關(guān)節(jié)鏡下治療Cam型髖臼撞擊綜合征

姜弘毅，姜立挺，鄭雨霜，沈偉杰，林劍，薛星河，潘孝云

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，浙江 溫州 325027）

髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impact，F(xiàn)AI）是由于髖臼、股骨頭頸交界處解剖形態(tài)異常，引起髖關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)股骨近端和髖臼邊緣發(fā)生反復(fù)的不正常接觸和撞擊。該病目前被認(rèn)為是髖骨性關(guān)節(jié)炎的前期病變，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)無規(guī)律的間歇性疼痛，伴髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限，最終導(dǎo)致髖臼盂唇損傷和關(guān)節(jié)軟骨退變，其中以股骨頭頸交界處（Cam型）解剖形態(tài)異常多見。既往治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療包括理療、口服非甾體類消炎藥或局部封閉治療，若保守治療無效，多采用脫位髖關(guān)節(jié)的開放手術(shù)治療。開放手術(shù)治療能夠取得一定的療效，但是存在切口大，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對多等缺點。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，逐漸成為首選術(shù)式。為了探討關(guān)節(jié)鏡下治療Cam型FAI的臨床效果，本研究回顧性分析2014年9月至2019年9月用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療Cam型FAI的13例患者的資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：患髖周圍疼痛；屈髖外旋撞擊試驗陽性；影像學(xué)提示Cam型FAI；經(jīng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死；髖臼發(fā)育不良者；髖關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史者。

本研究共納入2014年9月至2019年9月Cam型FAI患者13例，經(jīng)理療、口服非甾體類消炎藥或局部封閉治療等保守治療無效后，在我院接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其中男10例，女3例，年齡30～76（53.4±14.1）歲；左髖4例，右髖9例?；颊咧髟V患髖周圍疼痛，特別是腹股溝處疼痛。查體：4字征陽性，屈髖外旋撞擊試驗陽性。術(shù)前查髖關(guān)節(jié)正位片、Dunn位片，CT和磁共振，確診為Cam型FAI，α角（股骨頭中心點與股骨頸寬度中點的連線與股骨頭中心點至頭頸交界處前外側(cè)點之間的夾角）＞50°（見圖1）。

圖1 髖關(guān)節(jié)正位片測量α角

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，上骨科牽引床牽引患髖，牽開關(guān)節(jié)約10 mm。常規(guī)取前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路（見圖2A），在C臂透視輔助下用長穿刺針穿刺到關(guān)節(jié)中央間室定位，依次用擴口器建立入路，進關(guān)節(jié)鏡。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前下方入路（見圖2B）。關(guān)節(jié)鏡下先檢查髖關(guān)節(jié)的中央間室，探查髖臼盂唇、股骨頭軟骨、臼頂軟骨及圓韌帶區(qū)域。如果盂唇有退變的，用刨刀部分清理。然后放松關(guān)節(jié)牽引，屈髖30～45°，退出關(guān)節(jié)鏡進入外周間室，觀察股骨頭頸交界處骨質(zhì)凸輪樣畸形的范圍，通過內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)驗證撞擊的發(fā)生部位，用磨鉆磨除股骨頭頸交界處約12點到3點的畸形骨質(zhì)（見圖3A），屈髖約60°見股骨頭頸交界處骨質(zhì)未與髖臼撞擊后為止，術(shù)中C臂透視見股骨頭頸區(qū)恢復(fù)正?；【€（見圖3B）。術(shù)后第2天下地負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后隨訪約5個月到2年。

圖2 建立前外側(cè)入路（A）和前下方入路（B）

圖3 磨除股骨頭頸交界處的畸形骨質(zhì)（12點到3點）

1.3 療效評定 術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪用Harris評分方法評價髖關(guān)節(jié)功能[1]：90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue score，VAS）[2]評價疼痛（平路行走時）情況，臨床評定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，大于8分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)用±s表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評分結(jié)果比較 Harris評分術(shù)前（67.69±5.15）分，術(shù)后最后一次隨訪（82.23±4.25）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。VAS評分術(shù)前（4.85±0.80）分，術(shù)后最后一次隨訪（1.23±0.93）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。α角術(shù)前＞50°，術(shù)后＜50°。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組無死亡病例，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)感染，無血管損傷，無靜脈栓塞，無會陰部擠壓傷和血腫。1例患者術(shù)后主訴右小腿和足部麻木，但是活動和肌力正常，考慮術(shù)中右下肢牽引力過大和時間過長導(dǎo)致神經(jīng)損傷，用神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療2周后癥狀消失。

3 討論

FAI在臨床上比較多見，在門診主訴以髖部疼痛或活動有阻滯感的患者中占較大比例。根據(jù)FAI的解剖學(xué)特點，通常分為Cam型（凸輪型，股骨頭頸交界處異常）、Pincer型（鉗夾型，髖臼覆蓋過度）和混合型（兩者兼具）[3]。

在Cam型FAI中，α角度是一個重要的診斷指標(biāo)。一般認(rèn)為α角大于50°具有確診Cam型FAI的意義。α角也是評估手術(shù)是否成功的一個重要指標(biāo)，術(shù)后小于50°說明手術(shù)有效。本研究所納入的患者術(shù)前α角＞50°，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后，α角＜50°。納入本組研究的13例患者從癥狀、功能和疼痛程度看，術(shù)后與術(shù)前比均得到明顯改善，說明手術(shù)治療效果是理想的，這與手術(shù)指征的正確把握以及手術(shù)技術(shù)有很大關(guān)系。術(shù)中要用磨鉆磨除股骨頭頸交界處12點到3點的畸形骨質(zhì)，特別要注意磨除骨質(zhì)后，屈髖約60°時股骨頭頸交界處骨質(zhì)未與髖臼撞擊為宜。術(shù)中還需要C臂透視多個內(nèi)外旋角度，確認(rèn)股骨頭頸區(qū)恢復(fù)正?；【€。若磨除骨質(zhì)過少，仍然會遺留撞擊情況，癥狀得不到緩解，若磨除骨質(zhì)過多，則導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易引起一系列癥狀，影響臨床效果，因此一般主張磨除程度不要超過該處直徑的1/3。研究認(rèn)為，開放手術(shù)與髖關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)均能取得一定的效果，但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果更好[4-5]。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、盂唇損傷、軟骨損傷、感染、下肢深靜脈血栓、異位骨化、會陰部損傷等，但是發(fā)生率極低[6-7]，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后神經(jīng)損傷，一種可能是與術(shù)中下肢牽引有關(guān)，主要是由于髖關(guān)節(jié)的過度牽引或牽引時間過長，以及牽引時與會陰柱的壓迫有關(guān)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木，考慮與牽引過度和時間過長有關(guān)。我們的經(jīng)驗是髖關(guān)節(jié)牽引到10 mm為止，足夠關(guān)節(jié)鏡手術(shù)順利進行，無需過多牽引；牽引時間最好小于1.5 h；牽引架的會陰柱體積要粗大，減少局部壓迫。這種牽引損傷經(jīng)過對癥治療，一般能夠慢慢恢復(fù)。第二種可能是與髖關(guān)節(jié)鏡的入路不當(dāng)有關(guān)系，比如做傳統(tǒng)的前方入路有可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)分支，做后外側(cè)入路可能損傷坐骨神經(jīng)，這種損傷往往難以恢復(fù)。術(shù)者除了需要很好地掌握局部解剖外，一般還建議皮膚切口做小、淺，然后鈍性分離皮下隧道。本組研究采用的前外側(cè)入路和前下方入路相對比較安全。

總之，本組研究的Cam型FAI患者，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)鏡下成型手術(shù)治療效果理想，無明顯并發(fā)癥。結(jié)合我們的治療經(jīng)驗和文獻報告[8]，髖關(guān)節(jié)鏡下治療Cam型FAI是較理想的方法，并已成為目前首選的手術(shù)方案。但是對于處于學(xué)習(xí)曲線成長期的醫(yī)師可能存在一些不足，如手術(shù)時間相對較長、術(shù)野暴露相對困難、手術(shù)操作比較復(fù)雜、容易損傷周圍血管神經(jīng)等。為了取得好的治療效果，減少并發(fā)癥，我們建議：磨除骨質(zhì)后，屈髖約60°時股骨頭頸交界處骨質(zhì)未與髖臼撞擊為宜；髖關(guān)節(jié)牽引到10 mm為止，牽引時間小于1.5 h為宜，牽引架的會陰柱體積要粗大；采用前外側(cè)入路和前下方入路相對比較安全。