失效模式與效應(yīng)分析理論對(duì)COVID-19疫情非隔離區(qū)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念的影響

馮小芳，黃小夏，錢笑蓉，陳艷，孫彩霞

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325015）

COVID-19疫情在中國(guó)已經(jīng)得到有效控制[1]，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，極易發(fā)生聚集性疫情[2]。護(hù)士是與患者接觸最頻繁的醫(yī)務(wù)工作者，為感染高危人群。在COVID-19疫情期間，我院普通病區(qū)仍有大量的住院患者，如何做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免非隔離區(qū)的人員被感染及傳播，護(hù)士擔(dān)負(fù)著防控工作的主要任務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是醫(yī)院感染的預(yù)防策略，在全球范圍內(nèi)被認(rèn)為是預(yù)防和控制院內(nèi)感染，保護(hù)醫(yī)護(hù)工作者、患者及公共安全的最基本也是最行之有效的方法[3]。失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）理論作為新型風(fēng)險(xiǎn)管理方法，最大的優(yōu)勢(shì)在于風(fēng)險(xiǎn)防范[4]。我院于COVID-19疫情初期組成團(tuán)隊(duì)討論護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的失效環(huán)節(jié)，分析失效的原因，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN），制定并實(shí)施干預(yù)措施，在COVID-19疫情防控中有效提升了非隔離區(qū)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從信念，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將全院臨床護(hù)士作為研究對(duì)象，在COVID-19疫情初期通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念量表問(wèn)卷鏈接及二維碼，回收有效問(wèn)卷486份，剔除在2020年1月至3月期間進(jìn)入隔離病房工作的護(hù)士，截至2020年4月14日第2次發(fā)放問(wèn)卷時(shí)，共393名護(hù)士參與FMEA干預(yù)前后的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷調(diào)查：結(jié)合本次研究的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容主要包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作年限，調(diào)查前是否了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體內(nèi)容，是否接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)及頻次。

1.2.2 護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念量表問(wèn)卷：采用王慶妍等[5]改良編制的護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念量表進(jìn)行評(píng)估，該量表包括6個(gè)維度，分別為有益性（3個(gè)條目）、阻礙性（11個(gè)條目）、易感性（4個(gè)條目）、自我效能（6個(gè)條目）、促發(fā)因素（10個(gè)條目）、嚴(yán)重度（8個(gè)條目），總計(jì)42個(gè)條目。采用Likert 1-4級(jí)評(píng)分制，1～4級(jí)分別表示為“完全不同意”“不同意”“同意”“完全同意”，其中阻礙性維度條目采用反向計(jì)分制，評(píng)分為5減去原始分，以所有條目之和記為總得分，得分越高表示護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念越高。該量表總體信度Cronbach’α為0.904，各維度Cronbach’α為0.847～0.950。

1.2.3 FMEA步驟及方法：成立FMEA小組，由護(hù)理部主任、醫(yī)院感染管理處人員、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)感控護(hù)士20人組成，團(tuán)隊(duì)成員接受FMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，按照FMEA分析步驟，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防涉及的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算RPN[6]。RPN值由發(fā)生嚴(yán)重性（severity，S）、發(fā)生頻度（frequence ofoccurrence，O）、失效檢驗(yàn)難度（1ikelihood of detection，D）乘積得出（RPN=S×O×D）。S表示導(dǎo)致的后果從不會(huì)造成影響到可能致死；O表示3年以上發(fā)生1次到每天可能發(fā)生多次；D表示失效模式可監(jiān)測(cè)到90%以上到只能監(jiān)測(cè)到10%甚至更低[7]，三者均計(jì)1～10分。RPN總分1～1 000分，分值越高說(shuō)明失效風(fēng)險(xiǎn)越大，＞125分或S＞9分說(shuō)明需要立即采取措施并改進(jìn)[8]。

1.2.4 制定改進(jìn)措施：小組成員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防涉及的手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用、被污染的醫(yī)療用品和儀器的處理、銳器的處理方面羅列出39個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，RPN值大于125分的風(fēng)險(xiǎn)共有11個(gè)，小組成員一一分析潛在失效原因，并制定改進(jìn)措施進(jìn)行整改。如經(jīng)一輪改進(jìn)后，RPN值降低但仍大于125分，此風(fēng)險(xiǎn)仍需采取措施進(jìn)一步控制，直至RPN值降至125分以下。制定以下整改措施：

1.2.4.1 護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)及考核：醫(yī)院感染管理處和護(hù)理部感染管理質(zhì)控組雙管齊下開(kāi)展培訓(xùn)，主要采用線上培訓(xùn)的方法，通過(guò)微信、釘釘、醫(yī)院APP等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)宣傳標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)；人手一本發(fā)放《醫(yī)務(wù)人員一冊(cè)明》口袋書(shū)；拍攝穿脫防護(hù)用品流程、洗手法等視頻。結(jié)合COVID-19疫情防控知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，在1月22日至3月8日期間共組織線上培訓(xùn)和問(wèn)卷星考核28項(xiàng)，穿脫防護(hù)服操作考核覆蓋全院護(hù)士。針對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)的5個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，院感處每月組織各科室間交叉檢查手衛(wèi)生依從率及正確率，并全院公布排名，與科室績(jī)效及科主任目標(biāo)考核掛鉤；制作手衛(wèi)生時(shí)機(jī)及六步洗手法圖示分發(fā)到全院各科室，粘貼于每個(gè)洗手槽墻面，感控護(hù)士網(wǎng)格化監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況，通過(guò)知-信-行模式提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

1.2.4.2 制定和完善標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度：院感處制定醫(yī)院層面標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，各科室根據(jù)疾病特點(diǎn)制定?？铺厣珮?biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，將概括性的條款細(xì)化成可執(zhí)行性強(qiáng)的細(xì)則，如多重耐藥菌感染需采取接觸隔離者，在病歷首頁(yè)提示具體防護(hù)措施，包括接觸患者需穿隔離衣、戴手套等，化驗(yàn)、特檢單等均顯示“M”標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)將隔離患者使用的非一次性物品清潔、消毒、滅菌明確寫(xiě)入責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)中，護(hù)士按照要求嚴(yán)格執(zhí)行，比如每日對(duì)監(jiān)護(hù)儀、注射泵等物表進(jìn)行2次擦拭消毒，體溫計(jì)等專人專用，醫(yī)療垃圾雙層黃色垃圾袋處理等。通過(guò)制度的細(xì)化及隔離措施執(zhí)行的監(jiān)督，控制“接觸經(jīng)空氣傳播、飛沫傳播的呼吸道感染患者未戴防護(hù)口罩”“接觸傳染病患者、多重耐藥菌感染患者未穿隔離衣”這2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

1.2.4.3 科室配備防護(hù)用品并規(guī)范護(hù)理操作過(guò)程中的防護(hù)行為：將科室配備防護(hù)用品的數(shù)量、種類、放置位置、是否足夠、在崗護(hù)士的使用情況等列入每月質(zhì)控檢查。院感處及護(hù)理部完善護(hù)士職業(yè)安全建設(shè)，培訓(xùn)護(hù)士職業(yè)防護(hù)相關(guān)法律、法規(guī)，如《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《隔離技術(shù)規(guī)范》等，科室主動(dòng)增加防護(hù)用品的配備。在臨床操作中，監(jiān)督護(hù)士使用防護(hù)用品，逐步形成良好的防護(hù)習(xí)慣，降低“可能發(fā)生血液、體液、分泌物、排泄物噴漿時(shí)未使用防護(hù)服、眼鏡、面罩等防護(hù)用品”“近距離（1 m內(nèi)）接觸飛沫傳播患者未佩戴防護(hù)用品”風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4.4 全覆蓋每日監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況：疫情防控期間各病區(qū)每日安排1名院感防控監(jiān)督員，一般由病區(qū)院感護(hù)士擔(dān)任，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督查工作。監(jiān)督員每小時(shí)一輪巡視病房，現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)防護(hù)措施執(zhí)行情況，監(jiān)督外科口罩是否每4 h更換1次，對(duì)違反者當(dāng)場(chǎng)糾錯(cuò)指正，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做的好的護(hù)士提出口頭表?yè)P(yáng)，逐步培養(yǎng)護(hù)士主動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的習(xí)慣。院感處督查人員采取樓棟負(fù)責(zé)制，每人每天巡視管轄區(qū)域各病區(qū)，從環(huán)境、手衛(wèi)生、防護(hù)用品、銳器處理、醫(yī)療廢物管理等環(huán)節(jié)強(qiáng)化監(jiān)管，并記錄臨床護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋科主任和護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)糾錯(cuò)改進(jìn)。

1.2.5 護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率調(diào)查：FMEA小組成員分組每天8:00—12:00在各病區(qū)觀察護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況，持續(xù)5個(gè)工作日，并做好記錄。實(shí)施干預(yù)后，同樣觀察5個(gè)工作日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與本研究調(diào)查護(hù)士的一般情況 參與調(diào)查者女387例，男6例，年齡20～50歲，工作年限3～10年占40.97%，初級(jí)職稱占83.97%，本科學(xué)歷占88.3%，97.71%的人員參加過(guò)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)培訓(xùn)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般情況

2.2 實(shí)施FMEA前后RPN值比較 干預(yù)前RPN值大于125的11個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，除“接觸血制品時(shí)未戴手套”環(huán)節(jié)外，干預(yù)后RPN值均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)施FMEA前后護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念比較

干預(yù)后護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念較干預(yù)前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

2.4 實(shí)施FMEA前后護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行力比較干預(yù)后護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行力較干預(yù)前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 應(yīng)用FMEA理論干預(yù)后RPN值明顯下降 FMEA通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、衡量、評(píng)價(jià)和控制，運(yùn)用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的安全保障效用[9-10]。本研究基于FMEA理論，通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防涉及的39個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出RPN值＞125分的11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，其中防護(hù)用品使用的風(fēng)險(xiǎn)最高，如“接觸經(jīng)空氣傳播、飛沫傳播的呼吸道感染患者未戴防護(hù)口罩”“接觸不同患者之間未換手套”的RPN值均超過(guò)280分。FMEA小組針對(duì)失效原因制定了相應(yīng)的控制措施和為期2個(gè)月的改進(jìn)，結(jié)果顯示干預(yù)后各環(huán)節(jié)RPN值明顯降低，“接觸不同患者之間未換手套”降幅最大，但“接觸血制品時(shí)未戴手套”干預(yù)前后RPN值下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明護(hù)士接觸血制品的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有待加強(qiáng)?！敖嚯x（1 m內(nèi)）接觸飛沫傳播患者未佩戴防護(hù)用品”RPN值雖下降幅度很大，但仍高于125分，分析原因可能與疫情期間N95口罩等防護(hù)用品緊張，科室備貨不足有關(guān)，今后需保證科室防護(hù)用品種類齊全、數(shù)量足夠的配備。

表2 實(shí)施FMEA前后失效模式RPN值比較（n=393，±s）

表3 實(shí)施FMEA前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念得分比較（n=393，±s）

表4 實(shí)施FMEA前后護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率比較（%）

3.2 FMEA有效提高COVID-19疫情非隔離區(qū)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念 本研究采用問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的方式，對(duì)干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明干預(yù)后依從信念總分為（129.99±11.47）分，較干預(yù)前明顯升高，高于王慶研等[5]調(diào)查得分。對(duì)干預(yù)前后護(hù)士依從信念量表6個(gè)維度各條目平均得分進(jìn)行比較，干預(yù)前后“有益性”得分均最高，“阻礙性”均最低，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[5-6]一致，其余4個(gè)維度與相關(guān)研究[5-6，11]略有出入。“有益性”條目平均得分提升最為明顯，表明COVID-19疫情期間強(qiáng)化的護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)及考核，使護(hù)士對(duì)失效模式的感知程度大幅提高，思想上認(rèn)同采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防后能夠有效地降低患病的易感性。“促發(fā)因素”維度得分第二，考慮與COVID-19疫情大環(huán)境以及全覆蓋每日監(jiān)督下，來(lái)自自我和同事間的相互督促明顯增加。“阻礙性”維度條目平均得分最低，說(shuō)明護(hù)士在采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為時(shí)會(huì)遇到阻礙，主要與防護(hù)用品不足及佩戴導(dǎo)致不適影響操作等原因有關(guān)。本研究調(diào)查對(duì)象中，97.71%的護(hù)士接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)教育，高頻次的培訓(xùn)有助于護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)重要性的認(rèn)知，為防護(hù)行為提供動(dòng)力。

3.3 FMEA有效提高COVID-19疫情非隔離區(qū)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率 FMEA采取了多學(xué)科協(xié)作管理模式[12]和PDCA循環(huán)方法，共同提高護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率。通過(guò)定期檢查科室防護(hù)用品配備情況、護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況、舉辦手衛(wèi)生主題活動(dòng)等，促進(jìn)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為依從性。COVID-19疫情期間，根據(jù)不同區(qū)域不同崗位開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)監(jiān)督，要求所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[13]。通過(guò)干預(yù)前后各5個(gè)工作日的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士在手衛(wèi)生、4 h更換外科口罩執(zhí)行率提高到較高水平，戴手套、穿隔離衣、戴防護(hù)口罩執(zhí)行率也得到明顯提升，但仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)固化信念和行為。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用FMEA有效提高了疫情非隔離區(qū)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從信念，同時(shí)，也加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染防控的責(zé)任感和危機(jī)意識(shí)，提高了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的質(zhì)量，降低COVID-19感染及傳播的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于RPN評(píng)分不可避免地具有主觀偏好，導(dǎo)致對(duì)失效模式的評(píng)價(jià)有偏倚，因此選擇FMEA小組成員時(shí)盡量納入更廣的專業(yè)范圍，熟悉各項(xiàng)操作流程，了解醫(yī)院各個(gè)區(qū)域的暴露情況，最大限度減少主觀偏好對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的偏倚。