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    老年外科病人的營養(yǎng)支持治療

    2020-12-28 10:30:12朱明煒劉承宇
    外科理論與實踐 2020年2期
    關鍵詞:老年病蛋白質(zhì)能量

    朱明煒, 劉承宇

    (北京醫(yī)院普外科 國家老年醫(yī)學中心,北京 100730)

    我國是老年人口最多的國家,目前≥65周歲人數(shù)已超過總?cè)丝?0%。調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國近10年老年住院病人數(shù)的平均年增長率為27.48%[1]。2018年,北京醫(yī)院住院病人中≥65歲為38.9%,≥80歲高齡老人為10.9%,普通外科的數(shù)據(jù)分別為34.0%和8.6%。增齡帶來的器官和消化功能減退,老年病人伴發(fā)的各種急、慢性疾病,長期口服多種藥物,以及社會和精神問題等,均成為老年外科病人營養(yǎng)不良高發(fā)的主要因素[2]。2012年,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組組織全國14個城市30家大醫(yī)院,調(diào)查了10 184例≥65歲住院病人的營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果顯示,營養(yǎng)風險發(fā)生率 (NRS2002評分≥3分)46.42%,其中普外科為53.74%,明顯高于Jiang等[3]調(diào)查成年住院病人營養(yǎng)風險發(fā)生率35.5%的結(jié)果。近年針對國人的研究顯示,成年住院病人(<65歲)中度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為27.4%,老年病人(≥65歲)為33.0%,而外科腫瘤病人為49.5%[4-5]。

    老年病人術前營養(yǎng)不良可使體內(nèi)多種蛋白質(zhì)水平降低,進而影響機體器官功能和免疫功能。手術創(chuàng)傷應激產(chǎn)生炎癥反應和免疫抑制,蛋白質(zhì)分解旺盛而合成顯著下降,影響細胞組織修復和器官功能恢復。創(chuàng)傷可致腸屏障功能損害,不但影響消化吸收功能,還導致細菌和毒素移位,增加感染,嚴重者致多器官功能衰竭,增加病死率。筆者的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn),存在營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥3分)對比無營養(yǎng)風險者(NRS2002評分<3分),總并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%和1.52%,感染并發(fā)癥發(fā)生率為3.15%和1.75%,ICU住院時間為3.93 d和2.61 d,總住院時間為14.02 d和13.09 d,醫(yī)療費用為3.39萬元和3.00萬元,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)[4]。多個系統(tǒng)評價也證實,存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良是導致不良臨床結(jié)局的主要因素[6]。

    營養(yǎng)支持是圍術期常用的治療。其目的在于改善老年病人營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。合理的營養(yǎng)干預還可減輕術后應激反應程度,減少蛋白質(zhì)分解代謝和痩體重丟失,改善氮平衡,維護腸屏障功能。多項研究證實,規(guī)范營養(yǎng)治療可顯著減少營養(yǎng)不良病人的術后并發(fā)癥發(fā)生,改善衛(wèi)生經(jīng)濟學效益[7-8]。結(jié)合老年病人的特定需求,維護或改善器官功能,減少術后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量等應作為營養(yǎng)治療首要目標。在此前提下,作好以下措施。

    確定符合代謝特點的能量與蛋白質(zhì)目標

    研究發(fā)現(xiàn),老年人能量需求每10年降低3%~5%體重,主要是活動所需要的能量。鑒于老年病人靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)存在較大的個體差異,間接能量測定仍為目前臨床上常用的金標準,而不單純使用公式進行估算或預測。一項老年病人能量消耗估計的研究中發(fā)現(xiàn),BMI<21 的病人平均 REE 為 89.5 kJ(21.4 kcal)/(kg·d),而 BMI≥21 的病人為 76.9 kJ(18.4 kcal)/(kg·d)[9]。 國內(nèi)、外多項指南認為,一般老年病人可將每天83.6~125.4 kJ(20~30 kcal)/kg作為目標量,危重老年病人為此目標量的70%。該范圍的目標量攝入能改善病人的長期預后,減少病死率[10-12]。

    一般認為腎臟功能正常的老年外科病人,每天蛋白質(zhì)目標攝入量達1.2~1.5g/kg。歐盟的跨國PROT-AGE研究建議,在安全和耐受允許的情況下,老年病人至少要攝入1.0~1.2 g/(kg·d)蛋白質(zhì)?;加屑毙曰蚵约膊〉睦夏耆藙t需增加到 1.2~1.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)。 患有嚴重腎臟疾病[腎小球濾過率<30 mL/(min·1.73 m2)]、未接受透析的老年病人需限制蛋白質(zhì)攝入[13]。一項針對外科危重病人的隊列研究發(fā)現(xiàn),蛋白質(zhì)供給≥1.2 g/(kg·d)的病人病死率顯著低于較少蛋白質(zhì)供給者[14]。國內(nèi)指南建議,一般老年病人的蛋白質(zhì)攝入量應達 1.0~1.5 g/(kg·d),危重老年病人的上限為 2.0 g/(kg·d)。由于乳清蛋白的吸收速率約為酪蛋白的2倍,含乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)制劑比僅含酪蛋白的EN制劑更易滿足老年病人的蛋白質(zhì)需求[10]。一般老年病人攝入總脂肪量應占總能量的20%~30%。適當提高危重癥老年病人脂肪供能比例,有利于改善營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn)將腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)的脂肪比例提升到40%~50%,既能滿足能量消耗,同時不造成血糖紊亂、呼吸衰竭及肝腎功能改變等風險[15]。

    重視口服營養(yǎng)補充的作用

    老年外科病人的營養(yǎng)支持治療首選EN,主要是由于EN可維護腸屏障功能和免疫功能等重要作用。多項研究證實,與PN比較,外科危重病人EN可顯著減少病死率(Z=2.32,P=0.02)和感染并發(fā)癥發(fā)生率(Z=4.16,P<0.000 1)[16]。臨床上EN主要包括口服營養(yǎng)補充 (oral nutrition supplement,ONS)和管飼兩種形式。老年病人首選ONS是由于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不足,常規(guī)飲食不能滿足機體需求(少于目標量的60%)時,同時能滿足老年病人口服進食的心理愿望。多數(shù)情況下,建議ONS使用全營養(yǎng)制劑,包括EN制劑或特殊醫(yī)學用途配方食品。ONS既可代替飲食中部分食物,也可作為加餐以增加攝入,而每天提供 1 672~2 508 kJ(400~600 kcal),餐間分次口服是ONS標準的營養(yǎng)干預療法[10]。Philipson等[17]在近100萬例的對照研究中發(fā)現(xiàn),ONS組縮短平均住院時間 2.3 d(95%CI:-2.4~-2.2 d)(21.0%),減少醫(yī)療費用 4 734 美元(95%CI:-4 754~-4 714 美元)(21.6%)。

    術前ONS可作為老年病人預康復措施中的營養(yǎng)干預方法,時間維持2~4周。一項包括12個隨機對照研究的系統(tǒng)復習證實,完全口服EN制劑與傳統(tǒng)的結(jié)腸直腸癌機械性術前腸道準備比較,腸道清潔率(P=0.06)和肛門恢復排氣時間(P=0.12)相近,但提高術后血中淋巴細胞(P<0.01)、前白蛋白和白蛋白(P<0.01)、減少術后并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.01)[18]。術前2 h口服糖類制劑50 g/400 mL可減輕術后胰島素抵抗,被國內(nèi)、外多個指南推薦[19]。

    對于多數(shù)老年外科病人,術后24 h可行ONS。雖不需要腸蠕動恢復的直接證據(jù),但需控制劑量,減少胃腸道不適癥狀[16]。研究結(jié)果表明,術后24 h內(nèi)ONS病人吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率較禁食不僅不增加,臨床結(jié)局還能獲益。單獨ONS達到目標量較困難,ONS<60%時可給與補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition,SPN)。唐大年等[20]研究證實,對于結(jié)腸直腸腫瘤病人,術前ONS替代機械性腸道準備,術后24 h恢復ONS加上SPN,與術后全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)比較,減少全身炎癥反應綜合征發(fā)生和縮短住院時間。對于剛出院的老年外科病人,由于消化功能未完全恢復和飲食清淡等,體重下降可持續(xù)到術后6個月,特別是行腫瘤新輔助放、化療者,嚴重者導致治療中斷。筆者的研究發(fā)現(xiàn),對于胃腸道惡性腫瘤術后病人,出院時即刻開始 ONS[2 090 kJ(500 kcal)/d],堅持 90 d后與一般飲食比較,顯著減少體重丟失和維持營養(yǎng)狀態(tài)(P<0.001)[21]。

    規(guī)范使用管飼EN

    管飼EN可保證老年病人的能量和營養(yǎng)素供給,改善營養(yǎng)狀態(tài)[10-12]。EN管飼途徑的選擇應遵循以下原則:①鼻胃管是最常用的EN途徑,對于EN僅需2~3周,首選經(jīng)鼻胃管飼。②抬高病人頭部和上半身30°~45°,可減少吸入性肺炎的發(fā)生。③對于腹部大手術老年病人行EN,建議行術中空腸造口或放置鼻空腸管。④對于近端胃腸道吻合病人,空腸喂養(yǎng)管留置在吻合口遠端>30 cm,能減少對胃腸吻合口的影響,有利于早期EN。

    管飼EN與ONS比較,更易達到目標供給量。對于術前存在嚴重營養(yǎng)不良的老年病人,如BMI<18、近6個月體重丟失>10%以及血白蛋白<30 g/L等,術前應給予2周以上的足量營養(yǎng)干預,管飼EN效果更好。加拿大腫瘤協(xié)會的研究顯示,非急診的老年結(jié)腸腫瘤病人在確診后,即使推遲6周手術,最終的病死率或總體生存率不受影響[22]。對術前因重度營養(yǎng)不良而接受營養(yǎng)支持的老年病人,盡管從術前營養(yǎng)支持中獲益,但需接受大手術,尤其是重大復雜的手術,往往不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏,手術后需繼續(xù)接受營養(yǎng)支持。術中妥善留置EN管飼導管,術后可啟動早期EN,特別是危重病人,不僅提供營養(yǎng)底物,更重要的是降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗,減少炎性因子釋放,維護腸黏膜屏障及免疫功能,防止腸道細菌移位,有益于減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預后。對于術后出現(xiàn)消化道瘺的老年病人,如術中未留置EN導管,應采用多種手段,建立瘺口遠端的EN喂養(yǎng)管路徑,既可進行EN,也可將消化液回輸,是促進瘺口閉合的重要手段。隨著EN耐受性增加、PN需要量降低,當EN提供的能量和蛋白質(zhì)>60%目標需要量時,即可停用PN[10]。

    重視SPN的作用

    由于多數(shù)老年外科病人術后伴有不同程度的胃腸道功能障礙,對EN的耐受性較差,導致EN不能實施或能量供給嚴重不足。Heyland等[23]調(diào)查201個中心3 390例ICU病人發(fā)現(xiàn),有74.0%的病人能量攝入未達到目標量的80%,同時蛋白質(zhì)的供給只有目標量57.6%。重癥病人長時間能量及蛋白質(zhì)供給不足,可導致機體瘦體重消耗,影響合成代謝,損害組織器官功能,進而使臨床預后惡化。研究證實,能量攝入不足的危重病人,與正常攝入者比較,院內(nèi)感染發(fā)生率(P=0.046)和死亡率(P=0.014)更高[24]。

    SPN是指EN不足時,部分能量和蛋白質(zhì)需求由PN來補充的混合營養(yǎng)支持治療方式。這既能發(fā)揮EN維護腸屏障功能的作用,又可通過PN滿足病人對能量和蛋白質(zhì)的需求,快速糾正營養(yǎng)不足和維持較佳營養(yǎng)狀態(tài),以期達到降低術后并發(fā)癥發(fā)生、改善結(jié)局的目標[12]。Heidegger等[25]研究發(fā)現(xiàn),對EN不能達到目標供給量60%的危重病人,進入ICU后的第4~8天給予SPN,能量供給近100%達標。與繼續(xù)EN比較,SPN組的28 d院內(nèi)感染率顯著降低(P=0.033 8)。法國一項多中心RCT研究[26]包括44家醫(yī)院ICU和接受機械通氣與血管活性藥物治療的休克病人2 410例。結(jié)果顯示,病死率和感染并發(fā)癥發(fā)生等主要觀察指標,SPN與EN的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。究其原因,可能是EN的能量供給少于目標量的60%時,直接影響外科危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能,繼而導致并發(fā)癥發(fā)生率升高。此種情況下,SPN凸顯其較快提高能量和蛋白質(zhì)供給的優(yōu)點,進而促進機體蛋白質(zhì)合成與代謝,維護組織細胞器官功能,促進重癥狀態(tài)下自噬的修復。國內(nèi)共識推薦,以下情況可給予SPN[27]。①需營養(yǎng)支持治療的病人,如EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60%時;②術前低營養(yǎng)風險(NRS2002評分≤3分或Nutric評分≤5分),術后7 d EN未能達到60%目標喂養(yǎng)量時;③術前高營養(yǎng)風險(NRS2002評分≥5分或Nutric評分≥6分),術后48~72 h EN未達到目標量時。目前國內(nèi)、外臨床營養(yǎng)學會在此問題上的認識基本一致。

    小 結(jié)

    “篩查、評定、干預、監(jiān)測”是老年外科病人規(guī)范化營養(yǎng)支持治療的關鍵步驟。其中“篩查”是確定營養(yǎng)支持治療適應證和對象,“評定”是了解其營養(yǎng)狀態(tài)和代謝能力,“干預”是包括ONS、管飼EN和SPN等方法,“監(jiān)測”是評估干預效果和減少代謝紊亂的重要手段。建立在篩查評估基礎上的營養(yǎng)支持治療,既首選EN維護腸屏障功能,又重視SPN較快到達目標供給量,滿足機體代謝需求,維護老年外科病人器官功能,進而達到改善臨床結(jié)局的目標。

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