內(nèi)鏡超聲在胃癌術(shù)前TNM分期中的臨床應(yīng)用

彭海霞 李 吉 蒯 榕* 褚以忞 楊 華 金云菲 王賽玉 洪 怡

上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡室（200336）

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，年患病率和死亡率均較高，2005年的統(tǒng)計資料顯示胃癌居我國惡性腫瘤發(fā)病率的第三位[1]。影響胃癌患者預(yù)后的主要因素包括腫瘤在胃壁內(nèi)的浸潤深度、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，即TNM分期[2]，因此準確的胃癌術(shù)前TNM分期對病情評估、預(yù)后判斷、治療方案和手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。近年研究[3]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲（EUS）判斷胃癌TNM分期的準確性較高。本研究應(yīng)用EUS行胃癌術(shù)前TNM分期，并與螺旋CT（HCT）和術(shù)后病理進行比較，旨在探討EUS在胃癌術(shù)前TNM分期中的臨床應(yīng)用價值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2008年11月～2010年6月上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院行外科手術(shù)治療的胃癌患者87例，其中男54例，女 33例，年齡31～89歲，平均（64.4±13.0）歲。85例經(jīng)術(shù)前胃鏡活檢組織病理學檢查確診為胃腺癌，2例疑診胃癌但常規(guī)病理組織學檢查僅表現(xiàn)為中度異型增生者，于EUS引導(dǎo)下行細針穿刺活檢術(shù)亦證實為胃腺癌。所有患者于術(shù)前1周行EUS和HCT檢查（無先后順序）。

所有入選者知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

二、方法

1.儀器：Fujinon SP-701型超聲系統(tǒng)主機，EG-530UR環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡，頻率為5 MHz/7.5 MHz/12 MHz，超聲小探頭頻率為12 MHz/15 MHz/20 MHz/25 MHz，EG-530UT凸陣掃描超聲內(nèi)鏡 ；GE Lightspeed 32層螺旋CT機購自GE公司。

2.EUS檢查：患者空腹口服利多卡因膠漿10 ml，取左側(cè)臥位，EUS送入胃內(nèi)行常規(guī)檢查。隨后送至十二指腸降部（幽門梗阻者除外），邊退鏡邊觀察腫瘤浸潤深度、周圍淋巴結(jié)和臟器浸潤情況。病灶和淋巴結(jié)較大時，首選EUS檢查；病灶較小時，結(jié)合超聲小探頭判斷病變浸潤深度。2例患者行EUS引導(dǎo)下細針穿刺活檢術(shù)。參照EUS分期標準[4]行胃癌TNM分期。

3.HCT檢查：患者空腹飲水800 ml（5 min內(nèi)喝完）后行普通CT檢查。手臂靜脈注射碘普羅胺100 ml后行增強CT掃描，掃描范圍為上界至膈頂，下界至腎下極，分動脈期和門脈期。

三、統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，組間率的比較采用McNemar配對 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本組87例胃癌患者中，腫瘤位于胃竇者30例，胃體26例，胃竇胃體交界處16例，賁門區(qū)13例，全胃2例；術(shù)后組織病理學檢查示高分化腺癌2例，中分化腺癌15例，低分化腺癌40例，印戒細胞癌21例（2例疑診胃癌者均為印戒細胞癌），黏液腺癌9例。2例患者探及腹水，即診斷為腹膜轉(zhuǎn)移。82例患者行根治性切除術(shù)，2例行姑息性切除術(shù)，3例行剖腹探查＋空腸造瘺術(shù)，未能行根治性切除術(shù)者參照手術(shù)探查記錄行腫瘤分期。

二、EUS判斷胃癌T分期的準確率

EUS 判斷胃癌 T1、T2、T3、T4 分期的準確率分別為83.3%、75.0%、80.9%和85.7%，總體準確率為81.6%（見表 1）。

表1 EUS判斷胃癌T分期的準確率（n）

表2 EUS和HCT判斷胃癌N分期的準確率（n）

三、EUS和HCT判斷胃癌N分期的準確率

EUS判斷胃癌N0、N1、N2和N3分期的準確率分別為76.2%、76.7%、57.1%和25.0%；HCT判斷胃癌N0、N1、N2和N3分期的準確率分別為81.0%、66.7%、71.4%和62.5%。HCT判斷胃癌N分期的總體準確率高于EUS，差異有統(tǒng)計學意義（71.3%對65.5%，P<0.05），EUS判斷N0和N1分期的準確率與HCT相當（P>0.05），但判斷N2和N3分期的準確率均低于 HCT（P＝0.000，P＝0.004）（見表 2）。本組87例患者中有66例術(shù)后組織病理學檢查證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS可探查發(fā)現(xiàn)63例（95.5%）。

四、EUS和HCT判斷胃癌M分期的準確率

EUS判斷胃癌M分期的總體準確率低于HCT，差異有統(tǒng)計學意義（89.7%對 98.9%，P＝0.000），其判斷M0分期的準確率與HCT相當（P=0.760），但其判斷M1分期的準確率明顯低于HCT（P=0.037）（見表 3）。

表3 EUS和HCT判斷胃癌M分期的準確率（n）

討 論

胃癌患者術(shù)前行準確的TNM分期對治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要指導(dǎo)意義。胃鏡結(jié)合活檢組織病理學檢查仍是目前診斷胃癌的最可靠手段，但常規(guī)胃鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)病灶并判斷病灶大小，而無法判斷病灶的浸潤深度。EUS和HCT在評價腫瘤浸潤深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器浸潤等方面有一定優(yōu)勢，可明顯提高胃癌術(shù)前TNM分期的準確率[5～7]。

Kwee等[8]研究發(fā)現(xiàn)EUS是判斷胃癌術(shù)前T分期的首選。國外報道[7,9,10]發(fā)現(xiàn)EUS行胃癌術(shù)前T分期的總體準確率為63.0%～80.4%，與本研究結(jié)果所示的總體準確率（81.6%）相近，由此提示EUS行胃癌術(shù)前T分期判斷基本準確，但仍存在分期不足和分期過度的現(xiàn)象。本組87例患者中有16例T分期判斷有誤，其中9例（10.3%）分期不足，7例（8.0%）分期過度。造成EUS判斷有誤的原因可能與腫瘤深處微小浸潤有關(guān)。Park等[11]研究發(fā)現(xiàn)雖然EUS判斷胃周淋巴結(jié)腫大的敏感性較高，但腫瘤微小浸潤和局部破壞較少發(fā)生，因此不易被低頻超聲所探及，由此造成T分期不足；此外，EUS常難以通過回聲區(qū)分炎癥和腫瘤浸潤，腫瘤周圍炎癥常被誤認為腫瘤浸潤，從而造成T分期過度。

本研究結(jié)果示EUS行胃癌N分期的總體準確率為 65.5%，其中 N0（76.2%）和 N1（76.7%）分期的準確率較高，但 N2（57.1%）和 N3（25.0%）分期的準確率較低，與國內(nèi)徐國良等[12]的研究結(jié)果一致。HCT判斷N2和N3分期的準確率明顯高于EUS。鑒于N1主要為胃周淋巴結(jié)，提示EUS對判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率較高；但因受超聲探頭探查范圍的限制，對較遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷能力較差，導(dǎo)致其對胃癌N2、N3分期，尤其是N3分期的判斷準確率較HCT明顯下降。

EUS雖可直接顯示鄰近周圍臟器，但受超聲穿透距離的限制，對判斷遠處臟器轉(zhuǎn)移的敏感性較低。一般情況下，EUS不能探及肝右葉、腸系膜上血管以下的后腹膜和腸系膜淋巴結(jié)。本研究結(jié)果示EUS判斷胃癌M1分期的準確率僅為33.3%，包括2例腹膜轉(zhuǎn)移即M1期患者，提示其在判斷胃癌M分期中的價值有限。而HCT判斷M分期的準確率明顯優(yōu)于EUS，與田小溪等[13]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，本研究結(jié)果提示EUS對判斷胃癌術(shù)前T分期的臨床應(yīng)用價值較高，由此對行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的患者具有不可替代的價值；但對胃癌N和M分期的判斷，尤其是在判斷M分期中的臨床應(yīng)用價值有限，不能完全替代HCT等檢查。因此要獲得較準確的胃癌術(shù)前TNM分期以指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，需聯(lián)合CT等檢查，或需進一步提高和開發(fā)EUS的探查功能。

1 Yang L,Parkin DM,Ferlay J,et al.Estimates of cancer incidence in China for 2000 and projections for 2005.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2005,14(1):243-250.

2 胡建昆,陳志新,于永揚,等.胃癌新TNM分期的應(yīng)用及其與預(yù)后的相關(guān)性研究.四川腫瘤防治,2001,14(1):14-15.

3 何遠琴,王錦萍,趙志清,等.超聲內(nèi)鏡和螺旋CT檢查對胃癌術(shù)前TNM分期的比較研究.中國消化內(nèi)鏡,2008,2(7):21-24.

4 郭文,張亞歷.胃癌的超聲內(nèi)鏡分期.見:諸琦主編.超聲內(nèi)鏡.上海:上?？萍冀逃霭嫔?2009.67-75.

5 Kim HJ,Kim AY,Oh ST,et al.Gastric cancer staging at multi-detectorrow CT gastrography:comparison of transverse and volumetric CT scanning.Radiology,2005,236(3):879-885.

6 Chen CY,Hus JS,Wu DC,et al.Gastric cancer:preoperative local staging with 3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologicresults.Radiology,2007,242(2):472-482.

7 Ganpathi IS,So JB,Ho KY.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer:does it influence treatment?Surg Endosc,2006,20(4):559-562.

8 Kwee RM,Kwee TC.Imaging in local staging of gastric cancer:a systematic review.J Clin Oncol,2007,25(15):2107-2116.

9 Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

10 Polkowski M, Palucki J, Wronska E, et al.Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer.Endoscopy,2004,36(7):617-623.

11 Park YS,Lee D,Lee DH,et al.Assessment of factors affecting the accuracy of endoscopic ultrasonography in T2 stage gastric cancer.Korean J Gastroenterol,2008,52(2):86-90.

12 徐國良,高曉燕,單宏波,等.超聲內(nèi)鏡檢查在胃癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價值.中山大學學報（醫(yī)學科學版）,2009,30(5):611-614.

13 田小溪,趙曉晏,王蕾,等.內(nèi)鏡超聲與仿真CT檢查在胃癌分期診斷中的對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(2):83-86.