區(qū)塊鏈賦能醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作研究

趙愿愿

區(qū)塊鏈技術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)的社會信任機(jī)制、數(shù)據(jù)存儲方式，對目前發(fā)展成熟的中心化信任機(jī)制、數(shù)據(jù)存儲方式帶來沖擊。目前，運(yùn)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司主要通過第三方數(shù)據(jù)公司來部署保險(xiǎn)反欺詐策略。據(jù)估計(jì)，數(shù)據(jù)反欺詐市場的市場體量將在2023年達(dá)到420億美元。第三方數(shù)據(jù)公司可以通過以往的理賠記錄來識別和推測欺詐的特點(diǎn)和模式，但由于不同組織間的信息渠道難以打通，通過第三方合作支持的數(shù)據(jù)開放和共享打造全行業(yè)的反欺詐體系是困難的。本文就醫(yī)療保險(xiǎn)頻發(fā)性的欺詐實(shí)例，分析反欺詐的管制和數(shù)據(jù)困境等醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域存在的問題，提出區(qū)塊鏈應(yīng)當(dāng)如何匹配解決醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)建議。

保險(xiǎn)欺詐它不僅導(dǎo)致客戶的理賠處理和支付延遲，而且使得誠信客戶的保費(fèi)增加。保險(xiǎn)消費(fèi)者的欺詐行為直接損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益，保險(xiǎn)公司不得不采取提高保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格的方式，降低欺詐風(fēng)險(xiǎn)帶來的可能損失，導(dǎo)致市場秩序遭到破壞，行業(yè)公平健康發(fā)展的基礎(chǔ)受到侵蝕，進(jìn)而又損害了誠信消費(fèi)者的利益，形成惡性循環(huán)。無論從保險(xiǎn)市場哪一方的利益考慮，反欺詐都應(yīng)當(dāng)是重點(diǎn)強(qiáng)化的工作。如今，數(shù)字化營銷渠道轉(zhuǎn)型升級將成為保險(xiǎn)營銷的重要渠道，保險(xiǎn)欺詐案件數(shù)量與涉案金額呈遞增趨勢，保險(xiǎn)業(yè)需重新定位新型反欺詐技術(shù)和策略。

一、保險(xiǎn)欺詐工作背景分析

（一）保險(xiǎn)欺詐案件現(xiàn)狀

保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人均可能構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐，本文僅對投保方欺詐進(jìn)行探討。世界各地醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐造成了巨大的成本和額外的工作。據(jù)報(bào)道，德國每年因?yàn)獒t(yī)療欺詐導(dǎo)致的損失高達(dá)幾十億歐元;美國因保險(xiǎn)欺詐遭受到的損失每年在六百億美元左右。中國的保險(xiǎn)欺詐問題也日益嚴(yán)重，如2018年四川通報(bào)“11·28” 系列詐騙醫(yī)?；鸢浮１ｋU(xiǎn)欺詐問題都隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使得不同規(guī)模新型的欺詐行為得以發(fā)展。

（二）區(qū)塊鏈的研發(fā)現(xiàn)狀和特點(diǎn)

區(qū)塊鏈的場景落地價(jià)值實(shí)現(xiàn)是在保護(hù)隱私的前提下打破數(shù)據(jù)壁壘。區(qū)塊鏈技術(shù)是將全新加密認(rèn)證技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)分布式技術(shù)相結(jié)合，推動互聯(lián)網(wǎng)從“信息”向“價(jià)值”的轉(zhuǎn)變。根據(jù)艾瑞的統(tǒng)計(jì)模型（如下圖）核算對今后三年進(jìn)行投資研發(fā)預(yù)測顯示，2019年的區(qū)塊鏈投入量為3億元，2020-2022年預(yù)測量分別為4.3億元、5.2億元、6.4億元，可見保險(xiǎn)企業(yè)將加大力度進(jìn)行驅(qū)動區(qū)塊鏈的應(yīng)用落地。例如當(dāng)前，行業(yè)出現(xiàn)的落地研究有部分保險(xiǎn)公司建立區(qū)塊鏈反欺詐聯(lián)盟，打破過去機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)壁壘;眾安保險(xiǎn)開發(fā)的智能合約工具箱實(shí)現(xiàn)賠付條款的自動執(zhí)行;區(qū)塊鏈技術(shù)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核中和醫(yī)療領(lǐng)域信用體系建設(shè)中也在不斷地發(fā)展研究。區(qū)塊鏈正在滲透到保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，為解決傳統(tǒng)保險(xiǎn)困境提供了新的思路和顛覆性的改變。

所有的醫(yī)療記錄和信息如果單純被存儲在第三方機(jī)構(gòu)運(yùn)營的數(shù)據(jù)庫里，已不是最優(yōu)的方案。由于網(wǎng)絡(luò)攻擊泄露問題，病人的醫(yī)療記錄和個(gè)人隱私信息的“泄密”已經(jīng)變得輕而易舉。如果具有唯一性的資料（如指紋，虹膜等信息）大規(guī)模泄露，將會引發(fā)災(zāi)難性的損失。區(qū)塊鏈應(yīng)用于醫(yī)療險(xiǎn)的優(yōu)勢特點(diǎn)主要有：（1）數(shù)據(jù)防篡改性。醫(yī)療數(shù)據(jù)造假、篡改醫(yī)療記錄等事件時(shí)常發(fā)生，保險(xiǎn)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管控的行業(yè)又不可避免的接觸這些灰色地帶。只要涉及人與人之間的操作，醫(yī)療數(shù)據(jù)都有被篡改的可能性。而區(qū)塊鏈無法篡改、無法撤銷、每一次動作都會記錄的特性，讓醫(yī)療數(shù)據(jù)的正確性與唯一性得到保證。（2）數(shù)據(jù)高冗余性。在區(qū)塊鏈中每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有備份，這使得單點(diǎn)故障不會損壞數(shù)據(jù)完整性，這確保了用戶數(shù)據(jù)的不可遺失性。用戶手里的私鑰，確保了區(qū)塊鏈整體中只有私鑰持有者有資格查看數(shù)據(jù)的安全性。（3）多私鑰的復(fù)雜管理權(quán)限。如今，涉及健康相關(guān)的敏感資料，如身份特征、疾病狀況、治療方案、支付情況及醫(yī)療保險(xiǎn)等，可以很容易調(diào)取使用，這是一個(gè)很危險(xiǎn)的狀態(tài)。而區(qū)塊鏈多私鑰權(quán)限保管模式可以很好杜絕這類情況的發(fā)生。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作現(xiàn)存問題

（一）監(jiān)管機(jī)構(gòu)短期宣導(dǎo)和管制缺陷

現(xiàn)有的反欺詐行動多為地方保險(xiǎn)監(jiān)督局與當(dāng)?shù)毓矎d合作打擊欺詐騙保行為，階段性的打壓管制還會使得欺詐行為出現(xiàn)反彈。保險(xiǎn)公司大多將精力集中用于查處和起訴那些有組織的、團(tuán)伙型的保險(xiǎn)欺詐犯罪上，追回保險(xiǎn)理賠損失。然而，隨著互聯(lián)網(wǎng)快速在線理賠的效率，小額欺詐也屢見不鮮，并且通過法律進(jìn)行制裁將耗費(fèi)大量的人力和物力。我們發(fā)現(xiàn)，無論是大型欺詐還是小額騙保的管制只能起到短期的宣導(dǎo)的作用，隨時(shí)間的推移公眾的警惕程度又不斷下降。因此，必須從根源扼止欺詐的源頭，建立長期有效的反欺詐警惕信用機(jī)制。

（二）保險(xiǎn)業(yè)反欺詐工作數(shù)據(jù)獲取困境

目前，保險(xiǎn)公司主要投資于公共領(lǐng)域和私營公司收集的數(shù)據(jù)，以便更好地預(yù)測和分析欺詐活動。公共數(shù)據(jù)可用于識別先前交易中的欺詐行為模式，但難以在不同組織之間共享敏感信息，限制削弱了全行業(yè)欺詐預(yù)防的發(fā)展。有學(xué)者提出數(shù)字醫(yī)療記錄可支持跨保險(xiǎn)公司跨醫(yī)院進(jìn)行合作共享去識別保險(xiǎn)欺詐行為。但是，各方企業(yè)能否在反欺詐工作中去打造這種安全無縫的“客戶體驗(yàn)”？并非保險(xiǎn)企業(yè)或者醫(yī)療企業(yè)不想，而是不能。限制企業(yè)進(jìn)一步增長的并不是技術(shù)基礎(chǔ)，而是其傳統(tǒng)的經(jīng)營模式、體系架構(gòu)和治理結(jié)構(gòu)。首先，封閉的生態(tài)系統(tǒng)意味著各實(shí)體的技術(shù)訪問權(quán)限和標(biāo)準(zhǔn)不相同，信息難以打通，順暢的客戶體驗(yàn)難以實(shí)現(xiàn)。其次，承載患者信息的數(shù)據(jù)量龐大，但卻來自不同的應(yīng)用，受管于不同機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性無法保證。最后，醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及隱私和道德，任何第三方企業(yè)都無法讓公眾放心的把信息交給他們。因此，由第三方合作支持的數(shù)據(jù)開放和共享，可望而不可即。

三、區(qū)塊鏈視角解決保險(xiǎn)欺詐問題環(huán)節(jié)

區(qū)塊鏈技術(shù)的本質(zhì)是解決保險(xiǎn)行業(yè)的互信問題。區(qū)塊鏈技術(shù)主要可以從承保源頭扼制欺詐傾向和調(diào)整傳統(tǒng)的醫(yī)院和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營模式、體系架構(gòu)，加之欺詐行為后果公示的廣播機(jī)制為輔助等方面解決醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題。在醫(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)流程過程中，將從以下環(huán)節(jié)分析保險(xiǎn)欺詐問題。

（一）選擇性分享隱私機(jī)制

保險(xiǎn)公司對于客戶的過往病史、投保記錄等很難進(jìn)行深入了解，再加上個(gè)人信息的敏感性，客戶不愿主動溝通。強(qiáng)行詢問或復(fù)雜核保流程會造成不良的客戶體驗(yàn)，這會導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐傾向的產(chǎn)生。

保護(hù)患者隱私正是區(qū)塊鏈技術(shù)吸引客戶的關(guān)鍵之一。在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，可以通過可控匿名對于個(gè)人隱私進(jìn)行分享，也即客戶只向特定的機(jī)構(gòu)和組織分享必要的數(shù)據(jù)。選擇性的分享隱私，很大程度上保護(hù)了客戶的隱私，區(qū)塊鏈不可篡改的授權(quán)方式也降低了客戶不如實(shí)告知的概率。任何人都可以在區(qū)塊鏈上查看交易和數(shù)據(jù)傳輸，那么對于投保人的重復(fù)購買行為，在區(qū)塊鏈的公有鏈中將會自動檢測到歷史記錄。該技術(shù)可通過在分布式賬本上記錄客戶的簽名并進(jìn)行加密的哈希索引以及加蓋時(shí)間戳，讓保險(xiǎn)公司不再跨第三方機(jī)構(gòu)去調(diào)取醫(yī)療以及投保數(shù)據(jù)。區(qū)塊鏈的共識機(jī)制使得保險(xiǎn)賠付發(fā)生，而分布式的網(wǎng)絡(luò)的透明特性，系統(tǒng)將無法允許重復(fù)投保和理賠。因此，區(qū)塊鏈通過可控匿名的方式，設(shè)置細(xì)分隱私權(quán)限的授權(quán)范圍來達(dá)到同時(shí)期法律的規(guī)范要求。保護(hù)隱私的前提下，要求客戶共享影響投保的部分信息，從而從源頭減少保險(xiǎn)欺詐行為。

（二）醫(yī)療企業(yè)的經(jīng)營模式調(diào)整

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用提高了反保險(xiǎn)欺詐實(shí)踐的難度，反保險(xiǎn)欺詐的研究也要借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)工具，從欺詐預(yù)防、精確識別醫(yī)療過程的真實(shí)性和有效性到最后的理賠需要從各個(gè)環(huán)節(jié)考量。常見的保險(xiǎn)欺詐方式有虛假住院、醫(yī)藥銷售調(diào)換藥物，在社會保險(xiǎn)方面的問題更為突出。（1）醫(yī)院的治療記錄規(guī)范上鏈。例如，假住院對于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“病人”之間可以實(shí)現(xiàn)“共贏”，因此欺詐傾向較大。為了避免醫(yī)院治療和醫(yī)藥銷售的過程中出現(xiàn)虛假醫(yī)療和過度醫(yī)療的情況，應(yīng)當(dāng)將每天的各種檢查記錄和交易數(shù)據(jù)上報(bào)到區(qū)塊鏈系統(tǒng)。為了防止上傳的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，也可引入物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，直接將身體數(shù)據(jù)上傳，配合區(qū)塊鏈技術(shù)保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)倪^程中安全有效。再根據(jù)智能合約進(jìn)行篩查，是否真正形成完整的住院記錄。在醫(yī)療信息化的進(jìn)程中，還可結(jié)合人工智能的人臉識別等技術(shù)，及時(shí)找到掛床住院的騙保案例。（2）藥店藥品銷售有跡可循。經(jīng)常有“病人”開了藥單（醫(yī)保范圍內(nèi)的藥），實(shí)際上領(lǐng)取了醫(yī)保之外的藥或者糧油米面等商品。要將藥品信息存儲在區(qū)塊鏈中，藥物的購買銷售存儲在分布式的數(shù)據(jù)庫中，而且不可篡改。在運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)的同時(shí)可以結(jié)合大數(shù)據(jù)防欺詐模型，對于患者的醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物費(fèi)用給出一個(gè)合理范圍閾值。

（三）欺詐處理結(jié)果上鏈

違規(guī)違法付的代價(jià)遠(yuǎn)高于收益，醫(yī)保欺詐也會相應(yīng)的減少。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代消費(fèi)者行為學(xué)，虛擬社群營銷等高速發(fā)展。社群營銷經(jīng)常被運(yùn)用于保險(xiǎn)知識宣傳等方面。我們發(fā)現(xiàn)，很多欺詐行為的實(shí)施者反而是那些平時(shí)比較誠實(shí)的人。在保險(xiǎn)欺詐的監(jiān)管處罰結(jié)果公告方面，可以借鑒社群營銷模式應(yīng)用在保險(xiǎn)反欺詐中，也即將欺詐結(jié)果上鏈，對欺詐人員的個(gè)人信用評分進(jìn)行管理納入廣播機(jī)制?；趨^(qū)塊鏈的反欺詐系統(tǒng)可以從分享欺詐理賠案件入手，逐步實(shí)現(xiàn)理賠的處理轉(zhuǎn)移到鏈上。將信用信息存儲在共享分類帳中，可以幫助保險(xiǎn)公司協(xié)作并識別整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)中的可疑行為。

（作者單位：遼寧大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）