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    內(nèi)鏡超聲在胃癌術(shù)前TNM分期中的臨床應(yīng)用

    2011-09-07 03:07:34彭海霞褚以忞金云菲王賽玉
    胃腸病學(xué) 2011年6期
    關(guān)鍵詞:胃癌研究

    彭海霞 李 吉 蒯 榕* 褚以忞 楊 華 金云菲 王賽玉 洪 怡

    上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡室(200336)

    胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一,年患病率和死亡率均較高,2005年的統(tǒng)計(jì)資料顯示胃癌居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第三位[1]。影響胃癌患者預(yù)后的主要因素包括腫瘤在胃壁內(nèi)的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,即TNM分期[2],因此準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前TNM分期對(duì)病情評(píng)估、預(yù)后判斷、治療方案和手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。近年研究[3]發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡超聲(EUS)判斷胃癌TNM分期的準(zhǔn)確性較高。本研究應(yīng)用EUS行胃癌術(shù)前TNM分期,并與螺旋CT(HCT)和術(shù)后病理進(jìn)行比較,旨在探討EUS在胃癌術(shù)前TNM分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    對(duì)象與方法

    一、研究對(duì)象

    連續(xù)收集2008年11月~2010年6月上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院行外科手術(shù)治療的胃癌患者87例,其中男54例,女 33例,年齡31~89歲,平均(64.4±13.0)歲。85例經(jīng)術(shù)前胃鏡活檢組織病理學(xué)檢查確診為胃腺癌,2例疑診胃癌但常規(guī)病理組織學(xué)檢查僅表現(xiàn)為中度異型增生者,于EUS引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢術(shù)亦證實(shí)為胃腺癌。所有患者于術(shù)前1周行EUS和HCT檢查(無先后順序)。

    所有入選者知情同意,本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    二、方法

    1.儀器:Fujinon SP-701型超聲系統(tǒng)主機(jī),EG-530UR環(huán)掃型超聲內(nèi)鏡,頻率為5 MHz/7.5 MHz/12 MHz,超聲小探頭頻率為12 MHz/15 MHz/20 MHz/25 MHz,EG-530UT凸陣掃描超聲內(nèi)鏡 ;GE Lightspeed 32層螺旋CT機(jī)購(gòu)自GE公司。

    2.EUS檢查:患者空腹口服利多卡因膠漿10 ml,取左側(cè)臥位,EUS送入胃內(nèi)行常規(guī)檢查。隨后送至十二指腸降部(幽門梗阻者除外),邊退鏡邊觀察腫瘤浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)和臟器浸潤(rùn)情況。病灶和淋巴結(jié)較大時(shí),首選EUS檢查;病灶較小時(shí),結(jié)合超聲小探頭判斷病變浸潤(rùn)深度。2例患者行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)。參照EUS分期標(biāo)準(zhǔn)[4]行胃癌TNM分期。

    3.HCT檢查:患者空腹飲水800 ml(5 min內(nèi)喝完)后行普通CT檢查。手臂靜脈注射碘普羅胺100 ml后行增強(qiáng)CT掃描,掃描范圍為上界至膈頂,下界至腎下極,分動(dòng)脈期和門脈期。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,組間率的比較采用McNemar配對(duì) χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、一般情況

    本組87例胃癌患者中,腫瘤位于胃竇者30例,胃體26例,胃竇胃體交界處16例,賁門區(qū)13例,全胃2例;術(shù)后組織病理學(xué)檢查示高分化腺癌2例,中分化腺癌15例,低分化腺癌40例,印戒細(xì)胞癌21例(2例疑診胃癌者均為印戒細(xì)胞癌),黏液腺癌9例。2例患者探及腹水,即診斷為腹膜轉(zhuǎn)移。82例患者行根治性切除術(shù),2例行姑息性切除術(shù),3例行剖腹探查+空腸造瘺術(shù),未能行根治性切除術(shù)者參照手術(shù)探查記錄行腫瘤分期。

    二、EUS判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確率

    EUS 判斷胃癌 T1、T2、T3、T4 分期的準(zhǔn)確率分別為83.3%、75.0%、80.9%和85.7%,總體準(zhǔn)確率為81.6%(見表 1)。

    表1 EUS判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確率(n)

    表2 EUS和HCT判斷胃癌N分期的準(zhǔn)確率(n)

    三、EUS和HCT判斷胃癌N分期的準(zhǔn)確率

    EUS判斷胃癌N0、N1、N2和N3分期的準(zhǔn)確率分別為76.2%、76.7%、57.1%和25.0%;HCT判斷胃癌N0、N1、N2和N3分期的準(zhǔn)確率分別為81.0%、66.7%、71.4%和62.5%。HCT判斷胃癌N分期的總體準(zhǔn)確率高于EUS,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(71.3%對(duì)65.5%,P<0.05),EUS判斷N0和N1分期的準(zhǔn)確率與HCT相當(dāng)(P>0.05),但判斷N2和N3分期的準(zhǔn)確率均低于 HCT(P=0.000,P=0.004)(見表 2)。本組87例患者中有66例術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,EUS可探查發(fā)現(xiàn)63例(95.5%)。

    四、EUS和HCT判斷胃癌M分期的準(zhǔn)確率

    EUS判斷胃癌M分期的總體準(zhǔn)確率低于HCT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(89.7%對(duì) 98.9%,P=0.000),其判斷M0分期的準(zhǔn)確率與HCT相當(dāng)(P=0.760),但其判斷M1分期的準(zhǔn)確率明顯低于HCT(P=0.037)(見表 3)。

    表3 EUS和HCT判斷胃癌M分期的準(zhǔn)確率(n)

    討 論

    胃癌患者術(shù)前行準(zhǔn)確的TNM分期對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要指導(dǎo)意義。胃鏡結(jié)合活檢組織病理學(xué)檢查仍是目前診斷胃癌的最可靠手段,但常規(guī)胃鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)病灶并判斷病灶大小,而無法判斷病灶的浸潤(rùn)深度。EUS和HCT在評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器浸潤(rùn)等方面有一定優(yōu)勢(shì),可明顯提高胃癌術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確率[5~7]。

    Kwee等[8]研究發(fā)現(xiàn)EUS是判斷胃癌術(shù)前T分期的首選。國(guó)外報(bào)道[7,9,10]發(fā)現(xiàn)EUS行胃癌術(shù)前T分期的總體準(zhǔn)確率為63.0%~80.4%,與本研究結(jié)果所示的總體準(zhǔn)確率(81.6%)相近,由此提示EUS行胃癌術(shù)前T分期判斷基本準(zhǔn)確,但仍存在分期不足和分期過度的現(xiàn)象。本組87例患者中有16例T分期判斷有誤,其中9例(10.3%)分期不足,7例(8.0%)分期過度。造成EUS判斷有誤的原因可能與腫瘤深處微小浸潤(rùn)有關(guān)。Park等[11]研究發(fā)現(xiàn)雖然EUS判斷胃周淋巴結(jié)腫大的敏感性較高,但腫瘤微小浸潤(rùn)和局部破壞較少發(fā)生,因此不易被低頻超聲所探及,由此造成T分期不足;此外,EUS常難以通過回聲區(qū)分炎癥和腫瘤浸潤(rùn),腫瘤周圍炎癥常被誤認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn),從而造成T分期過度。

    本研究結(jié)果示EUS行胃癌N分期的總體準(zhǔn)確率為 65.5%,其中 N0(76.2%)和 N1(76.7%)分期的準(zhǔn)確率較高,但 N2(57.1%)和 N3(25.0%)分期的準(zhǔn)確率較低,與國(guó)內(nèi)徐國(guó)良等[12]的研究結(jié)果一致。HCT判斷N2和N3分期的準(zhǔn)確率明顯高于EUS。鑒于N1主要為胃周淋巴結(jié),提示EUS對(duì)判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高;但因受超聲探頭探查范圍的限制,對(duì)較遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷能力較差,導(dǎo)致其對(duì)胃癌N2、N3分期,尤其是N3分期的判斷準(zhǔn)確率較HCT明顯下降。

    EUS雖可直接顯示鄰近周圍臟器,但受超聲穿透距離的限制,對(duì)判斷遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的敏感性較低。一般情況下,EUS不能探及肝右葉、腸系膜上血管以下的后腹膜和腸系膜淋巴結(jié)。本研究結(jié)果示EUS判斷胃癌M1分期的準(zhǔn)確率僅為33.3%,包括2例腹膜轉(zhuǎn)移即M1期患者,提示其在判斷胃癌M分期中的價(jià)值有限。而HCT判斷M分期的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于EUS,與田小溪等[13]的研究結(jié)果相符。

    綜上所述,本研究結(jié)果提示EUS對(duì)判斷胃癌術(shù)前T分期的臨床應(yīng)用價(jià)值較高,由此對(duì)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的患者具有不可替代的價(jià)值;但對(duì)胃癌N和M分期的判斷,尤其是在判斷M分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值有限,不能完全替代HCT等檢查。因此要獲得較準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前TNM分期以指導(dǎo)臨床治療方案的選擇,需聯(lián)合CT等檢查,或需進(jìn)一步提高和開發(fā)EUS的探查功能。

    1 Yang L,Parkin DM,Ferlay J,et al.Estimates of cancer incidence in China for 2000 and projections for 2005.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2005,14(1):243-250.

    2 胡建昆,陳志新,于永揚(yáng),等.胃癌新TNM分期的應(yīng)用及其與預(yù)后的相關(guān)性研究.四川腫瘤防治,2001,14(1):14-15.

    3 何遠(yuǎn)琴,王錦萍,趙志清,等.超聲內(nèi)鏡和螺旋CT檢查對(duì)胃癌術(shù)前TNM分期的比較研究.中國(guó)消化內(nèi)鏡,2008,2(7):21-24.

    4 郭文,張亞歷.胃癌的超聲內(nèi)鏡分期.見:諸琦主編.超聲內(nèi)鏡.上海:上海科技教育出版社,2009.67-75.

    5 Kim HJ,Kim AY,Oh ST,et al.Gastric cancer staging at multi-detectorrow CT gastrography:comparison of transverse and volumetric CT scanning.Radiology,2005,236(3):879-885.

    6 Chen CY,Hus JS,Wu DC,et al.Gastric cancer:preoperative local staging with 3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologicresults.Radiology,2007,242(2):472-482.

    7 Ganpathi IS,So JB,Ho KY.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer:does it influence treatment?Surg Endosc,2006,20(4):559-562.

    8 Kwee RM,Kwee TC.Imaging in local staging of gastric cancer:a systematic review.J Clin Oncol,2007,25(15):2107-2116.

    9 Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

    10 Polkowski M, Palucki J, Wronska E, et al.Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer.Endoscopy,2004,36(7):617-623.

    11 Park YS,Lee D,Lee DH,et al.Assessment of factors affecting the accuracy of endoscopic ultrasonography in T2 stage gastric cancer.Korean J Gastroenterol,2008,52(2):86-90.

    12 徐國(guó)良,高曉燕,單宏波,等.超聲內(nèi)鏡檢查在胃癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(5):611-614.

    13 田小溪,趙曉晏,王蕾,等.內(nèi)鏡超聲與仿真CT檢查在胃癌分期診斷中的對(duì)比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(2):83-86.

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