腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)對腹股溝疝患兒術(shù)后康復(fù)及VAS評分的影響

黃永 張冬 李珊

摘要：目的 ?探討腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果，觀察其對患兒術(shù)后疼痛及康復(fù)的影響。方法 ?選取2018年10月～2019年12月我院收治的腹股溝疝患兒100例，按手術(shù)方案分為對照組（43例）和研究組（57例），對照組以開放式全腹膜外疝修補術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療;比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床自主活動時間、住院時間）、術(shù)后1、3 d疼痛程度（VAS評分）、手術(shù)前后應(yīng)激與炎癥指標(biāo)[血漿皮質(zhì)醇（Cor）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 ?研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后首次下床自主活動時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)后1、3 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組血漿Cor、血清CRP、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%，低于對照組的13.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，可有效減少術(shù)中出血，促進患兒術(shù)后康復(fù)及疼痛緩解，同時減輕了手術(shù)應(yīng)激及炎性損傷，安全性較高。

關(guān)鍵詞：兒童腹股溝疝;腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù);開放式全腹膜外疝修補術(shù);術(shù)后康復(fù)

中圖分類號：R656.21 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.030

文章編號：1006-1959（2020）23-0106-03

Abstract：Objective ?To explore the clinical effect of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair in the treatment of inguinal hernia in children， and observe its effect on postoperative pain and rehabilitation of children.Methods ?A total of 100 children with inguinal hernia from October 2018 to December 2019 were selected and grouped according to the surgical plan， 43 cases were treated with open total extraperitoneal hernia repair as the control group， and 57 cases were treated with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair as the study group. The basic indexes of perioperative period （length of operation， blood loss during operation， time to get out of bed autonomously after operation， length of hospital stay）， pain degree （VAS score） after 1 dand 3 d after surgery， stress and inflammation indicators before and after surgery [plasma cortisol （Cor）， serum C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] level， and the incidence of complications were compared between the two groups. Results ?The study group had longer operation time than the control group， and the blood loss during the operation was less than that of the control group， the time to get out of bed for the first time after surgery and hospital stay were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 1 and 3 dafter surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）; the study group's plasma Cor， serum CRP， IL-6 and the level of TNF-α was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of the study group was 1.75%， which was lower than the control group's 13.95%， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair has outstanding clinical effects in the treatment of inguinal hernias in children. It can effectively reduce intraoperative bleeding， promote postoperative recovery and pain relief in children， and reduce surgical stress and inflammatory damage， with high safety.

Key words：Inguinal hernia in children;Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair;Open total extraperitoneal hernia repair;Postoperative rehabilitation

兒童腹股溝疝（inguinal hernia in children）屬兒科常見疾病，由鞘狀突未及時閉合時睪丸或子宮圓韌帶下降所致，腹內(nèi)壓增高或腹壁強度降低使其主要原因[1]。臨床研究表明，腹股溝疝可對患兒生長發(fā)育造成不利影響，還可使男性患兒出現(xiàn)陰囊疼痛、水腫等癥狀，進而引發(fā)其心理障礙，且自愈可能性較低，需及時實施有效治療[2]。隨外科技術(shù)及人工生物修補材料的不斷發(fā)展與完善，全腹膜外疝修補術(shù)已代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床，而腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展又為臨床治療提供了新的思路。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)屬微創(chuàng)術(shù)式，于腹膜前間隙實施各項手術(shù)操作，可一定程度減少機體損傷[3]。本研究選取我院腹股溝疝患兒100例，研究腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年10月～2019年12月泗洪縣第一人民醫(yī)院腹股溝疝患兒100例，按手術(shù)方案分為對照組43例，研究組57例。研究組男46例，女11例;年齡5～13歲，平均年齡（9.17±1.85）歲;疝類型：斜疝41例，直疝12例，股疝4例;疝位置：左側(cè)23例，右側(cè)34例。對照組男35例，女8例;年齡6～14歲，平均年齡（9.82±1.91）歲;疝類型：斜疝31例，直疝9例，股疝3例;疝位置：左側(cè)18例，右側(cè)25例。兩組性別、年齡、疝類型、疝位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究均經(jīng)患兒家屬知情同意并簽署同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)彩色多普勒超聲等檢查確診為單側(cè)腹股溝疝;②均為初診患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官受損或先天發(fā)育不全;②血液、免疫系統(tǒng)疾病;③全身感染性疾病;④存在手術(shù)相關(guān)禁忌證;⑤嵌頓疝急性期;⑥合并鞘膜積液、睪丸腫物;嚴(yán)重軀體性疾病。

1.3方法 ?術(shù)前禁食禁飲6 h左右，并做好術(shù)前皮膚清理。

1.3.1對照組 ?采用開放式全腹膜外疝修補術(shù)治療：取仰臥頭低足高位，采用靜吸復(fù)合麻醉，將患側(cè)抬高約30°，于下腹部正中恥骨聯(lián)合上方約1 cm處作長約3～4 cm切口，平行于腹股溝斜行切開，逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線，進入腹膜外間隙，沿疝囊將腹橫筋膜打開，暴露腹壁下血管及髂恥束，向下向外使內(nèi)環(huán)、危險三角等解剖結(jié)構(gòu)暴露，逐步分離外側(cè)間隙，暴露生殖股神經(jīng)、腰大肌，分離疝囊，注意避開周圍臟器，直疝患兒以折疊連續(xù)內(nèi)翻縫合，斜疝患兒以橫斷疝囊頸部后連續(xù)縫合，于腹膜前間隙以恥骨肌孔為中心放入聚丙烯補片（美國巴德，10 cm×15 cm），補片下緣覆蓋股管上口，利用腹壓使補片固定于腹橫筋膜，逐層縫合切口，視手術(shù)情況留置負(fù)壓吸引管引流。

1.3.2研究組 ?采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療：體位、麻醉均同對照組，于臍輪旁作長約2 cm弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪組織、腹直肌前鞘，向外牽拉腹直肌，使腹膜前間隙充分分離，沿腹直肌后鞘插入10 mm套管針至恥骨聯(lián)合，建立CO2氣腹，調(diào)整氣腹壓力為12～13 mmHg，后于臍恥連線中上、中下1/3交界處分別置入5 mm套管針作作主副操作孔，于腹腔鏡直視下分離腹膜間隙，探查腹股溝狀態(tài)，使恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、腹壁下血管清晰顯示，游離疝囊，顯露生殖股神經(jīng)、腰大肌等解剖結(jié)構(gòu)，于腹膜前間隙以恥骨肌孔為中心放入聚丙烯補片，使其完全覆蓋兩側(cè)肌恥骨孔間隙，注意避免補片折疊，排出CO2氣體，自然復(fù)位腹膜，間斷縫合切口，視手術(shù)情況留置負(fù)壓吸引管引流。

1.3.3術(shù)后處理 ?術(shù)后24 h常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6 h予以流食，分2次靜脈注射抗感染藥物預(yù)防術(shù)后感染，24 h以后可逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.4觀察指標(biāo) ?①比較兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)，包括手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床自主活動時間、住院時間;②采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組術(shù)后1、3 d疼痛程度，總分0～10分，評分越高則疼痛越明顯;③比較兩組手術(shù)前后應(yīng)激與炎癥指標(biāo)水平：采集外周靜脈血約5 ml，離心處理后采用全自動生化分析儀（邁瑞醫(yī)療，BS-480）測定血漿皮質(zhì)醇（Cor）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，所有檢驗操作均由高資質(zhì)專科人員依照儀器及試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行;④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 ?通過SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 ?研究組手術(shù)時長長于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后首次下床自主活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組疼痛程度比較 ?術(shù)后1、3 d研究組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組應(yīng)激與炎癥指標(biāo)比較 ?術(shù)前兩組血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后研究組血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ?研究組出現(xiàn)陰囊水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%（1/57）;對照組出現(xiàn)陰囊水腫2例，陰囊血腫1例，尿潴留1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%（6/43）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=3.886，P=0.049）。

3討論

臨床調(diào)查結(jié)果顯示，我國兒童腹股溝疝發(fā)病率約為3%，且以右側(cè)單側(cè)較多，男性發(fā)病率高于女性，可因咳嗽、便秘等腹內(nèi)壓驟變引發(fā)，且易形成嵌頓、狹窄，造成睪丸、卵巢萎縮，進而嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，需及時予以有效治療[4，5]。

隨外科醫(yī)師不斷實踐，臨床對腹股溝的解剖及生理結(jié)構(gòu)認(rèn)識逐漸加深，多種修復(fù)術(shù)治療方案也得到了不斷完善;其中全腹膜外疝修補術(shù)適應(yīng)證較廣泛，可用于斜疝、直疝、股疝等多種類型腹股溝疝的修補，且可經(jīng)同一切口完成雙側(cè)疝氣修補，是臨床常用術(shù)式[6]。開放式、腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)具有類似治療原理，均從腹膜外間隙實施分離，從而獲取充足間隙，以便置入補片覆蓋恥骨肌孔。但開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，需逐層切開腹壁組織經(jīng)腹股溝解剖結(jié)構(gòu)尋找疝囊實施相應(yīng)處理，在游離疝囊過程中，可能造成周圍輸精管、精索、神經(jīng)等組織損傷，進而引發(fā)陰囊腫脹等一系列術(shù)后并發(fā)癥，且患兒免疫系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，易引起明顯手術(shù)應(yīng)激，進而影響術(shù)后康復(fù)，局限性明顯。

腹腔鏡是基于傳統(tǒng)外科技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代高科技形成的產(chǎn)物，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、疼痛感輕等特點，可在腹膜前間隙實施手術(shù)操作，無需破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，對腹腔內(nèi)環(huán)境影響較小，可有效避免血管、神經(jīng)不必要損傷，在腹腔鏡下完成內(nèi)環(huán)口周圍縫合，且具有良好美觀度，利于術(shù)后恢復(fù)，可有效減輕手術(shù)本身帶給患兒身體、心理等方面的痛苦[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后首次下床自主活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后1、3 d VAS評分均低于對照組，術(shù)后血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率為1.75%，低于對照組的13.95%（P<0.05），說明腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，可有效提高手術(shù)微創(chuàng)性，減少術(shù)中出血，促進術(shù)后康復(fù)及疼痛緩解，同時有效減輕手術(shù)應(yīng)激及炎性損傷，手術(shù)安全性較高。從力學(xué)角度分析，兒童腹股溝疝的手術(shù)治療目的在于“堵漏”，在此方面，腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢，且術(shù)后無活動限制，可縮短患兒首次下床自主活動時間，利于術(shù)后康復(fù)。血漿Cor、血清CRP、IL-6、TNF-α均是反應(yīng)機體創(chuàng)傷性應(yīng)激、炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)，在手術(shù)損傷刺激下可使其水平異常升高[8]。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)無需破壞腹股溝正常生理解剖結(jié)構(gòu)，進而避免血管、神經(jīng)損傷，可減少術(shù)中出血、術(shù)后血腫發(fā)生率，術(shù)中創(chuàng)傷較小，且整個操作過程通過腹腔鏡輔助實施，不進入腹腔，在腹膜前實施修補，符合各項生理要求;且可通過氣腹?fàn)顟B(tài)使解剖范圍得到有效擴大，于腹膜前置入補片，完全覆蓋恥骨肌，并經(jīng)腹腔壓力妥善固定補片于腹壁肌肉、外盆壁，無充分發(fā)揮無張力修補特性，且無須對其進行特殊固定操作，位置符合生理要求，不易引起網(wǎng)片在腹腔中粘連，對內(nèi)臟無損傷，因此可有效減輕機體應(yīng)激及炎性反應(yīng)，術(shù)后疼痛感較輕，機體恢復(fù)較快，具有創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等特性。此外，本研究結(jié)果中研究組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），可能與手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗有關(guān)，尋找臍輪、分離腹膜前間隙均需花費較多時間。與常規(guī)手術(shù)方式相比，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)對施術(shù)者操作技術(shù)要求相對更嚴(yán)格，腹膜前間隙進入、套管放置是保證手術(shù)成功的重要前提，臨床醫(yī)師應(yīng)加強操作技術(shù)學(xué)習(xí)，找準(zhǔn)間隙，在順利完成手術(shù)操作，保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上縮短治療時間。

綜上所述，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療兒童腹股溝疝的臨床效果突出，手術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)激、炎性反應(yīng)、疼痛感輕，患兒術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥風(fēng)險低，安全有效，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2020-10-22;修回日期：2020-10-30

編輯/成森