主干閉塞，往往造成嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀。然而，既往的研究，或因為材料有限，或術(shù)者的資質(zhì)原因，導致血管內(nèi)支架成形術(shù)治療大腦中動脈的圍手術(shù)期不良事件或終點事件發(fā)生率，遠遠高于對照組[3-7]。由于科技的發(fā)展，手術(shù)材料學的進步，以及術(shù)者的進步日趨成熟，越來越多的術(shù)者，再次探索性地開展大腦中動脈支架成形術(shù)，以期通過介入手術(shù)，解除大腦中動脈的狹窄，從而直接解除腦卒中的病因。

2005年，Kern R等人[13]發(fā)現(xiàn)，非癥狀性狹窄年卒中發(fā)生率為7.3%，而癥狀性大腦中動脈狹窄患者的年卒中率高達12.5%。在我們的研究中，對照組及試驗組，均選擇的是癥狀性大腦中動脈狹窄患者作為受試者。隨訪3個月后比較兩組患者的預(yù)后，終點事件的發(fā)生率均為4.3%。但是，比較受試者的mRS評分，差異有統(tǒng)計學意義。大腦中動脈血管內(nèi)治療術(shù)，通過解除狹窄，改善了狹窄遠端的血流灌注不足的情況，更有利于患者神經(jīng)功能的恢復。

不僅如此，由于遠端低灌注的改善，可能有利于患者認知功能的恢復。有研究表明，頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后，患者認知功能明顯改善。也有學者發(fā)現(xiàn)，支架植入術(shù)后大腦中動脈供血區(qū)血流得以恢復，缺血時產(chǎn)生的自由基、興奮性氨基酸等有害物質(zhì)逐漸消除，從而減輕缺血、缺氧對神經(jīng)元的損傷;不僅如此，隨著血流灌注的改善，神經(jīng)膠質(zhì)細胞及基質(zhì)金屬蛋白酶的激活減少，少突膠質(zhì)細胞的吞噬作用減小，腦白質(zhì)病變程度得以減輕。

然而，我們的研究也有不足之處。首先，該研究不是隨機對照研究，而是經(jīng)嚴格刪選的受試者，作為試驗對象。因為大腦中動脈手術(shù)難度高，風險大，既往的SAMMPRIS試驗，嚴格采用隨機對照，導致部分不適合手術(shù)的患者分入手術(shù)組，使得現(xiàn)支架治療組30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率高達14.7%。我們的研究，嚴格篩選有手術(shù)條件的受試者，從最大程度上保證了圍手術(shù)期患者的安全。但是，相比隨機對照試驗，證據(jù)級別較低。其次，該試驗納入的病例數(shù)較少。大腦中動脈手術(shù)開展難度大，費用高，風險大，有條件接受手術(shù)治療的患者相對較少，故此類試驗，納入的病例數(shù)均較少。最后，我們的研究僅僅評價了患者的臨床預(yù)后，并沒有對患者的認知功能等進行評價，而血流灌注的改善，對認知功能的積極作用，現(xiàn)已得到證實。因此，在今后的研究中，不僅要了解患者臨床的改善情況，更應(yīng)關(guān)注患者的心理、認知、社會行為等有無改善。

4 結(jié)論

大腦中動脈支架成形術(shù)作為治療癥狀性大腦中動脈狹窄的一種方式，其3個月內(nèi)終點事件的發(fā)生率與藥物治療相同。但是，與藥物治療相比，大腦中動脈支架成形術(shù)通過對遠端低灌注情況的改善，更有利于患者的神經(jīng)功能恢復。然而，大腦中動脈支架成形術(shù)對患者認知功能的作用，有待進一步研究。

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項目編號：

Q18002，2018四川省醫(yī)學科研青年創(chuàng)新課題

2019118，成都市衛(wèi)生健康委員會課題

YYZX2019004，成都中醫(yī)藥大學“杏林學者”學科人才科研計劃

5-7，2018四川省醫(yī)學會高血壓疾病專項科研課題。

5-8，2018四川省醫(yī)學會高血壓疾病專項科研課題。

2014039，成都市衛(wèi)生局科研項目