從“焦膜”探討新型冠狀病毒肺炎“白肺”形成的病機(jī)思考＊

丁兆輝，何 軍，萬麗玲

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

2019年12中旬以來，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)并命名為新型冠狀病毒疾?。–oronavirud Disease 2019，COVID 19），國家衛(wèi)生健康委將其暫命名為新型冠狀病毒肺炎[1]。

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇。疫病不是一般的外感病，吳又可《瘟疫論》[2[曰：“疫者，感天行之癘氣也”；“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！边@種“異氣”，吳又可稱其為“戾氣”、“雜氣”、“癘氣”或“疫氣”。疫病多從口鼻而入，具有傳染性，其發(fā)病迅速、傳變快?！秲?nèi)經(jīng)·素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄氨芷涠練猓礻驈膩??！碧礻蛳当亲拥膭e稱，古人已認(rèn)識到，呼吸道是疫病傳染的途徑，新型冠狀病毒肺炎正是這個特點(diǎn)。對于該病的病因，王玉光等［3］的觀點(diǎn)是屬“濕毒疫”，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)是濕、毒、瘀、閉，通過200余例新冠肺炎的資料觀察到，大部分患者表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩的主要癥狀，按最新發(fā)布的第六版新冠肺炎診療方案分類，基本屬于輕、中型病情；而重癥、危重癥病例則見胸悶咳嗽、喘憋氣促，神昏譫妄，紫紺、出血。根據(jù)疫情一線醫(yī)務(wù)人員的反饋，許多新冠肺炎病人初期癥狀并不嚴(yán)重，但是常常在短期內(nèi)突然出現(xiàn)多器官功能的衰竭，影像顯示“大白肺”，迅速死亡。本研究對型冠狀病毒肺炎由輕轉(zhuǎn)重的病理機(jī)制、發(fā)展趨勢作粗淺探討。

1 疫毒侵犯上焦焦膜是病機(jī)的核心

疫毒之氣不同于一般六淫之邪，但常夾六淫邪氣傷人。六淫邪氣乃氣候變化，六氣的太過或不及所致，其傷人是從口鼻皮毛而入，侵犯肌表，多即感即發(fā)，少數(shù)成為伏邪，一般不傳變。而新冠肺炎之疫毒則從口鼻而入，經(jīng)膜原侵犯上焦焦膜，病及脾胃，因其有潛伏期，認(rèn)為多屬伏邪，傳變迅速。

1.1 疫毒侵犯上焦焦膜由膜原而入

薛生白在《濕熱病篇》中指出：“膜原為三焦之門戶”，而膜原所處的位置，近代醫(yī)家張?zhí)摴日J(rèn)為是在“胃上口”。蘇氏[4]在《系統(tǒng)膜原論發(fā)現(xiàn)三焦膲膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)》一文中，稱贊薛氏“卓越之處在于把膜原納入到人體上中下三焦的整體形態(tài)結(jié)構(gòu)之中，并點(diǎn)化出膜原是人體上中兩焦氣化出入口——門戶?！奔仁情T戶，當(dāng)疫毒之邪由口鼻侵入，必伏于膜原，伺機(jī)而動?！稖匾哒擃惥帯ぞw論》曰：“瘟疫初起，原無感受之因，忽覺凜凜后，但熱而不惡寒，然亦有所觸因發(fā)者，或饑飽勞碌，或焦思?xì)?，皆能觸動其邪，是促其發(fā)也?！币簿褪钦f，各種因素導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，招致疫毒侵犯是發(fā)病的誘因。這可以解釋新冠肺炎感染是有潛伏期的，且臨床所見有的人感染了此病毒卻不發(fā)病，有的人感染后即發(fā)病。既然發(fā)病，膜原受邪、疫毒阻礙、三焦氣機(jī)受阻，以上中兩焦氣機(jī)受阻為主，病機(jī)可能出現(xiàn)三方面變化：①疫毒之邪阻礙脾胃，胃氣受困則脘腹飽脹、惡心；脾氣受困則倦怠乏力，食欲不振，濕濁內(nèi)生而舌苔厚膩；②疫毒由膜原入侵上焦焦膜，其證候類型可由濕毒郁肺演變?yōu)橐叨鹃]肺，初見干咳痰少，咽喉不利，很快病情可急轉(zhuǎn)直下，肺部CT顯示肺部磨玻璃影可迅速變?yōu)椤鞍追巍?。這也是病情轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此時疫毒之邪極易化熱，入營動血；③疫毒由少陽焦膜內(nèi)陷厥陰心包，可由疫毒閉肺演變成氣營兩燔證，出現(xiàn)喘促、神昏譫妄、吐衄發(fā)斑，甚至內(nèi)閉外脫［5］（第六版新冠肺炎診療方案）。臨床所見病情進(jìn)展迅速，可見神昏、出血、嚴(yán)重心肌損害等危重癥候（德馨課堂——姚梅齡會診實(shí)錄二）。

1.2 濕熱疫毒彌漫上焦焦膜及肺致白肺形成

為何上焦焦膜病傳變?nèi)绱搜杆?？姚氏認(rèn)為[6]三焦是一個有形之腑，實(shí)質(zhì)是以膜的形式存在的[3]，是人體內(nèi)包裹五臟六腑通體一圓，周身上下，尋左貫右，無處不到的上、中、下三焦的膜，連成一張大網(wǎng)膜（焦膜），包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、筋膜等所有纖維結(jié)締組織，其發(fā)病雖有上、中、下三焦的側(cè)重不同，但每互相牽涉，甚至彌漫三焦[6]。根據(jù)對焦膜的描述，肺間質(zhì)當(dāng)屬上焦焦膜范疇。肺組織是由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)構(gòu)成，肺實(shí)質(zhì)具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁等，肺間質(zhì)是由支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織所組成的，是包繞肺實(shí)質(zhì)的支架結(jié)構(gòu)和間隙，肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)共同完成血液氣體交換的生理功能。當(dāng)肺間質(zhì)出現(xiàn)病變，血液氣體交換受到阻礙，臨床可見干咳、氣喘、呼吸困難、紫紺，逐漸加重的低氧血癥。新冠肺炎重癥的初期臨床表現(xiàn)正是如此，疫毒自口鼻而入，經(jīng)膜原侵犯上焦焦膜，循經(jīng)直入，此時若及時采取中醫(yī)藥治療，宣化疏利，截斷病邪去路，可防止病邪深入，輕癥轉(zhuǎn)重癥；若因患宿疾之人，或以輸液打針，抗菌消炎之類治療，勢必?fù)p傷元?dú)猓聺褚叨拘坝舳艋療?，長驅(qū)直入，由于焦膜之間相互牽連，濕熱疫毒勢必內(nèi)陷，波及整個肺間質(zhì)乃至肺實(shí)質(zhì)而成白肺。從臨床影像學(xué)的變化看，新冠肺炎病灶早期多位于肺外周或胸膜下，呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變（病變累及肺實(shí)質(zhì)）〔新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南2020（第六版）〕。武漢金銀潭醫(yī)院張定宇院長講座：新冠肺炎病人病變是從肺底部開始，再往上發(fā)展，（這也許是為何早期沒有上呼吸道癥狀的原因），主要是間質(zhì)滲出，再到肺實(shí)變。由此可見，新型冠狀病毒肺炎早期以侵犯肺間質(zhì)為表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展大面積肺間質(zhì)受累時即成“白肺”。此時，既有肺間質(zhì)損害，又有肺實(shí)變存在，而此階段的患者，表現(xiàn)為明顯的胸悶、呼吸困難、紫紺，嚴(yán)重的低氧血癥。

1.3 濕熱疫毒陷肺逆?zhèn)餍陌聝?nèi)閉外脫

手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)相表里，蘇氏［4］在系統(tǒng)膜原論發(fā)現(xiàn)三焦膲膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)中，匯通歷代醫(yī)家的論述，歸納三焦的生理為“……氣出三焦，血?dú)w心包絡(luò)，由手厥陰心包絡(luò)與手少陽三焦互為表里，其經(jīng)脈皆貫通氣、注血，厥陰心包絡(luò)之所以能聚合熱血，始源由三焦的少火原氣溫煦，三焦之所以能充盈少火，依附于流注自有形質(zhì)的包絡(luò)厥陰熱血，用以濡養(yǎng)少火無形之氣化?！庇纱丝梢?，手少陽三焦與手厥陰心包生則氣血和合，病則氣病及血。濕熱疫毒彌漫，從上焦焦膜內(nèi)陷，必逆?zhèn)餍陌?，臨床可見喘促、神昏譫妄、吐衄發(fā)斑，甚至內(nèi)閉外脫，這與《溫?zé)嵴摗贰皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡臏夭〔C(jī)不同。《溫?zé)嵴摗分械摹皽匦啊睂偻飧袩岵≈?，一般不包括疫毒病，且其傳變途徑已明確指出是由肺“逆?zhèn)餍陌保菧責(zé)岵⌒l(wèi)氣營血傳變中由“氣”傳“營血”的病理階段。而此疫毒之邪郁遏化熱，濕熱疫毒是由手少陽三焦內(nèi)陷手厥陰心包。

武漢危重癥患者救治一線的專家劉正印表示：新冠肺炎病毒對患者其他器官的傷害，常常是病人致死的主要原因。病毒不但侵犯肺，還侵犯血管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血功能的一些改變。其侵犯腎臟，腎功能出現(xiàn)異常的特別多，同時還侵犯心臟。凝血化驗異常，最后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，主要表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和出血性貧血。這是對疫毒既內(nèi)陷厥陰心包絡(luò)，又循經(jīng)彌漫三焦，氣血受阻，臟腑功能障礙的有力證明。

2 正氣虧損是病轉(zhuǎn)危重的病理基礎(chǔ)

北京協(xié)和醫(yī)院感染科主任醫(yī)師劉正孫在新民周刊專訪談及第六版新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案［5］指出，此病具有很強(qiáng)的傳染性，發(fā)展變化快，早期患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥，重癥患者多在發(fā)病后一周出現(xiàn)呼吸困難、和低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。臨床觀察到，一般輕、中型患者經(jīng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療，都能獲得很好療效，而病情危重者，常常是在短期內(nèi)突然出現(xiàn)多器官功能的衰竭，影像顯示“大白肺”，迅速死亡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“炎癥風(fēng)暴”。其變化規(guī)律與溫病衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律不盡相同，這類患者死亡前的表現(xiàn)甚至見不到營血分癥狀。

2.1 感邪深重正氣受創(chuàng)

“炎癥風(fēng)暴”的發(fā)生，歸根到底是免疫機(jī)能損傷，免疫損傷的原因：首先，是感邪太重。新冠肺炎病毒乃疫癘之邪，疫癘之氣流行“無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”〔（清）吳又可《溫疫論》〕。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心王福生院士團(tuán)隊[7]發(fā)表了全世界首例新冠肺炎病理解剖結(jié)果：肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成。流式細(xì)胞術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，外周血CD4+和CD8+細(xì)胞的數(shù)量大大減少，但同時也被過度激活過。淋巴細(xì)胞減少是COVID-19患者的常見特征，可能是與疾病嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的關(guān)鍵因素。說明免疫低下——或本身基礎(chǔ)差或是受到嚴(yán)重打擊，雖被過度激活，終究力量懸殊，寡不敵眾。此外，高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17細(xì)胞增加。這可以部分解釋肺部嚴(yán)重的免疫損傷是造成正氣虧損的原因。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可為低熱，甚至無明顯發(fā)熱，這或許能夠說明患者免疫力（正氣）受到嚴(yán)重打擊，無力奮起抗?fàn)帯?/p>

2.1.1 疫毒壅遏元?dú)馐茏?/p>

《難經(jīng)·六十六》曰：“三焦者元?dú)庵畡e使也”，楊紅星[8]指出,三焦是元?dú)膺\(yùn)行的通路之一?？坠庖籟9]認(rèn)為,三焦膜系分布很廣，形態(tài)各異，具有協(xié)調(diào)臟腑，運(yùn)行氣血，充養(yǎng)全身的作用。濕熱疫毒侵犯膜原，壅遏上焦焦膜，則三焦氣化不通，氣血運(yùn)行受阻，臟腑功能紊亂，機(jī)體抵抗力免疫力自然低下，猶如兩軍打仗，內(nèi)亂四起，又有何力量去抵御外敵呢。

2.1.2 正氣素虛邪氣鴟張

本身患有基礎(chǔ)疾病，感染疫毒之邪后，病情進(jìn)展較快，且易轉(zhuǎn)為危重癥。從公開報道的臨床資料和數(shù)據(jù)統(tǒng)計得知，重癥死亡病例大多患有基礎(chǔ)疾病，康景軒教授在接受（《2.20南都周刊》）采訪時，將此類情況比作“用火種點(diǎn)火”，有基礎(chǔ)病人的感染了新冠病毒，就如同火種點(diǎn)燃了一堆干柴，火會越燒越旺。這個比喻形象地說明了體質(zhì)對病情的發(fā)生、發(fā)展、變化起著重要的作用。

3 小結(jié)

新冠肺炎疫毒由口鼻而入，經(jīng)膜原侵犯上焦焦膜，由輕轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵在于濕熱疫毒內(nèi)陷，彌漫三焦，逆?zhèn)餍陌j(luò)。早期中醫(yī)藥治療截斷疫毒傳變途徑，防止輕、中型病情轉(zhuǎn)重，是降低死亡率最需要做的事。

正氣虧損，免疫力嚴(yán)重受創(chuàng)是病情危重的病理基礎(chǔ)。無論是預(yù)防還是治療，提高機(jī)體免疫力，養(yǎng)護(hù)正氣是防治新冠肺炎的關(guān)鍵。同時，謹(jǐn)記《黃帝內(nèi)經(jīng)》教誨“虛邪賊風(fēng)，避之有時”。疫毒之邪，及時避之。