基于委托代理理論的醫(yī)生能力激勵(lì)模型構(gòu)建

宋慧慧 丁 雯

（上海交通大學(xué) 安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030）

激勵(lì)問(wèn)題是人力資源管理的核心問(wèn)題，如何對(duì)醫(yī)生進(jìn)行有效的激勵(lì)也是目前世界各國(guó)醫(yī)療改革的難題，國(guó)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究。激勵(lì)方式一般分為經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)兩種，也可以看作物質(zhì)激勵(lì)和非物質(zhì)激勵(lì)。（1）經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。Mackintosh提出，在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)因素中，不僅包含工資薪酬，也包含住房津貼、往返交通補(bǔ)貼和退休保障等。Gillam指出績(jī)效薪酬在基層醫(yī)療中的影響有很多的不確定性，探討了驅(qū)動(dòng)臨床醫(yī)生行為的因素，并指出金錢(qián)只是影響診療行為的一個(gè)因素，還存在許多其他的因素。（2）非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。Lerberghe指出培訓(xùn)特別是海外培訓(xùn)能夠加強(qiáng)醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)，提高其醫(yī)療技能，從而使其能夠更有效地為病人服務(wù)，進(jìn)而提高其自身的市場(chǎng)價(jià)值，獲得自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)和滿足感。Fort提出給醫(yī)務(wù)人員提供平等晉升的機(jī)會(huì)也能夠調(diào)動(dòng)其工作積極性。此外，衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛研究的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)形式是通過(guò)支付方式激勵(lì)醫(yī)生行為，主要針對(duì)支付方式的選擇及有效性進(jìn)行討論。Conrad建立了一個(gè)廣泛的理論框架用來(lái)預(yù)測(cè)醫(yī)生對(duì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的行為反應(yīng)，分析得出復(fù)合的支付方式優(yōu)于單一支付方式（如僅按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)或人頭付費(fèi)等），基于過(guò)程的績(jī)效支付方式比基于結(jié)果導(dǎo)向的支付方式更能夠激勵(lì)醫(yī)生改善服務(wù)質(zhì)量。Quentin等指出醫(yī)院里醫(yī)生的支付體系對(duì)醫(yī)療效率和質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，他們對(duì)八個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生支付系統(tǒng)進(jìn)行了分析和總結(jié)，為支付系統(tǒng)的政策制定者提供了經(jīng)驗(yàn)和啟發(fā)。

近年來(lái)隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重視，國(guó)內(nèi)很多專家和學(xué)者從多個(gè)維度對(duì)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了研究和探討。在探討對(duì)醫(yī)生進(jìn)行激勵(lì)的必要性方面，江田甜認(rèn)為采取有效的激勵(lì)措施能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，對(duì)醫(yī)院培養(yǎng)和留住人才、創(chuàng)建良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍都很重要。在研究關(guān)于醫(yī)生激勵(lì)存在的問(wèn)題時(shí)，馬建芳指出公立醫(yī)院的晉升機(jī)制、培訓(xùn)機(jī)制等也存在問(wèn)題，并未發(fā)揮其應(yīng)有的激勵(lì)作用。關(guān)于醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制的影響因素，李國(guó)紅等通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析得出醫(yī)務(wù)人員看重的排在前三位的激勵(lì)因素分別為經(jīng)濟(jì)收入、培訓(xùn)和提高技能的機(jī)會(huì)以及晉升的機(jī)會(huì)，建議可以通過(guò)改進(jìn)激勵(lì)因素，使醫(yī)務(wù)人員獲得滿意度的提升，從而產(chǎn)生激勵(lì)的效果。代濤等分析總結(jié)得出，國(guó)外醫(yī)護(hù)人員激勵(lì)機(jī)制的影響因素主要有工作本身、工作關(guān)系、工作條件、個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)（主要包括培訓(xùn)等）、薪酬、組織政策文化和管理?xiàng)l例（負(fù)激勵(lì)）。此外，也有很多學(xué)者采用了經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法研究激勵(lì)機(jī)制。王長(zhǎng)青針對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的局限性，應(yīng)用利益相關(guān)者理論探討醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制構(gòu)建的新思路。袁航基于供應(yīng)鏈理論，構(gòu)建了委托代理模型，結(jié)果顯示對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)強(qiáng)度主要取決于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部評(píng)估和內(nèi)部監(jiān)督考核的準(zhǔn)確程度。汪祥松基于博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)，考慮了醫(yī)患之間由于信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)并存的情況下，患者如何對(duì)醫(yī)生進(jìn)行甄別與激勵(lì)。廖藏宜分析了醫(yī)生產(chǎn)生誘導(dǎo)需求行為的原因，探討了目前實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)約束效果，提出醫(yī)保付費(fèi)方需要設(shè)置合理的付費(fèi)機(jī)制從而實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用和保障服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。

在經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中，影響最大的激勵(lì)機(jī)制理論是委托-代理理論框架下的激勵(lì)理論。Holmstrom最先提出了道德風(fēng)險(xiǎn)下委托代理關(guān)系的一般模型，并給出了不完全信息下解決此類問(wèn)題的充分必要條件。Robinson對(duì)代理理論以及在不完美信息、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、多任務(wù)和團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)效率情境下的績(jī)效激勵(lì)進(jìn)行了總結(jié)。在應(yīng)用委托代理理論研究激勵(lì)問(wèn)題時(shí)，目前的研究一般認(rèn)為代理人的能力是不變的，未考慮能力作為一項(xiàng)激勵(lì)因素對(duì)代理人的影響。孫平等利用委托代理理論的信息甄別方法，建立了公司選擇經(jīng)理能力的激勵(lì)機(jī)制模型，模型以識(shí)別和發(fā)揮代理人的現(xiàn)有能力為前提，并未考慮對(duì)代理人進(jìn)行能力激勵(lì)及其影響。馬國(guó)旺、孟衛(wèi)東分析了能力激勵(lì)對(duì)委托代理契約和博弈決策的影響，但是并未考慮代理人獲得能力激勵(lì)后跳槽的可能。本文將能力激勵(lì)引入傳統(tǒng)的委托代理模型，并應(yīng)用到醫(yī)院委托醫(yī)生去特色科室進(jìn)修的場(chǎng)景，在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)生獲得能力激勵(lì)后可能跳槽的情形進(jìn)行了分析探討，可以為醫(yī)院設(shè)計(jì)契約提供參考。此外，不僅考慮了醫(yī)生能力提高后帶來(lái)的顯性物質(zhì)收益，也考慮了醫(yī)生能力提升后可能帶來(lái)的諸如獨(dú)立帶組、職位晉升及更好的平臺(tái)等隱性收益，拓展了常用的激勵(lì)手段范疇，也可為醫(yī)院人力資源部門(mén)采取合理的激勵(lì)措施提供依據(jù)。

醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中扮演多個(gè)角色，他們同時(shí)可以作為病人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、診所以及醫(yī)院的代理人。本文基于委托代理理論，構(gòu)建了以醫(yī)院為委托人、醫(yī)生為代理人的能力激勵(lì)模型。本文主要針對(duì)三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論：一是對(duì)稱信息下對(duì)醫(yī)生能力激勵(lì)的均衡比較分析；二是非對(duì)稱信息下對(duì)醫(yī)生能力激勵(lì)的均衡比較分析；三是醫(yī)生獲得能力激勵(lì)后選擇跳槽情形下的分析討論以及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施。

1 模型建立

1.1 模型假設(shè)

本文在傳統(tǒng)的委托代理模型基礎(chǔ)上進(jìn)行了擴(kuò)展和分析討論。在醫(yī)院對(duì)醫(yī)生提供能力激勵(lì)的委托代理關(guān)系中，醫(yī)院指派醫(yī)生去三甲醫(yī)院的特色科室進(jìn)修來(lái)提高醫(yī)生的診療能力，并設(shè)計(jì)契約合同。能力激勵(lì)包含兩部分：一是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，即與醫(yī)生產(chǎn)出相關(guān)的薪酬部分；二是非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，即由于醫(yī)生能力提高可能帶來(lái)的獨(dú)立帶組、職位晉升以及更好的平臺(tái)等效用的提升。

模型假設(shè)：

（1）假設(shè)該委托代理關(guān)系中只有一個(gè)委托人醫(yī)院和一個(gè)代理人醫(yī)生，且假設(shè)醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中性的，醫(yī)生是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的。醫(yī)生的效用函數(shù)具有不變絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避特征，即u＝-eρw，其中w是醫(yī)生的實(shí)際收益，ρ是阿羅-帕拉特絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度量。

（2）假設(shè)醫(yī)生努力變量為a，未進(jìn)修時(shí)能力為N，通過(guò)進(jìn)修獲得能力提高量為n，醫(yī)生產(chǎn)出函數(shù)與醫(yī)生的能力和努力都有關(guān)，如以下線性形式：

其中：θ是均值為0、方差為σ2的正態(tài)分布隨機(jī)變量，代表了外生的不確定性因素；k1、k2分別表示醫(yī)生的努力程度和能力與實(shí)際產(chǎn)出之間的相關(guān)系數(shù)。

（3）因醫(yī)生的產(chǎn)出與其努力和能力相關(guān)，假定代理人的努力成本和進(jìn)修成本可以等價(jià)于貨幣成本。為方便討論，假設(shè)努力成本c（a）＝ba2／2，由醫(yī)生承擔(dān)，其中b＞0，努力成本與醫(yī)生的努力程度有關(guān)，努力程度越大，努力成本越高，邊際努力成本遞增；進(jìn)修成本c（n）＝Bn2／2，由醫(yī)院承擔(dān)，其中B＞0，進(jìn)修成本與醫(yī)生的能力提升量有關(guān)，能力提高量越大，進(jìn)修成本越高，邊際進(jìn)修成本遞增。

（4）醫(yī)院提供線性工資合同s如下：

α為醫(yī)生完成醫(yī)院規(guī)定的最低手術(shù)量標(biāo)準(zhǔn)π0時(shí)，醫(yī)院支付給醫(yī)生的固定收益比重；β是產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)，表示對(duì)于產(chǎn)出量超出最低手術(shù)量的部分，每單位獲得β的收益，衡量了醫(yī)院的激勵(lì)強(qiáng)度。

（5）醫(yī)生的收益分為兩個(gè)部分：①顯性收益（薪酬部分），即醫(yī)院提供的線性工資；②隱性收益，因能力提升帶來(lái)的隱性效用γ（N＋n），比如獨(dú)立帶組、職稱晉升及聲譽(yù)提高等，其中γ為隱性收益系數(shù)。

（6）委托人醫(yī)院的總收益為總產(chǎn)出減去總成本，成本包括醫(yī)生工資以及激勵(lì)情境下的進(jìn)修成本Bn2／2。

1.2 模型說(shuō)明

因?yàn)槲腥酸t(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中性的，給定s＝α＋β（π-π0），醫(yī)院收益函數(shù)為

委托人醫(yī)院的期望效用等于期望收益：

代理人醫(yī)生的產(chǎn)出函數(shù)為

醫(yī)生的收益為

則醫(yī)生的確定性等價(jià)收入為

其中：E（w）為醫(yī)生的期望收益；ρβ2σ2／2是醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)成本，當(dāng)β＝0風(fēng)險(xiǎn)成本為0。最大化期望效用函數(shù)等價(jià)于最大化上述確定性等價(jià)收入。

2 能力激勵(lì)均衡分析

2.1 對(duì)稱信息下的均衡分析

首先考慮委托人醫(yī)院可以觀測(cè)到代理人努力程度和進(jìn)修水平的最優(yōu)合同，此時(shí)激勵(lì)約束是不起作用的，任何水平的a都可以通過(guò)滿足參與約束IR的強(qiáng)制契約合同實(shí)現(xiàn)。

因此，委托人醫(yī)院的問(wèn)題是選擇（α＋β）和a、n，求解下列最優(yōu)化問(wèn)題：

在最優(yōu)情況下，參與約束的等式成立（委托人沒(méi)有必要支付太多），將α＝-［β（k1a＋k2N＋k2nπ0）＋γ（N＋n）-ba2／2-ρβ2σ2／2-ˉx］代入目標(biāo)函數(shù)（3），上述最優(yōu)化問(wèn)題可以表述如下：

上述就是帕累托最優(yōu)合同。

結(jié)論1 對(duì)稱信息條件下，醫(yī)生契約合同中β*＝0，即醫(yī)生不參與收益分成，醫(yī)院只支付其固定收益。

因?yàn)獒t(yī)生是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)中立的，帕累托最優(yōu)合同說(shuō)明代理人不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)（β*＝0）。醫(yī)院可以觀察到醫(yī)生的全部信息，支付固定收益即可，不需要通過(guò)產(chǎn)出激勵(lì)對(duì)其進(jìn)行激勵(lì)。

結(jié)論3 對(duì)稱信息條件下，最優(yōu)能力提升量隨著隱性收益系數(shù)的增加而增加，隨著進(jìn)修成本系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加。

結(jié)論4 對(duì)稱信息條件下，醫(yī)生的固定收益比重隨著隱性收益系數(shù)的增加而減少，隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，與醫(yī)院規(guī)定的最低手術(shù)量標(biāo)準(zhǔn)π0無(wú)關(guān)。

結(jié)論5 對(duì)稱信息條件下，委托人醫(yī)院的期望效用隨著醫(yī)生的隱性收益系數(shù)、努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)和能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加，隨著醫(yī)生的保留收益的增加而減少，并且與醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度無(wú)關(guān)。

2.2 非對(duì)稱信息下的均衡分析

如果委托人醫(yī)院只能觀測(cè)到代理人醫(yī)生由于努力工作和進(jìn)修學(xué)習(xí)獲得的產(chǎn)出，而無(wú)法直接觀測(cè)到醫(yī)生的努力程度和通過(guò)進(jìn)修獲得的能力提升量，上述的帕累托最優(yōu)是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此，委托人需要設(shè)計(jì)有效的激勵(lì)契約，確定相應(yīng)的固定收益和激勵(lì)系數(shù)來(lái)激勵(lì)醫(yī)生努力工作和進(jìn)修學(xué)習(xí)。

因此，委托人醫(yī)院的問(wèn)題是選擇（α＋β）和a、n，求解下列最優(yōu)化問(wèn)題：

參與約束（7）取等號(hào)，可以得出α的表達(dá)式：

α＝-［β（k1a＋k2N＋k2n-π0）＋γ（N＋n）-ba2／2-ρβ2σ2／2-ˉx］

將α和α代入委托人醫(yī)院的收益（6），得出如下表達(dá)式：

結(jié)論6 非對(duì)稱信息條件下，醫(yī)生的固定收益比重、產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)以及努力程度均與醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度有關(guān)系。當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)的增加而增加；醫(yī)生的產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)隨著醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)的增加而減少；醫(yī)生的努力程度隨著醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)的增加而減少，并且努力程度低于對(duì)稱信息下的努力程度。

圖1 醫(yī)生的固定收益比重

在系數(shù)（N＝1，B＝1，b＝1，ˉx＝1，k1＝1，k2＝1，π0＝1，γ＝0.3）固定時(shí)，由圖1可知，醫(yī)生的固定收益比重是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)的增函數(shù)；又得出產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)ρσ2的減函數(shù)。所以，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度越高，醫(yī)生愿意承受的風(fēng)險(xiǎn)越低，設(shè)計(jì)契約合同時(shí)應(yīng)該減少醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)應(yīng)該降低，固定收益比重應(yīng)該提高。反之，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度較低的醫(yī)生，設(shè)計(jì)契約合同時(shí)應(yīng)該增加醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)增高，固定收益比重降低。

結(jié)論7 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；醫(yī)生的產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加；醫(yī)生的努力程度隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加。

當(dāng)系數(shù)（N＝1，B＝1，b＝1，ˉx＝1，k1＝1，k2＝1，π0＝1，γ＝0.3）固定時(shí)，由圖2可知醫(yī)生的固定收益比重是努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的的減函數(shù)；當(dāng)系數(shù)（N＝1，B＝1，b＝1，ˉx＝1，k1＝1，π0＝1，ρσ2＝13，γ＝0.3）固定時(shí)，由圖3可知醫(yī)生的固定收益比重是能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的的減函數(shù)。所以，醫(yī)生的產(chǎn)出和努力或者能力越相關(guān)，設(shè)計(jì)契約時(shí)越應(yīng)該減少固定收益比重、加大其產(chǎn)出激勵(lì)或能力激勵(lì)。

圖2 醫(yī)生的固定收益比重

圖3 醫(yī)生的固定收益比重

結(jié)論8 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；醫(yī)生的固定收益比重隨著隱性收益系數(shù)的增加而減少；產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)與隱性收益系數(shù)無(wú)關(guān)；努力程度與隱性收益系數(shù)無(wú)關(guān)。

結(jié)論9 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；與信息對(duì)稱條件下不同的是，在信息非對(duì)稱下，醫(yī)生的固定收益比重隨著醫(yī)院最低手術(shù)量標(biāo)準(zhǔn)π0的增加而增加。

結(jié)論10 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；醫(yī)生的能力提高量隨著隱性收益系數(shù)的增加而增加，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加。

結(jié)論11 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；醫(yī)院的期望效用隨著醫(yī)生隱性收益系數(shù)的增加而增加，隨著風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)的增大而減少，隨著醫(yī)生努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加。

結(jié)論12 非對(duì)稱信息條件下，當(dāng)其他系數(shù)固定時(shí)，醫(yī)生的固定收益比重隨著努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少，隨著能力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而減少；非對(duì)稱信息條件下，醫(yī)院的期望效用小于對(duì)稱信息條件下的期望效用，信息成本隨著醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度的降低而減少，信息成本隨著醫(yī)生努力與產(chǎn)出相關(guān)系數(shù)的增加而增加。

由上述計(jì)算得出在對(duì)稱信息條件下醫(yī)院能夠獲得更高的期望效用，非對(duì)稱信息條件下為了激勵(lì)醫(yī)生努力工作需要付出激勵(lì)成本。又因?yàn)樾畔⒊杀睛（v）是ρσ2的增函數(shù)，所以為了降低信息成本，醫(yī)院應(yīng)該盡量雇傭風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度比較低的醫(yī)生。

3 醫(yī)生進(jìn)修后面臨跳槽選擇時(shí)的分析及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

當(dāng)醫(yī)生進(jìn)修完成后，由于能力的提升，心理期望值升高，保留收益增加，當(dāng)別的醫(yī)院開(kāi)出高于現(xiàn)有單位的薪酬，或者能夠提供更高的隱性收益（比如承諾獨(dú)立帶組、職位晉升、提供更好的平臺(tái)等）時(shí)，醫(yī)生將面臨兩個(gè)選擇：跳槽或不跳槽。能力激勵(lì)的核心是激勵(lì)代理人提升滿足工作需要的能力，同時(shí)在其能力提升后也要給予其相應(yīng)的薪酬和施展才華的平臺(tái)。激勵(lì)的結(jié)果需要給醫(yī)生帶來(lái)顯性收益和隱性收益兩方面的提升，任何一方得不到滿足或者總收益無(wú)法滿足代理人的需求時(shí)都可能出現(xiàn)跳槽的情形。

前面的基本假設(shè)不變，改變并新增假設(shè)如下：

（1）新單位提供的工資合同

（2）新單位帶來(lái)隱性收益為γ′（N＋n）。

醫(yī)生跳槽情形下的確定收益如下：

根據(jù)上述假設(shè)，將醫(yī)生在進(jìn)修后選擇跳槽的情形分為以下幾種情況：

（1）α＜α′，β＞β′，γ＞γ′，新單位開(kāi)出更高的固定收益，雖然產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)和隱性收益系數(shù)都小于現(xiàn)單位，但是去新單位獲得的總收益更高。這說(shuō)明這類員工更看重穩(wěn)定且相對(duì)較高的固定收益，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力較低，不太重視績(jī)效產(chǎn)出激勵(lì)，對(duì)于獨(dú)立帶組、職位晉升及更好的工作平臺(tái)等隱性收益相對(duì)不太看重。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其在培訓(xùn)回來(lái)后給予較高的固定收益。

（2）α＜α′，β＜β′，γ＞γ′，新單位開(kāi)出更高的固定收益和更高的產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)，隱性收益系數(shù)小于現(xiàn)單位。這說(shuō)明這類員工更看重顯性收益，對(duì)獨(dú)立帶組、職位晉升及更好的工作平臺(tái)等隱性收益相對(duì)不太看重。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其在培訓(xùn)回來(lái)后給予更高的顯性收益，其中包括固定收益和產(chǎn)出激勵(lì)。

（3）α＜α′，β＜β′，γ＜γ′，新單位開(kāi)出更高的固定收益、更大的產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)和隱性收益系數(shù)。這說(shuō)明這類員工既看重顯性收益，也重視隱性收益。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其在培訓(xùn)回來(lái)后給予更高的顯性收益，同時(shí)承諾其獨(dú)立帶組、職位晉升及更好的工作平臺(tái)等隱性收益。

（4）α＜α′，β＞β′，γ＜γ′，新單位開(kāi)出更高的固定收益和更大的隱性收益系數(shù)，而產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)相較原單位沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。這說(shuō)明這類員工既看重個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)等隱性收益，又不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，希望獲得更高的穩(wěn)定的固定收益。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其在培訓(xùn)回來(lái)后給予較高的固定收益和較好的隱性收益。

（5）α＞α′，β＜β′，γ＞γ′，新單位在固定收益和隱性收益上沒(méi)有特別的優(yōu)勢(shì)，但提供更好的產(chǎn)出激勵(lì)。這說(shuō)明這類員工更看重產(chǎn)出激勵(lì)，愿意承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于固定收益和個(gè)人發(fā)展平臺(tái)機(jī)會(huì)等隱性收益不太看重。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其更高的產(chǎn)出激勵(lì)。

（6）α＜α′，β＜β′，γ＜γ′，新單位開(kāi)出的固定收益低于原單位，但提供更大的產(chǎn)出激勵(lì)系數(shù)和隱性收益系數(shù)。這說(shuō)明這類員工既看重個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)等隱性收益，也愿意承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，希望獲得更高的收益分成。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其職位晉升、獨(dú)立帶組或提供更好的平臺(tái)等隱性收益，同時(shí)提高其收益分成比例。

（7）α＞α′，β＞β′，γ＜γ′，新單位在固定收益和產(chǎn)出激勵(lì)方面并沒(méi)有特別的優(yōu)勢(shì)，但提供更好的隱性收益。這說(shuō)明這類員工更看重個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)等隱性收益，對(duì)于顯性收益不太看重。針對(duì)此類員工，醫(yī)院可以承諾其獨(dú)立帶組、職位晉升為其提供更好的平臺(tái)等隱性收益。

4 結(jié)論、啟示和展望

本文基于委托代理理論，構(gòu)建了以醫(yī)院為委托人、醫(yī)生為代理人的能力激勵(lì)模型，分別在信息對(duì)稱和非對(duì)稱條件下對(duì)醫(yī)生能力激勵(lì)模型進(jìn)行了均衡比較分析，并得出以下結(jié)論：醫(yī)院讓看重隱性收益、能力強(qiáng)又重視提升的醫(yī)生去進(jìn)修和培訓(xùn)更有效，醫(yī)生能力提升量更大，醫(yī)院期望收益也更高；對(duì)稱信息條件下醫(yī)院的期望效用大于非對(duì)稱信息條件下的期望效用，可以通過(guò)雇傭風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度比較低的醫(yī)生來(lái)降低信息成本；醫(yī)生獲得能力激勵(lì)后其保留收益增加，當(dāng)其顯性收益或隱性收益任何一方無(wú)法獲得滿足時(shí)都有可能選擇跳槽。

本文具有如下管理啟示：

首先，建議醫(yī)院改變以單一經(jīng)濟(jì)激勵(lì)為主的方式，豐富和創(chuàng)新激勵(lì)手段。醫(yī)院可以構(gòu)建和諧的組織文化氛圍，增強(qiáng)醫(yī)生的歸屬感和責(zé)任感。同時(shí)，醫(yī)院也可以創(chuàng)造條件讓醫(yī)生有施展才華和抱負(fù)的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值的提高。

其次，根據(jù)醫(yī)生的個(gè)性化需求及特質(zhì)，設(shè)計(jì)行之有效的激勵(lì)機(jī)制。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度比較高的醫(yī)生可以增加其固定收益比重、減少其風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)出激勵(lì)，反之亦然。為了提高醫(yī)院的期望效用需要盡可能雇傭隱性收益系數(shù)較高而風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度較低的醫(yī)生，即愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)又對(duì)隱性收益比較看重的醫(yī)生。在無(wú)法改變內(nèi)因的條件下，盡量雇傭踏實(shí)努力或者才能突出的醫(yī)生，并創(chuàng)造條件讓醫(yī)生發(fā)揮才能，從而提高醫(yī)院的期望收益。

最后，醫(yī)生獲得能力激勵(lì)后其保留收益增加，有跳槽的動(dòng)機(jī)。建議醫(yī)院在簽訂激勵(lì)合同時(shí)設(shè)計(jì)一些可以根據(jù)醫(yī)生選擇來(lái)判斷醫(yī)生類型的條件，也可以在日常的問(wèn)卷調(diào)查中得出醫(yī)生跳槽的傾向性，從而有針對(duì)性地采取一些措施減少醫(yī)生跳槽的可能性。

本文尚存在一些不足之處。從公立醫(yī)院的組織屬性來(lái)看，既有經(jīng)濟(jì)屬性又有社會(huì)公益性，本文僅考慮了醫(yī)生獲得能力激勵(lì)后給個(gè)人帶來(lái)的顯性和隱性收益，未考慮醫(yī)生由此帶來(lái)的社會(huì)效益。未來(lái)的研究會(huì)考慮到其社會(huì)效益的部分，加入社會(huì)效益指標(biāo)考核體系。另外，本文僅對(duì)醫(yī)生獲得能力提升后可能跳槽的情形及醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了討論，并未對(duì)其進(jìn)行建模分析，如何更加準(zhǔn)確地分析這一問(wèn)題也是未來(lái)研究的方向。