急診內(nèi)鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價(jià)值

龔 好 仲 敏* 陳 怡 朱長清

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院急診科（200127）

急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）系指Treitz韌帶以上由消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后空腸、膽道或胰腺疾病所致的出血[1]，以消化性潰瘍出血最為常見，約占ANVUGIB的70%～80%[2]。ANVUGIB為臨床常見急癥之一，以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，年發(fā)病率為50/10萬～150/10萬，病死率為6%～10%[1]，及時(shí)明確出血原因和部位并予積極治療對預(yù)后有重要意義。

急診內(nèi)鏡是指出血12～48 h內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和內(nèi)鏡下新型抑酸、止血藥物等的應(yīng)用，急診內(nèi)鏡已成為ANVUGIB的首選診治方法，可顯著提高ANVUGIB的臨床治愈率，降低手術(shù)率和死亡率[3,4]。本研究通過比較急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡的ANVUGIB病因檢出率，以及急診內(nèi)鏡治療和內(nèi)科保守治療的止血有效率、再出血率和手術(shù)率，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證急診內(nèi)鏡在ANVUGIB中的診療價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2008年1月～2010年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院急診科經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診的ANVUGIB患者215例，其中男141例，女74例，年齡18～83歲，平均（47.6±16.5）歲，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。按內(nèi)鏡檢查時(shí)間不同將患者分為急診內(nèi)鏡組（出血48 h內(nèi)行胃鏡檢查，n=128）和擇期內(nèi)鏡組（＞48 h 行胃鏡檢查，n=87）；按治療方式不同分為急診內(nèi)鏡治療組（n=105）和內(nèi)科保守治療組（n=110）。

二、方法

內(nèi)科保守治療組予禁食、補(bǔ)液、抑酸、止血等對癥治療。急診內(nèi)鏡治療組在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診內(nèi)鏡下出血情況，采取不同內(nèi)鏡下止血方法，如內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、藥物注射止血、金屬鈦夾止血、高頻電凝和氬離子凝固術(shù)等。

止血成功判定標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下出血停止，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無嘔血和大量黑便，糞便隱血陰性。再出血判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：止血后嘔血、黑便次數(shù)增加，伴腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液、輸血后，周圍循環(huán)衰竭未見明顯改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高；補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)升高；胃管抽出物中含較多新鮮血液。手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：保守治療不能控制的出血、大出血和反復(fù)出血、消化性潰瘍出血懷疑穿孔。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡ANVUGIB病因檢出情況比較

本組215例患者中，203例（94.4%）經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因，其中急診內(nèi)鏡組125例，擇期內(nèi)鏡組78例；食管潰瘍3例（1.5%），胃潰瘍 48例（23.6%），十二指腸潰瘍 97例（47.8%），消化道腫瘤24例（11.8%），糜爛出血性胃炎18例（8.9%），吻合口潰瘍7例（3.4%），胃Dieulafoy病2例（1.0%），食管賁門黏膜撕裂癥4例（2.0%）。

12例（5.6%）患者因新鮮出血、胃腔內(nèi)殘余血液較多、急性胃黏膜病變、下消化道出血等原因，內(nèi)鏡下未能明確出血病灶，其中急診內(nèi)鏡組3例，擇期內(nèi)鏡組9例。

急診內(nèi)鏡組的ANVUGIB病因檢出率明顯高于擇期內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（97.7%對 89.7%，χ2=6.292，P＜0.05）。

二、急診內(nèi)鏡治療和內(nèi)科保守治療療效比較

急診內(nèi)鏡治療組中98例（93.3%）止血成功，3例（2.9%）因再出血行手術(shù)治療，4例（3.8%）因止血無效行手術(shù)治療，所有患者均未發(fā)生穿孔、吸入性肺炎等并發(fā)癥。內(nèi)科保守治療組81例（73.6%）止血成功，11例（10.0%）因再出血行手術(shù)治療，18例（16.4%）止血無效，其中8例（7.3%）內(nèi)鏡下止血成功，10例（9.1%）行手術(shù)治療。

所有消化道腫瘤患者止血后均行外科手術(shù)治療。急診內(nèi)鏡治療組止血有效率明顯高于內(nèi)科保守治療組，再出血率和手術(shù)率均明顯低于內(nèi)科保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表 1）。

表1 兩組止血有效率、再出血率和手術(shù)率比較n（%）

討 論

ANVUGIB病因復(fù)雜，部分糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍患者應(yīng)用抑酸和止血藥物后，出血可得到有效控制[6]；其他引起ANVUGIB的疾病如消化性潰瘍所致的較大動(dòng)脈潰破、胃Dieulafoy病、消化道腫瘤等，短時(shí)間內(nèi)可引起較嚴(yán)重的出血，甚至導(dǎo)致出血性休克，危及患者生命。ANVUGIB治療前應(yīng)盡快明確出血原因和部位，而急診內(nèi)鏡是最準(zhǔn)確、快速的診療手段。本組215例患者中，94.4%經(jīng)內(nèi)鏡檢查可明確ANVUGIB病因，消化性潰瘍、消化道腫瘤和糜爛出血性胃炎是本組ANVUGIB患者的三大病因，以消化性潰瘍最為常見。

正確選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)并盡早診斷出血原因是ANVUGIB診斷和治療的關(guān)鍵[7]。本研究結(jié)果示急診內(nèi)鏡組的病因檢出率顯著高于擇期內(nèi)鏡組，提示越早行急診內(nèi)鏡檢查，ANVUGIB的病因檢出率就越高，這主要是由于消化道黏膜血流較豐富，修復(fù)能力較強(qiáng)，某些較輕的急性胃黏膜病變可在48 h內(nèi)經(jīng)有效藥物治療后修復(fù)。此外，急診內(nèi)鏡檢查可及早取活檢行組織病理學(xué)檢查以鑒別可疑惡性病灶，而擇期內(nèi)鏡檢查則可能貽誤早中期消化道腫瘤的診斷；急診內(nèi)鏡檢查尚可有效減少輸血量、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用[8,9]。

本組215例患者中，5.6%無法于內(nèi)鏡下明確出血病因，部分與新鮮出血、胃底和（或）胃體部潴留較多血凝塊和血性泡沫等有關(guān)。為提高急診內(nèi)鏡檢查的病變檢出率，應(yīng)常規(guī)留置胃管沖洗（門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血者除外）。

急性上消化道出血后行急診內(nèi)鏡檢查除可及時(shí)明確病因和出血部位，部分病例尚可于內(nèi)鏡下進(jìn)行有效的止血治療[10]。ANVUGIB的療效和預(yù)后取決于是否行積極的內(nèi)鏡治療，急診內(nèi)鏡治療具有迅速安全、療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是急診治療ANVUGIB的首選方法[9]。對于內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有血管顯露、新鮮血痂附著甚至局部噴血、滲血者應(yīng)首選內(nèi)鏡治療。本研究結(jié)果示急診內(nèi)鏡治療組的止血有效率顯著高于內(nèi)科保守治療組，再出血率和手術(shù)率顯著低于內(nèi)科保守治療組。聯(lián)合多種內(nèi)鏡下止血方法可進(jìn)一步提高止血成功率，并降低遠(yuǎn)期再出血率。

常規(guī)內(nèi)鏡下止血方法包括[11]：①藥物噴灑止血：包括冰NaCl溶液、去甲腎上腺素等，是最簡單、常用的內(nèi)鏡下止血方法之一，主要適用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等非動(dòng)脈性出血，對噴射性動(dòng)脈出血的效果較差。②藥物注射止血[12]：將腎上腺素或高滲NaCl溶液等多點(diǎn)注入出血部位及其周圍黏膜，以達(dá)到止血目的，對噴射性動(dòng)脈出血的效果亦有限，且可能需要反復(fù)多次注射。③金屬鈦夾止血[13]：可夾閉黏膜血管斷端，止血療效確切，對活動(dòng)性噴射性小動(dòng)脈出血效果顯著，止血時(shí)需盡量清晰暴露病變基底部，并注意查找血管斷端，對可觀察到血管顯露的出血，止血效果最佳。④高頻電凝和氬離子凝固術(shù)[14,15]：探頭對組織的電灼、電凝為非接觸式，避免了電凝后血痂與探頭黏連，對大面積黏膜表面滲血的效果較佳。對潰瘍性病變或血管畸形等出血者采用單極、雙極電凝或高頻電凝法止血效果較好，但最大凝固和組織失活深度可達(dá)2～3 mm，因此有引起消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。對診斷明確但藥物、內(nèi)鏡治療失敗或病情兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。

綜上所述，對ANVUGIB患者，急診內(nèi)鏡是迅速安全、療效確切的診療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。隨著各種內(nèi)鏡介入技術(shù)的廣泛開展，內(nèi)鏡下止血手段將更加豐富，相關(guān)設(shè)備亦會(huì)逐漸成熟，大量病例可通過早期內(nèi)鏡下診療達(dá)到明確病因和有效止血的目的。

1 《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì),《中華消化雜志》編委會(huì),《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).中華內(nèi)科雜志,2009,48(10):891-894.

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