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    “肺與大腸相表里”的研究進(jìn)展*

    2020-12-28 06:40:08王憲正狄留慶汪受傳單進(jìn)軍
    關(guān)鍵詞:表里腸病肺病

    王憲正,趙 霞,狄留慶,汪受傳**,單進(jìn)軍**

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210023;2.江蘇省兒童呼吸疾?。ㄖ嗅t(yī)藥)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)研究所 南京 210023;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院 南京 210023)

    一般認(rèn)為“肺與大腸相表里”源于《靈樞》“肺合大腸”的說法,至唐由孫思邈所明確提出,經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展,其指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐,被當(dāng)今中醫(yī)界及其他領(lǐng)域?qū)W者所重視,并開展了廣泛的研究工作。通過綜述目前對“肺與大腸相表里”的理論研究、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展,以期對今后有關(guān)該理論的研究提供參考及方向。

    1 理論研究

    當(dāng)今人們多將“肺與大腸相表里”理論追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》),認(rèn)為《靈樞》所提出“肺合大腸”是關(guān)于“肺與大腸相表里”最早的描述[1-3]。有學(xué)者認(rèn)為二者并不能完全等同,“肺合大腸”應(yīng)為其前身理論[4-5]。至隋朝,巢元方在《諸病源候論》中所言“肺與大腸為表里,而肺主氣,其候身之皮毛”已與“肺與大腸相表里”十分接近。唐代孫思邈在評注《華佗神方》中,第一次明確提出了“肺與大腸相表里”的說法[2],此為后世很多醫(yī)家所采納并應(yīng)用于臨床。從理論構(gòu)建[6-7]和古代數(shù)據(jù)庫挖掘[8]角度分析發(fā)現(xiàn),“肺與大腸相表里”涉及的核心理論主要有經(jīng)脈絡(luò)屬、藏象理論、陰陽學(xué)說、氣機(jī)升降以及津液代謝,故相關(guān)學(xué)者的研究主題多從這幾方面進(jìn)行理論探討。

    1.1 經(jīng)脈、臟腑表里相關(guān)的建立-經(jīng)脈絡(luò)屬、藏象理論與陰陽學(xué)說

    陰陽理論的影響下,臟腑的三陰三陽屬性得以確立[9],則肺屬太陰,大腸屬陽明。而陰經(jīng)與陽經(jīng)的表里關(guān)系在此之前已經(jīng)存在,如《靈樞·九針論》曰:“手陽明太陰為表里”,借由這一中介,建立起五臟與六腑的相合關(guān)系,肺與大腸的相合關(guān)系形成,如《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳道之腑。”繼而“根據(jù)臟腑的‘相合’關(guān)系確定十二經(jīng)脈與臟腑之間在經(jīng)脈聯(lián)系上的‘屬絡(luò)’關(guān)系”[10],肺與大腸的“屬絡(luò)”建立,如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸”。自此經(jīng)脈、臟腑的表里相關(guān)關(guān)系確立,如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“五臟者,故得六腑與為表里……”,但“肺與大腸相表里”未被明確提出。而正由于經(jīng)脈與臟腑相連,經(jīng)脈為人體氣血運(yùn)行的通道,這就促進(jìn)了肺與大腸在氣血津液等生命物質(zhì)中的關(guān)聯(lián)[11]。

    1.2 氣機(jī)升降

    “氣機(jī)的升降出入是人體氣化功能的基本形式,臟腑的氣化運(yùn)動,就是升和降的矛盾統(tǒng)一,即所謂氣機(jī)升降?!盵12]而肺腸通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬,故林煒爍等[13]認(rèn)為肺腸氣機(jī)升降是肺腸產(chǎn)生氣化功能的機(jī)制。肺主一身之氣的生成和運(yùn)行,如《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本?!薄端貑枴の迮K生成》曰:“諸氣皆屬于肺?!蹦c傳導(dǎo)功能的維持有賴于肺氣的肅降,如《醫(yī)精經(jīng)義》曰:“大腸所以能傳導(dǎo)者,以其為肺之腑。肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)?!狈螝馍趸蛞簧碇畾獾纳祬f(xié)調(diào)也要依賴大腸的傳導(dǎo)功能,如《類經(jīng)》曰:“大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門失守則氣陷而神去,故曰魄門。不獨(dú)是也,諸府糟粕故由其泄,而臟氣升降依賴以調(diào)?!?/p>

    1.3 津液代謝

    肺主通調(diào)水道,大腸主津,二者在津液代謝方面相輔相成[14]。肺與大腸通過經(jīng)脈相連,可作為津液運(yùn)行的通道。肺主行水,可將水液輸送到大腸,使大腸無津枯液竭之害,保持正常傳導(dǎo)功能,如《素靈微蘊(yùn)》曰:“肺與大腸表里同氣,肺氣化津,滋灌大腸,則腸滑而便易?!蓖瑫r,肺通調(diào)水道功能正常,不會使過多水分從大腸排出,保證了大腸燥化功能的正常發(fā)揮[15]。大腸重吸收由小腸下移的飲食殘渣和剩余水分中的部分水液,轉(zhuǎn)輸?shù)椒沃校M(jìn)而布散到全身。

    2 臨床研究

    在漢代之前,表-里診治體系多應(yīng)用于針灸治療,用于指導(dǎo)藥物治療并不多見[16]。同樣地,“肺與大腸相表里”構(gòu)建之初亦是用于指導(dǎo)針灸治療,“肺合大腸”凡兩見于《靈樞》便是例證。繼《傷寒雜病論》,藥物治療學(xué)興起,“肺與大腸相表里”逐步被用來指導(dǎo)藥物治療。迨至宋金元,藥物歸經(jīng)理論形成,藥物治療更占主流。在中國知網(wǎng)中以“肺與大腸相表里”為主題詞檢索文獻(xiàn),也發(fā)現(xiàn)這一理論見于藥物治療的報道更多。

    2.1 藥物治療

    2.1.1 肺病治腸-肺病及腸和給邪出路

    肺病可及腸,如《素問·咳論》曰:“肺咳不已,則大腸受之”。腸病之后,傳導(dǎo)失司,影響肺之宣肅,會進(jìn)一步加重肺病,故治腸有助于肺病的緩解。臨床多見此腸病表現(xiàn)為便秘,即便干或排便困難。有研究表明,慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期,患者有68.70%伴便秘癥狀,通腑利腸在緩解便秘的同時也改善了肺部癥狀[17]。疾病遷延不愈,轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期,腸道受累不減,有學(xué)者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論,采用其自擬補(bǔ)肺通腑湯治療COPD穩(wěn)定期患者32例,取得較好療效[18]。而對咳嗽,江志超[19]認(rèn)為在治肺的同時,加用潤腸通便的藥物,其治療時間會明顯縮短。

    肺病未及腸,即只見肺病而未見便秘或泄瀉等腸病,此時治腸(主要為通腑)則是給邪出路。中醫(yī)兒科名家汪受傳[20]遵“逐邪不拘結(jié)糞”說,在小兒感冒的治療中加入通腑之品,使邪熱從大腸而出,取得較好療效。張英謙等[21]在重癥肺炎患兒的治療中聯(lián)合清熱化瘀散(方中含生大黃、枳實(shí)、厚樸),降低了患兒胃腸功能障礙發(fā)生率,提高了臨床療效。這種處理方法在成人急性肺炎的治療過程中也得到印證,羅永寬[22]將住院治療的136例急性肺炎患者隨機(jī)分為清肺化瘀瀉腸湯組(方中含生大黃,用量以緩瀉糊狀大便2-3次/d為準(zhǔn))和青霉素組,各68例,結(jié)果清肺化瘀瀉腸湯組痊愈率(82.4%)遠(yuǎn)高于青霉素組痊愈率(47.1%)。肺癌的治療亦可從通腑入手,楊佩穎等[23]認(rèn)為賈英杰教授采用通利大腸的方法,可使壅阻于肺部的痰痕等病理產(chǎn)物從下而去,從而有利于疾病的恢復(fù)。

    2.1.2 腸病治肺-腸病及肺和間接治療

    腸病可及肺,肺病會加重腸病,治肺有助于腸病的緩解。腸病可波及到肺,古人已有認(rèn)識,如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷三》記載:“邪客大腸及手陽明脈,大腸中熱,大便難,肺氣喘爭,時有饗泄也”?,F(xiàn)代醫(yī)家在大腸癌的臨床研究過程中,也發(fā)現(xiàn)其發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高,進(jìn)一步印證了腸病可及肺這一臨床現(xiàn)象[24-25]。統(tǒng)計分析,屬于大腸癌中醫(yī)藥臨床研究或臨床療效觀察類文獻(xiàn)中的用藥情況,發(fā)現(xiàn)入肺經(jīng)的藥物占比較高,達(dá)33.5%[26]。許多醫(yī)家在治療大腸癌和潰瘍性結(jié)腸炎等腸病的同時多兼宣肅肺氣及補(bǔ)益氣津,臨床取得較好效果[27-30]。

    腸病未及肺,即只見腸病而未見咳嗽、氣喘等肺病,治肺則為間接治療?!胺沃饕ㄟ^對氣機(jī)和津液的調(diào)節(jié)兩個環(huán)節(jié)影響著大便,由肺病所致的大便異常,無論便秘或泄瀉,均可從肺論治,此法稱為‘腸病治肺’?!盵31]對于便秘的治療,在局部治療的基礎(chǔ)上多重視調(diào)理肺部氣機(jī)和補(bǔ)益氣陰[32-33]。而對泄瀉的治療,古已有喻嘉言立“逆流挽舟”法,雖為肺感外邪致泄所設(shè),現(xiàn)已擴(kuò)展不拘外感[34-35],可作為間接治療法。

    2.2 針灸治療——被忽視的針刺理論

    據(jù)黃龍祥[6]763先生的考證,針刺之難在于手法,《內(nèi)經(jīng)》中雖有關(guān)于補(bǔ)瀉手法的明文規(guī)定,但時人已有異解,后人更多分歧,所以針術(shù)難傳,這是針法難行的第一個原因;古代針師多秘其術(shù)而不輕易示人,所以古針方鮮有注明針法者,偶有出注者,也多語焉不詳,這是針法難行的第二個原因。而隨著藥物治療學(xué)的興起,“肺與大腸相表里”逐漸被改造為藥物治療理論,故而如今見諸針灸治療的報道要少。而在已有的臨床報道中,有人通過梳理相關(guān)臨床資料認(rèn)為針灸臨床實(shí)踐中肺、大腸經(jīng)穴治療臟腑表里相關(guān)疾病,主要表現(xiàn)為肺經(jīng)穴位治療大腸疾病,大腸經(jīng)穴位治療肺系疾病[36]。另有人把“肺與大腸相表里”放在經(jīng)、穴互通的視角下研究,指導(dǎo)針灸治療主要體現(xiàn)在“表里同治”和“表里互治”兩個方面[37]。

    3 實(shí)驗(yàn)研究

    古人眼中肺與大腸借由經(jīng)絡(luò)直接相連,通過氣血津液相互影響。另外,在“經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)”研究的大背景下,初期階段許多學(xué)者致力于研究發(fā)現(xiàn)肺腸相連的實(shí)體結(jié)構(gòu),但經(jīng)多年探索并未得到學(xué)界公認(rèn)的此種實(shí)體結(jié)構(gòu)。此后開始轉(zhuǎn)變思路,認(rèn)為肺腸相關(guān)可能并不是借由某種實(shí)體結(jié)構(gòu)直接產(chǎn)生,而可能是一個涉及多因素的動態(tài)過程,故從早期胚胎、信號通路、粘膜免疫多個方面進(jìn)行研究,近年來更是開拓了微生物菌群的新領(lǐng)域,提出了“腸-肺軸”的概念。

    3.1 實(shí)體結(jié)構(gòu)

    對肺腸之間實(shí)體結(jié)構(gòu)的研究,主要集中在血管、淋巴管和筋膜支架方面。大腸損傷可通過血液循環(huán)影響到肺,如采用體外直腸不全結(jié)扎法造模,發(fā)現(xiàn)模型組大鼠肺部充血水腫嚴(yán)重,血漿內(nèi)皮素(ET)水平、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量和TNF-αmRNA表達(dá)明顯升高,而給大承氣湯后肺部充血水腫減輕,三者水平降低[37]。肺部炎癥亦可通過血液循環(huán)影響大腸,通過對50例肺炎患者的尸檢研究表明,在肺部病理改變的同時,多兼有腸道充血水腫、大腸腺杯狀細(xì)胞減少、糖蛋白和黏蛋白含量降低等病理改變[39]。

    相似的,結(jié)扎大鼠腸系膜淋巴管,結(jié)果對失血-脂多糖(LPS)所致急性肺損傷(ALI)表現(xiàn)出拮抗作用,表明腸系膜淋巴液在大鼠急性肺損傷中發(fā)揮重要作用,提示淋巴管可能是肺與腸道相互關(guān)聯(lián)的一條途徑[40]。

    另有學(xué)者[41-42]在研究經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)過程中,提出經(jīng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是人體筋膜支架,構(gòu)建了一個新的“自體監(jiān)控系統(tǒng)”。肺與大腸亦是通過經(jīng)絡(luò)相連,此項(xiàng)研究從另一個角度為肺、腸連接找到了實(shí)體結(jié)構(gòu)。

    3.2 粘膜免疫

    “粘膜免疫系統(tǒng)由呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道及某些外分泌腺(如淚腺、唾液腺和乳腺等)粘膜相關(guān)的淋巴組織共同構(gòu)成的相對獨(dú)立的體系,由于其所處的解剖位置和分布部位的特殊性粘膜免疫系統(tǒng)既是機(jī)體系統(tǒng)免疫的重要組成部分,同時又具有其相對獨(dú)立性?!盵43]其中呼吸道和胃腸道具有典型的粘膜結(jié)構(gòu)(主要有上皮、固有層構(gòu)成),都是人體與外界接觸并完成物質(zhì)交換的部位;都能分泌大量sIgA,是sIgA免疫反應(yīng)的主要場所,并通過“歸巢”及共同免疫系統(tǒng)相聯(lián)系,成為二者相關(guān)性的重要基礎(chǔ)[44]。探討哮喘發(fā)病過程中粘膜免疫和“肺與大腸相表里”的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)大鼠的肺、大腸中CD4+、CD8+的表達(dá)明顯增高,認(rèn)為CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞在一個側(cè)面為“肺與大腸相表里”提供了物質(zhì)聯(lián)系[45];而eotaxin、mRNA及SIgA等介質(zhì)在肺和腸道中的同時表達(dá),也表明其與這一理論密切相關(guān)[46]。

    3.3 腸道菌群

    迄今為止,胃腸道仍然是研究得最好的與宿主相關(guān)的微生態(tài)系統(tǒng),一方面因?yàn)槠湄S富的微生物種類,另一方面因?yàn)槲⑸锶嚎梢酝ㄟ^糞便剖析[47]。近年來,亦有人從腸道菌群的角度驗(yàn)證“肺與大腸相表里”的合理性,為這一理論的研究提供了新的視角。慢性肺系疾病會導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡及菌群移位,而大黃能夠抑制腸道細(xì)菌及防止菌群移位,達(dá)到治療肺病的目的,故本研究認(rèn)為糾正并保持腸道微生態(tài)的平衡可能是“肺與大腸相表里”的機(jī)制之一[48]。張良登等[49]將112例患者分為肺病組和非肺病組,分析其便球桿菌群特點(diǎn),結(jié)果肺病患者存在明顯腸道菌群失調(diào)。同樣,急性肺系疾病如病毒性肺部感染也可以引起腸道微生物區(qū)系和腸道環(huán)境的改變[50]。

    3.4 “腸-肺軸”的提出

    隨著微生物群研究的不斷深入,目前研究人員正在研究微生物群如何影響遠(yuǎn)端部位的免疫,特別是腸道微生物群如何影響其他器官,“腸-肺軸”術(shù)語便是在這樣的研究背景下誕生的[47]??梢?,“腸-肺軸”是融合了腸道菌群和免疫學(xué)兩方面的研究。已有證據(jù)逐漸表明微生物可以在不同位點(diǎn)間直接傳遞,如微生物從腸道向肝的轉(zhuǎn)移[49],在敗血癥和急性呼吸窘迫綜合征中,也可觀察到細(xì)菌從胃腸道向肺的傳遞[51]?,F(xiàn)在的研究多關(guān)注各種腸道微生物的代謝物,這些代謝物能夠通過直接或間接機(jī)制與宿主相互作用,從而影響宿主代謝[52],但這些代謝物對肺部的影響并不清楚[47]。

    4 展望

    古人發(fā)現(xiàn)了肺與大腸之間的特定聯(lián)系,并通過經(jīng)脈絡(luò)屬、陰陽學(xué)說及藏象理論構(gòu)建了“肺與大腸相表里”,氣血津液可以通過經(jīng)脈在肺、大腸之間運(yùn)行,作為二者相互影響的媒介,亦為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。然而,當(dāng)今時代中醫(yī)理論研究僅厘清理論的構(gòu)建機(jī)制和背景并不夠,還應(yīng)為科研工作者指出研究方向、提出科學(xué)命題,以賦予中醫(yī)理論科學(xué)內(nèi)涵。對于“肺與大腸相表里”,可提出的一個重要科學(xué)命題是:肺與大腸之間存在特定的聯(lián)系,研究重點(diǎn)為揭示肺、腸相關(guān)的科學(xué)機(jī)制,而不是驗(yàn)證經(jīng)脈循行或陰陽學(xué)說。

    “肺與大腸相表里”構(gòu)建之初是用于指導(dǎo)針灸治療,隨著藥物治療學(xué)的興起,逐漸應(yīng)用于藥物治療領(lǐng)域,而今更多用于指導(dǎo)藥物治療,在針灸治療上的指導(dǎo)作用被忽視,針灸工作者需要進(jìn)一步探索其在針灸臨床上的應(yīng)用價值。藥物治療方面,肺病治腸并不都是受“肺與大腸相表里”的指導(dǎo),亦受“給邪出路”或溫病學(xué)“下不厭遲”治療思想的指導(dǎo),臨床上要進(jìn)一步探索“肺與大腸相表里”的適用情況。

    實(shí)驗(yàn)研究方面,初始從肺、大腸之間的實(shí)體結(jié)構(gòu)入手,經(jīng)多年研究這種特殊結(jié)構(gòu)也并未得到學(xué)界公認(rèn)。而后從粘膜免疫、腸道菌群等方面探索,多是單一方法的相關(guān)性探索。隨著系統(tǒng)生物學(xué)的興起,多種組學(xué)方法的應(yīng)用,將微生物研究和免疫研究等可結(jié)合在一起,提出了“腸-肺軸”的概念,將“肺與大腸相表里”的機(jī)制研究過渡到新的階段。

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