現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下臨床營養(yǎng)研究的挑戰(zhàn)與策略

秦環(huán)龍， 賈震易， 潘登登

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院普外科，上海 200072；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科，上海 200233）

作為20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要里程碑之一，臨床營養(yǎng)已經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展。近年來腸道微生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及代謝組學(xué)等生命科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，將臨床營養(yǎng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新理念和新技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，這對提升臨床營養(yǎng)研究水平和臨床地位具有重要意義。本文將介紹臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀和面臨的挑戰(zhàn)，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下臨床營養(yǎng)研究的策略分析和展望。

臨床營養(yǎng)的歷史與現(xiàn)狀

20世紀(jì)60年代末，腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相繼應(yīng)用于臨床，取得明顯的效果，許多病人得到康復(fù)。學(xué)術(shù)界對疾病代謝和臨床營養(yǎng)的各項(xiàng)診療技術(shù)和理論有了廣泛、深入的研究。營養(yǎng)評價(jià)、營養(yǎng)制劑和治療策略、代謝理論等方面逐步認(rèn)識和發(fā)展。最早的營養(yǎng)評價(jià)通過測量病人的身高、體重來計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。之后，人體測量、淋巴細(xì)胞及各種血清蛋白質(zhì)等檢測技術(shù)使?fàn)I養(yǎng)評價(jià)更全面。近年來整合多項(xiàng)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)的復(fù)合型營養(yǎng)篩查及評定工具成為主流，且在不同疾病人群有不同的評價(jià)工具，如針對腫瘤病人的PG-SGA、老年病人的MNA、重癥病人的NUTRIC評分以及住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002篩查等。早期在初始階段的營養(yǎng)干預(yù)主張給予高熱能。后經(jīng)實(shí)踐證明，高熱能并不能被應(yīng)激狀況下的機(jī)體所接受，反而增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，從而提出“允許性低熱能”的概念。近期研究認(rèn)識到長期低熱能營養(yǎng)有損機(jī)體的恢復(fù)，有一定的應(yīng)用時(shí)限性，并結(jié)合考慮病人的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況。在營養(yǎng)支持途徑方面，20世紀(jì)七八十年代認(rèn)為 “病人需要營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選靜脈營養(yǎng)”。20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初則強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，即 “當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)”。當(dāng)前發(fā)展為“腸內(nèi)營養(yǎng)先行，腸外營養(yǎng)保駕”的聯(lián)合應(yīng)用理念。在營養(yǎng)制劑方面也取得較大發(fā)展。脂肪乳劑已從第一代發(fā)展到第四代，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從要素型、半要素型及整蛋白質(zhì)型發(fā)展到針對不同疾病的特異性制劑和膳食纖維、益生菌等新型組件式營養(yǎng)制劑。此外，圍術(shù)期營養(yǎng)管理從“術(shù)前6 h禁飲，術(shù)后排氣后進(jìn)食”演變?yōu)榧铀倏祻?fù)外科時(shí)代的“術(shù)前2 h口服糖類，術(shù)后盡早進(jìn)食”。腸屏障功能評價(jià)指標(biāo)從乳果糖/甘露醇和D乳酸進(jìn)展為更快捷、準(zhǔn)確的瓜氨酸和腸型脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)。研究內(nèi)容也從腸道本身延伸到肝腸軸和腦腸軸，拓展了對腸功能的認(rèn)識。對腸源性感染和急性腸屏障功能障礙或急性腸衰竭有了更深刻的認(rèn)識，并提出針對性防治策略。這些變化都見證了臨床營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。病人也逐步得到更規(guī)范、合理、有效的營養(yǎng)治療[1]。

臨床營養(yǎng)研究面臨的挑戰(zhàn)

20世紀(jì)80年代臨床治療經(jīng)驗(yàn)的積累和規(guī)律總結(jié)大多基于診療常規(guī)和臨床實(shí)踐手冊。90年代后隨著循證醫(yī)學(xué)的大發(fā)展，各種基于RCT研究、薈萃分析及系統(tǒng)評價(jià)的臨床指南與規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生。近10年來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)療成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域的主要發(fā)展方向，發(fā)展了腹腔鏡和智能手術(shù)機(jī)器人，以及“膜解剖”理念和導(dǎo)航技術(shù)，使手術(shù)操作更微創(chuàng)、精細(xì)和精確。在腫瘤防治領(lǐng)域，基于基因組學(xué)的檢測不僅可預(yù)測腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)、提出預(yù)防手段，還為靶向化療和免疫治療方案的制定提供有力依據(jù)。在臨床營養(yǎng)方面，分子營養(yǎng)學(xué)早在20世紀(jì)90年代已開始興起，但相關(guān)研究成果至今寥寥，難以突破能量、蛋白質(zhì)、營養(yǎng)素代謝和輸注途徑等傳統(tǒng)的評價(jià)和干預(yù)模式。因此，臨床營養(yǎng)與其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展速度相比，仍存在一定差距，有許多理論與實(shí)踐問題亟待解決。

一、臨床營養(yǎng)評價(jià)方法的科學(xué)性

目前臨床應(yīng)用的營養(yǎng)評價(jià)工具由不同的營養(yǎng)指標(biāo)排列組合后產(chǎn)生。其基本指標(biāo)是膳食調(diào)查、人體測量及血清蛋白質(zhì)等，可提示病人是否需營養(yǎng)支持，幫助判斷營養(yǎng)治療是否有效，但在特定營養(yǎng)物質(zhì)的需求、代謝狀況的調(diào)理和個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)方案的制定等方面較難給予指導(dǎo)。另外，病人的實(shí)際體重或理想體重常用于計(jì)算營養(yǎng)需要量。這種方式盡管簡便易行，但未考慮病人腸道功能、個(gè)體營養(yǎng)素需求及吸收代謝特征。因此，有必要探索更有意義和價(jià)值的標(biāo)志物、建立更全面的體系，包括營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)需求和代謝特征等評價(jià)，從而客觀、精準(zhǔn)地把控病人的整體情況并指導(dǎo)治療。

二、營養(yǎng)干預(yù)方案與療效評價(jià)的規(guī)范性和精準(zhǔn)性

目前臨床營養(yǎng)干預(yù)方案制定過程中，主要參考國內(nèi)、外的營養(yǎng)治療指南和共識意見。由于相同治療方案不同個(gè)體間療效的差異或不同治療方案間療效差異不明顯，導(dǎo)致不同學(xué)會發(fā)布的指南意見不一致或不同階段的指南規(guī)范不斷變化。此外，也存在不同疾病的營養(yǎng)治療指南與規(guī)范意見較統(tǒng)一或相似性偏多的情況，由此在臨床實(shí)踐層面引發(fā)了諸多爭議和困惑。典型例子包括危重癥熱氮量的供給、藥理營養(yǎng)素補(bǔ)充的適應(yīng)證和使用劑量、補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)的療效和應(yīng)用時(shí)機(jī)等[2-3]。如何突破營養(yǎng)評價(jià)反映不同病理生理階段和不同疾病狀態(tài)下客觀、精確的實(shí)際營養(yǎng)需求這一難點(diǎn)，是當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)之一。因此，進(jìn)一步提升臨床營養(yǎng)診療的規(guī)范性和精準(zhǔn)性勢在必行。

三、從癥狀學(xué)向病因?qū)W轉(zhuǎn)變，形成臨床營養(yǎng)研究體系

目前大多數(shù)臨床營養(yǎng)研究還是遵循循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的方式，即通過隨機(jī)對照研究、系統(tǒng)評價(jià)等方法來探討相關(guān)問題。研究者認(rèn)識到由于入組病人存在異質(zhì)性（如疾病來源不同，病情危重程度不同等）導(dǎo)致結(jié)論存在差異，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)手段（如傾向匹配評分）來減少異質(zhì)性。研究的終點(diǎn)指標(biāo)仍未離開傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)及臨床結(jié)局指標(biāo)的范疇，且在研究中“臨床現(xiàn)象關(guān)注較多，機(jī)制探索不夠”。因此，積極引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新方法和新指標(biāo)，引導(dǎo)研究從癥狀學(xué)向病因?qū)W轉(zhuǎn)變，提高對臨床問題差異性解釋的力度十分必要。此外，目前的研究大多集中于住院期間，而住院營養(yǎng)干預(yù)治療的價(jià)值和意義可能體現(xiàn)在出院后的居家和社區(qū)。因此，需積極開展出院后社區(qū)、家庭營養(yǎng)治療及遠(yuǎn)期療效和臨床結(jié)局的觀察?？傊嗑S度開展臨床營養(yǎng)研究，拓展研究體系及其深度，是急待解決的問題。

臨床營養(yǎng)研究新策略

已知不同疾病狀態(tài)下病人的腸道菌群構(gòu)成、代謝特征及對特定營養(yǎng)素的需求等不盡相同。因此，基于不同個(gè)體特征差異、特定的病理生理狀態(tài)以及對營養(yǎng)素的不同需求開展?fàn)I養(yǎng)評價(jià)和干預(yù)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下臨床營養(yǎng)研究的重要內(nèi)容，也是提升臨床營養(yǎng)研究水平和治療的精準(zhǔn)程度以及積極開展個(gè)體化干預(yù)措施的重要策略。

一、組學(xué)技術(shù)融入臨床營養(yǎng)研究

組學(xué)技術(shù)主要包括基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)及與系統(tǒng)生物學(xué)相結(jié)合的蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)?；诮M學(xué)檢測，不僅可發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)志物，預(yù)計(jì)營養(yǎng)不良及代謝性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，也可預(yù)測營養(yǎng)治療效果，制定個(gè)體化營養(yǎng)方案。有研究顯示，遺傳和表觀遺傳特征不僅可影響肥胖表型，也與減肥手術(shù)后的療效密切相關(guān)。因此，減重外科治療前應(yīng)行基于營養(yǎng)基因組學(xué)的評價(jià)，并根據(jù)每例病人的“營養(yǎng)基因組風(fēng)險(xiǎn)評分”確定手術(shù)方式和術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方案，以提高治療效果并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[4]。Parent等[5]應(yīng)用質(zhì)譜技術(shù)對重度創(chuàng)傷病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其存在肌肉蛋白質(zhì)分解、持續(xù)性氧化應(yīng)激及核苷酸周轉(zhuǎn)增加等一系列代謝特征。基于這一結(jié)果制定靶向、個(gè)體化營養(yǎng)治療策略，包括營養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)間、熱能供給、抗氧化劑補(bǔ)充等。由此提示，基于代謝組學(xué)技術(shù)開展創(chuàng)傷及重癥病人的營養(yǎng)評價(jià)和精準(zhǔn)治療的策略值得深入研究。在癌癥預(yù)防或治療方面，大量臨床前研究證明營養(yǎng)基因組學(xué)在癌癥管理中的作用。通過破譯與癌癥相關(guān)的營養(yǎng)基因并連接網(wǎng)絡(luò)，相關(guān)數(shù)據(jù)將被轉(zhuǎn)換為治療干預(yù)措施，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化預(yù)防和治療策略[6]。同時(shí)基于代謝組學(xué)評價(jià)，可發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的代謝特征，設(shè)計(jì)個(gè)性化腫瘤營養(yǎng)配方，有望進(jìn)一步提高營養(yǎng)干預(yù)效果[7]。

二、加速康復(fù)外科時(shí)代的圍術(shù)期營養(yǎng)

加速康復(fù)外科時(shí)代的到來改變了傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理的觀念和手段。臨床營養(yǎng)的目的除預(yù)防和處理并發(fā)癥外，還考慮到麻醉、手術(shù)等在預(yù)康復(fù)和術(shù)后快速康復(fù)過程中的影響。值得注意的是，加速康復(fù)外科理念下營養(yǎng)干預(yù)不僅為病人提供營養(yǎng)素或改善營養(yǎng)狀況，更重要的是起到與藥物類似的調(diào)理作用。術(shù)前口服糖類可減輕術(shù)后胰島素抵抗，在少用或不用胰島素的情況下維持術(shù)后正常血糖水平。術(shù)后早期進(jìn)食可起到滋養(yǎng)腸黏膜、維持腸黏膜血液循環(huán)并保護(hù)腸屏障的作用，在不用胃腸動(dòng)力藥物的情況下，加快腸道蠕動(dòng)并帶動(dòng)整體康復(fù)[8]。由此擴(kuò)大營養(yǎng)研究的范疇，提示在未來的研究中不應(yīng)局限于營養(yǎng)本身，還應(yīng)考慮營養(yǎng)對整體代謝、腸道功能和疾病預(yù)后的影響。

三、腸道菌群在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用研究

臨床營養(yǎng)領(lǐng)域益生菌的應(yīng)用可追溯到20多年前。早期其主要通過維持腸道菌群平衡來保護(hù)腸道屏障，減少腸源性感染。近年來隨著研究深入，逐漸認(rèn)識到腸道菌群與營養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體代謝關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，正常小鼠接受肥胖小鼠的腸菌可誘發(fā)肥胖，而接受益生菌移植的小鼠則不易肥胖[9]。營養(yǎng)不良的兒童存在不成熟的腸道菌群系統(tǒng)。攜帶這些未成熟微生物的個(gè)體會表現(xiàn)出瘦體重增加率降低、骨骼生長改變和代謝異常。由此提示，腸道微生物的16sRNA或宏基因組學(xué)檢測可作為未來營養(yǎng)評價(jià)的重要方面。更有意義的是，腸道菌群作為靶點(diǎn)可在未來營養(yǎng)不良及代謝綜合征等營養(yǎng)相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮積極作用，正如Gehrig等[10]提出的“微生物組代謝療法”理念以及在營養(yǎng)不良兒童應(yīng)用腸道菌群導(dǎo)向性食物，建立正常的腸道菌群環(huán)境可治療兒童營養(yǎng)不良，并發(fā)揮諸多腸道以外的益處，包括對新陳代謝、骨骼、大腦和免疫系統(tǒng)發(fā)育的促進(jìn)作用。因此，探索在腸道內(nèi)只能被特定細(xì)菌利用的營養(yǎng)素，“精準(zhǔn)”調(diào)節(jié)其生長，最終改變腸道菌群構(gòu)成及其代謝，是將來特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose,FSMP）等研發(fā)的重要方向。目前已在臨床開展益生菌移植、菌群移植，以構(gòu)建健康的腸道微生態(tài)。李寧等[111報(bào)道，應(yīng)用糞菌移植治療便秘、腹瀉、炎癥性腸病、放射性腸炎以及腸易激惹綜合征等腸功能障礙相關(guān)疾病，取得良好效果。同時(shí)發(fā)現(xiàn)對抑郁癥、自閉癥等神經(jīng)精神疾病也有積極作用。還有研究顯示，益生菌移植或糞菌移植的方法可改變重癥監(jiān)護(hù)病人腸道微生物群的組成，由此可能減少抗生素的使用，減少抗生素濫用導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。通過腸道微生物檢測建立供體-受體-菌群匹配技術(shù)體系，使糞菌移植（全菌譜移植）進(jìn)展為特定菌株或菌群的精準(zhǔn)移植治療是未來重點(diǎn)研究方向[11-12]。此外，腸道菌群狀態(tài)還與營養(yǎng)素代謝紊亂密切相關(guān)。研究不同菌群狀態(tài)對營養(yǎng)治療的不同應(yīng)答，通過特定菌群的調(diào)節(jié)和補(bǔ)充來改善宿主的消化吸收能力以提高營養(yǎng)治療效果[13]。

四、FSMP是口服營養(yǎng)補(bǔ)充的新趨勢

FSMP是口服營養(yǎng)補(bǔ)充的應(yīng)用基礎(chǔ)。FSMP除具備營養(yǎng)支持本身的作用，在炎癥性腸病、腫瘤、糖尿病及阿爾茲海默病等疾病的治療方面也發(fā)揮作用。目前國內(nèi)市場上的FSMP種類較少，配方單一，需開拓思路以滿足臨床多樣化的需求，而不僅僅滿足于已有組件成分和比例的簡單加減。積極探索基于腸道微生物組學(xué)變化的功能性食品開發(fā)，重視不同疾病狀態(tài)下微生物組學(xué)改變，制定特異疾病適用的治療型配方。低發(fā)酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇（fermentable oligosaccharides disaccharides monosaccharides and polyols,FODMAP）飲食、生酮飲食及無麩質(zhì)（谷蛋白，gluten）飲食等已被證明為有效的治療型膳食，將其轉(zhuǎn)化成FSMP產(chǎn)品。摸索適用于有糖尿病、高脂血癥、肝腎功能不全等合并癥病人的加速康復(fù)外科相關(guān)配方。加強(qiáng)對中醫(yī)藥多種天然活性功能因子的篩選、富集、活性分析及制備工藝研究，開發(fā)具有中國特色的組件型FSMP。在觀察FSMP療效的同時(shí)，探索其作用機(jī)制，以解釋療效和篩選適用人群。Souvenaid是一種混合了多種營養(yǎng)素的FSMP。研究者不僅證實(shí)其改善輕度阿爾茲海默病病人認(rèn)知功能的效果，還檢測血液及大腦代謝產(chǎn)物的變化，初步闡明其作用機(jī)制。Souvenaid影響多個(gè)腦區(qū)的磷脂代謝，增加神經(jīng)元細(xì)胞膜的形成，改善突觸功能[14]。

五、人工智能和大數(shù)據(jù)與慢病個(gè)體化營養(yǎng)管理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代。隨著數(shù)據(jù)種類和數(shù)據(jù)量的成倍增加，傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法已力不從心?；谙冗M(jìn)機(jī)器學(xué)習(xí)算法的人工智能，則逐漸體現(xiàn)巨大優(yōu)勢和潛力。其在臨床營養(yǎng)領(lǐng)域的應(yīng)用場景包括以下方面：①篩選營養(yǎng)、代謝狀況及腸道功能相關(guān)的生物標(biāo)志物；②篩選從某種特殊營養(yǎng)素或營養(yǎng)干預(yù)中獲益的病人群體，比較各種干預(yù)方案和營養(yǎng)配方對終點(diǎn)指標(biāo)的影響，并與營養(yǎng)評價(jià)內(nèi)容結(jié)合以優(yōu)化治療策略；③整合分析不同來源的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)急性、慢性及特殊疾病的個(gè)性化營養(yǎng)管理模式；④指導(dǎo)臨床研究的思路設(shè)計(jì)，提高研究的成功率。有研究收集了個(gè)體生活方式、醫(yī)療背景及腸道微生物的組成和功能數(shù)據(jù)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法對不同個(gè)體在營養(yǎng)干預(yù)后血糖變化的影響因素進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建血糖水平預(yù)測的模型。隨后利用該算法成功預(yù)測不同參與者機(jī)體應(yīng)對同樣營養(yǎng)干預(yù)的不同血糖變化情況，為今后進(jìn)行精準(zhǔn)的血糖控制提供重要思路[15]。另一項(xiàng)研究收集了不同膳食模式人群的尿液代謝組學(xué)數(shù)據(jù)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法篩選出反映不同膳食模式的生物標(biāo)志物并進(jìn)行有效驗(yàn)證。由此方便、快速且準(zhǔn)確地測定出個(gè)體真正的營養(yǎng)素?cái)z入狀況，對慢病病人的個(gè)體化監(jiān)測并調(diào)整和改進(jìn)干預(yù)方案有著重要意義[16]。

六、臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制體系建設(shè)

當(dāng)前臨床營養(yǎng)面臨診療體系的規(guī)范性和高標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制。只有進(jìn)一步優(yōu)化客觀數(shù)據(jù)支撐和平臺化數(shù)據(jù)沉淀，才能推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效合作并建立標(biāo)準(zhǔn)化的營養(yǎng)干預(yù)體系，提高營養(yǎng)治療率及其成效。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展理念相匹配的臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制體系（質(zhì)控體系）應(yīng)圍繞專業(yè)營養(yǎng)體系、質(zhì)控成效評價(jià)體系與信息化建設(shè)體系三條主線建設(shè)。尤其以信息化建設(shè)為平臺的專業(yè)營養(yǎng)體系，需緊密結(jié)合臨床需求，著力解決營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)及臨床診療問題，建立統(tǒng)一、穩(wěn)定、規(guī)范、可持續(xù)的營養(yǎng)診療客觀指標(biāo)以及對臨床結(jié)局有益的療效指標(biāo)和專業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。思考、探索在單病種臨床路徑中如何融入規(guī)范化營養(yǎng)診療流程，有效促進(jìn)營養(yǎng)治療由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，體現(xiàn)專病化、精細(xì)化、個(gè)體化的現(xiàn)代臨床營養(yǎng)診療模式。在質(zhì)控評價(jià)體系建設(shè)中，應(yīng)鼓勵(lì)開展圍繞規(guī)范營養(yǎng)診療行為、改善臨床結(jié)局的單病種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為有效節(jié)約醫(yī)療資源提供證據(jù)及方案，真正實(shí)現(xiàn)臨床營養(yǎng)發(fā)展從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。目前臨床營養(yǎng)醫(yī)療行為較集中于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)模式中，探索并建立三級-二級-社區(qū)服務(wù)-家庭營養(yǎng)貫穿的臨床營養(yǎng)分級診療新模式及延伸服務(wù)模式。創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，讓臨床營養(yǎng)真正成為慢病綜合管理的一部分。提供規(guī)范的專業(yè)質(zhì)控保障，確保社區(qū)營養(yǎng)管理的有效實(shí)施，提高社區(qū)營養(yǎng)治療依從性，降低病人再入院率，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，也應(yīng)是營養(yǎng)質(zhì)控發(fā)展的重要內(nèi)容。

展 望

綜上所述，臨床營養(yǎng)在過去60年取得巨大成就的基礎(chǔ)上，面臨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展趨勢，引入組學(xué)和腸道菌群研究勢在必行。這將有助于提升臨床營養(yǎng)水平，并探索營養(yǎng)狀態(tài)及與腸道功能相關(guān)的高敏感性和特異性的生物標(biāo)志物。從代謝水平、蛋白質(zhì)水平及基因水平、腸道菌群等多角度分析問題，可拓寬研究思路并向臨床營養(yǎng)的病因?qū)W治療模式轉(zhuǎn)化。通過代謝組學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測病人的營養(yǎng)需求，確定腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。經(jīng)動(dòng)物模型分析個(gè)體基因及表觀遺傳學(xué)對特殊營養(yǎng)素療效的影響，觀察是否存在耐受或敏感的遺傳學(xué)特征，同時(shí)研究其代謝通路中關(guān)鍵酶和受體的作用，以更好地闡明其作用機(jī)制，解釋臨床存在的差異性。建立慢病健康管理數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用人工智能手段，整合來自組學(xué)、腸道菌群及臨床的數(shù)據(jù)，研究彼此之間的關(guān)系和交互作用，構(gòu)建精準(zhǔn)的營養(yǎng)評價(jià)和營養(yǎng)干預(yù)模型，指導(dǎo)慢病的個(gè)體化營養(yǎng)治療。此外，通過建立市級-區(qū)級-社區(qū)醫(yī)院間的協(xié)作關(guān)系，下沉臨床營養(yǎng)理念和技術(shù)，將營養(yǎng)評價(jià)、治療和相關(guān)研究向社區(qū)、家庭延伸，不僅可使病人持續(xù)獲益、也有助于觀察遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用。