圍術(shù)期癌癥惡病質(zhì)的評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略

曹偉新

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 ，上海 200025)

惡病質(zhì)在癌癥病人中并不少見，但相當(dāng)一部分病人未獲得及時(shí)識(shí)別和有效干預(yù)。對(duì)于外科癌癥病人而言，無論是醫(yī)師還是病人及其家屬，出于各自的立場(chǎng)和認(rèn)知，都急于手術(shù)治療而可能忽略病人的營(yíng)養(yǎng)診治或延遲干預(yù)，這種現(xiàn)象國(guó)內(nèi)、外都有所見。為改變這一現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)、外臨床和營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家一直呼吁，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)等人員通過各類培訓(xùn)填補(bǔ)匱乏的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，更新傳統(tǒng)觀念。本文旨在促進(jìn)對(duì)外科癌癥相關(guān)惡病質(zhì)病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重視和管理，在實(shí)踐中探索切實(shí)可行且有效的干預(yù)和管理策略，使病人獲益。

癌癥相關(guān)惡病質(zhì)影響手術(shù)病人的臨床結(jié)局

癌癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非癌癥病人。在實(shí)體瘤病人中，根據(jù)腫瘤類型的不同，癌癥相關(guān)惡病質(zhì)的患病率為25%～80%；15%～50%存在肌肉衰減癥（肌少癥），是影響癌癥病人預(yù)后的一個(gè)消極因素。約20%的癌癥病人死亡歸因于營(yíng)養(yǎng)不良，而非惡性腫瘤本身。30%～50%癌癥病人的死因之一為惡病質(zhì)[1-3]。

癌癥相關(guān)惡病質(zhì)多見于易影響食物攝入、消化和吸收的頭頸部、胰腺、食管、胃、肝、結(jié)腸和直腸癌的病人[4]。國(guó)外對(duì)一組擬行選擇性癌癥手術(shù)病人的調(diào)查顯示，術(shù)前存在惡病質(zhì)者占16.6%。國(guó)內(nèi)大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)惡性腫瘤住院病人中，惡病質(zhì)總體患病率為15.7%。胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌病人的惡病質(zhì)患病率依次為34.0%、22.4%、21.7%和20.1%。惡病質(zhì)病人的根治性手術(shù)切除率顯著低于非惡病質(zhì)病人，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。惡病質(zhì)對(duì)病人術(shù)后短期臨床結(jié)局具有顯著的不利影響；對(duì)遠(yuǎn)期生存的影響與體重下降程度和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）相關(guān)?？偵嫫跁?huì)隨著惡病質(zhì)程度的遞進(jìn)而縮短[5-6]。因此，術(shù)前識(shí)別病人惡病質(zhì)并提供恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理具有重要意義。

癌癥相關(guān)惡病質(zhì)病人的評(píng)估和檢查

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良是由一種潛在的疾病引起時(shí)，無論是急性還是慢性疾病，均歸類為與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良（disease-related malnutrition,DRM）。全身性炎癥在DRM的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，但DRM也可能在無明顯炎癥反應(yīng)的情況下發(fā)生。癌癥相關(guān)惡病質(zhì)被歸為一種伴有炎癥的DRM，由復(fù)雜而特異的病理生理機(jī)制引起。相比于非癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的可逆過程，癌癥相關(guān)惡病質(zhì)則為一種與癌癥診斷相關(guān)的動(dòng)態(tài)變化過程，其定義和分類隨著對(duì)其研究和認(rèn)知過程推移而不斷演變?，F(xiàn)定義為，以非自主體重減輕為特征的骨骼肌質(zhì)量持續(xù)丟失（有或無去脂組織丟失）的多因素綜合征；不能通過常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持完全逆轉(zhuǎn)，并導(dǎo)致進(jìn)行性功能損害。病理特征是蛋白質(zhì)和能量的負(fù)平衡，這種負(fù)平衡系由食物攝入減少和代謝異常所驅(qū)動(dòng)[3,7]。

診斷癌癥相關(guān)惡病質(zhì)的核心指標(biāo)是體重減輕、低BMI和食物攝入量減少。2011年推出的國(guó)際共識(shí)建議標(biāo)準(zhǔn)為：①癌癥病人在無單純饑餓情況下，6個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%；②BMI＜20且伴體重減輕＞2%；③有肌肉衰減癥和體重減輕＞2%。根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況/分解代謝的嚴(yán)重程度，即能量?jī)?chǔ)備和體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗的程度，和對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的反應(yīng)，又將惡病期質(zhì)分為3期：惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)和難治性惡病質(zhì)期。惡病質(zhì)前期表現(xiàn)為低度（≤5%）體重減輕、厭食和代謝改變。惡病質(zhì)表現(xiàn)為：①進(jìn)行性體重減輕（＞5%）；②BMI＜20，伴體重減輕＞2%；③肌肉衰減癥，伴體重減輕＞2%，常伴食物攝入減少/全身炎癥。難治性惡病質(zhì)，惡病質(zhì)程度不一，分解代謝，并對(duì)抗癌治療無反應(yīng)，臨近生命終末期，預(yù)期生存期＜3 個(gè)月[3,8]。

判斷肌肉衰減癥的主要參數(shù)為低肌肉力量、低肌肉質(zhì)量和身體表現(xiàn)差。低肌肉力量（可能存在肌肉衰減癥）為主要參數(shù)，是目前測(cè)量肌肉功能的可靠指標(biāo)；可通過椅子坐站測(cè)試評(píng)估腿部肌肉力量。低肌肉質(zhì)量可利用驗(yàn)證有效的體成分測(cè)量技術(shù)，如雙能X線吸收法測(cè)定四肢骨骼肌肉質(zhì)量，其他有CT、MRI、生物電阻抗等。身體功能表現(xiàn)可通過步速測(cè)試評(píng)估[7,9]。

惡病質(zhì)各期之間的演變是一個(gè)連續(xù)過程，前驅(qū)癥狀多隱匿。由于營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)與肌肉衰減癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程和診斷參數(shù)之間有重疊，不易及時(shí)區(qū)分和診斷，常導(dǎo)致治療延遲。為此，需行三方面評(píng)估檢查。首先強(qiáng)調(diào)對(duì)所有病人，無論有無體重減輕史、有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，在入院24 h內(nèi)即予以營(yíng)養(yǎng)篩查。其次，進(jìn)行整體評(píng)估，警惕早期體重減輕的跡象。對(duì)已有體重下降的癌癥病人，評(píng)估指標(biāo)包括BMI和體重下降百分比；食物攝入減少的原因和癥狀（厭食、早飽、疲勞）；疾病和治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝和能量消耗的影響，生理和代謝功能；生物學(xué)標(biāo)志物（炎癥、貧血和低血清白蛋白）；身體成分等。其三，若病人自述易跌倒、感覺虛弱、行走速度緩慢、難以從椅子上站起來等，建議進(jìn)一步檢查有無肌肉衰減癥。對(duì)惡病質(zhì)嚴(yán)重程度的評(píng)估重點(diǎn)是，厭食和食物攝入、分解代謝的驅(qū)動(dòng)因素，肌肉質(zhì)量和功能以及社會(huì)心理的影響。

癌癥相關(guān)惡病質(zhì)病人的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略

癌癥病人大手術(shù)前或圍術(shù)期的規(guī)范營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理有助優(yōu)化其營(yíng)養(yǎng)和代謝，改善手術(shù)結(jié)局，已逐漸成為腫瘤治療和管理的重要組成部分。但在臨床實(shí)踐中一直是極具挑戰(zhàn)性的難題之一。關(guān)鍵在解決和完善以下四方面。

一、確定能從營(yíng)養(yǎng)干預(yù)獲益的病人

不同惡病質(zhì)分期的病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的反應(yīng)和獲益有差異。惡病質(zhì)前期病人能從術(shù)前或圍術(shù)期的積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)獲益，臨床結(jié)局得到可測(cè)量的改變。早期開展預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)惡病質(zhì)病人，合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善其臨床結(jié)果有一定影響，如生活質(zhì)量改善。多模式結(jié)合的充分營(yíng)養(yǎng)支持是其接受抗腫瘤治療的有力支撐。難治性惡病質(zhì)病人臨近生命終末期，對(duì)任何類型的治療，包括營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的反應(yīng)都低下。對(duì)其干預(yù)，除了減輕痛苦和口渴的姑息性措施外，不再?gòu)?qiáng)調(diào)足量營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[10]。

二、注重營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)和足夠時(shí)長(zhǎng)

在惡病質(zhì)病人的病程中，采用營(yíng)養(yǎng)支持治療促進(jìn)合成代謝的機(jī)會(huì)和窗口期并不寬泛。惡病質(zhì)前期和惡病質(zhì)階段是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不可錯(cuò)過的機(jī)會(huì)之窗。若未得到關(guān)注，極易失去早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。建立癌癥治療與營(yíng)養(yǎng)治療的平行路徑，將營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定、干預(yù)和監(jiān)測(cè)嵌入癌癥治療的臨床路徑，將有助于緊扣營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)，產(chǎn)生優(yōu)化效果。為保證惡病質(zhì)病人足夠時(shí)長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，建議將早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)前移至門診。一旦門診病人被確診癌癥，擬住院手術(shù)治療，即聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人，應(yīng)充分利用入院等待期，開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，予以飲食咨詢指導(dǎo)和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，為術(shù)前或圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)爭(zhēng)取足夠時(shí)間。擬行腹部大手術(shù)且術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)的病人，圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療需充分，有足夠時(shí)長(zhǎng)，即術(shù)前2周和術(shù)后繼續(xù)的時(shí)間跨度。由于手術(shù)創(chuàng)傷等多因素影響，多數(shù)病人，尤其消化系統(tǒng)癌癥病人在出院后數(shù)月乃至半年內(nèi)，體重持續(xù)下降或難以增加，因此需繼續(xù)門診或家庭營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

三、個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

現(xiàn)有指南和共識(shí)推薦癌癥營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則，以及熱能和營(yíng)養(yǎng)素、配方選擇和實(shí)施途徑等。但每一例病人都可因其病情、應(yīng)激和炎癥程度、治療和代謝改變等個(gè)體特殊性而影響營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果和不良反應(yīng)。盡管臨床對(duì)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)（personalized nutrition,PN）干預(yù)的需求和主張日漸提升，但臨床實(shí)踐還不盡如人意。近期，美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)提出PN的定義：PN是利用病人的個(gè)體特征來實(shí)施營(yíng)養(yǎng)的一種策略，從而達(dá)到預(yù)防、管理、治療疾病和優(yōu)化健康的目的[11]。由此明確PN干預(yù)的目標(biāo)和內(nèi)涵。推進(jìn)PN干預(yù)的實(shí)施，不僅依賴于積累更多的基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)和數(shù)據(jù)，還需結(jié)合臨床醫(yī)、護(hù)、營(yíng)養(yǎng)等專業(yè)人員的培訓(xùn)，更理想的是將其實(shí)施和管理納入醫(yī)療系統(tǒng)。如此，才能在且行且努力的過程中逐步挖掘營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的巨大潛力，并提升質(zhì)量。

四、多學(xué)科合作聯(lián)動(dòng)

癌癥相關(guān)惡病質(zhì)是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果，加上手術(shù)及放、化療等相關(guān)損傷、毒性作用和不良反應(yīng)的疊加，病人常見的問題有炎癥、厭食、疼痛或抑郁等。如這些問題不解決，單一的營(yíng)養(yǎng)支持治療可能無效。解決這些問題僅依靠外科遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需由外科、腫瘤科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科和護(hù)理等?？迫藛T參與的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作聯(lián)動(dòng)，多管齊下，使各項(xiàng)針對(duì)性治療措施的效果形成良性循環(huán)，從而阻斷炎癥和減少骨骼肌分解，促進(jìn)攝入和合成代謝，以獲得營(yíng)養(yǎng)支持治療的預(yù)期效果。

營(yíng)養(yǎng)在臨床疾病治療中的重要性已得到廣泛認(rèn)同。盡早識(shí)別癌癥相關(guān)惡病質(zhì)病人，并及時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有助改善其臨床結(jié)局。但理論與臨床實(shí)踐之間仍存在溝塹。欲解決上述難題，須有組織管理和規(guī)章制度的保障。理想的策略是在醫(yī)院層面建立醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)委員會(huì) （nutrition steering committee，NSC）和營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì) （nutritional support team，NST）兩個(gè)管理組織。前者協(xié)調(diào)和督管膳食營(yíng)養(yǎng)、NST和相關(guān)政策；后者管理腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性和有效性，促進(jìn)建立各項(xiàng)規(guī)范化實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和路徑，并推動(dòng)有效執(zhí)行。在NSC和NST兩個(gè)管理組織的督導(dǎo)下，臨床各?？撇捎瞄T診、定期或不定期病例討論或會(huì)診的多學(xué)科合作形式，對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有序的營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估診斷和干預(yù)，并在實(shí)踐中探索更有效可行的策略和方法。