基于“三焦辯證”論治新型冠狀病毒肺炎＊

甘盼盼，丁 念，郭明星，劉 暢，王佳春，全毅紅＊＊

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院 中醫(yī)科 武漢 430014；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）作為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有普遍易感、潛伏期長、傳染性強(qiáng)、傳播途徑廣的特征。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會報道：截至3月8日24時，據(jù)31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告，累計報告確診病80735例，累計治愈出院病例58600例，累計死亡病例3119例。據(jù)人民日報統(tǒng)計，截至3月9日12時，除中國外，共104個國家和地區(qū)累計確診28165例，累計死亡706例。國內(nèi)總死亡率為3.86%（其中武漢為4.78%），國外總死亡率為2.45%（其中意大利為4.96%）。多數(shù)患者預(yù)后良好，約25.5%發(fā)展為重型[1]，重癥死亡率超過50%[2]。目前臨床治療多以對癥、支持為主，尚無特異性治療方法。

“疫病”可溯于《素問·刺法論》中“五疫之至，皆相染易。無問大小，病狀相似”之述，明確指出其強(qiáng)烈傳染性。仲景因“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，乃求古訓(xùn)、采眾方，索病源，以“盡愈諸病”。幸有《時病論》言：“瘟疫之氣，穢濁之氣，乃論三焦可也?！睘閺摹叭贡孀C“新冠肺炎提供了理論基礎(chǔ)。

三焦之稱始見《靈樞·營衛(wèi)生會》，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，生動形象地描述了其生理特性和功能。《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行元?dú)?，?jīng)歷于五臟六腑”，突出了三焦之始源，異于臟腑之功用及循行規(guī)律。三焦之用常則氣行水通，變則氣滯水停。吳鞠通集先賢之識而成三焦辯證之大成，指出:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治,則傳下焦。始上焦,終下焦”。古以三焦辨治傷寒、溫病、濕疫，今世之新冠肺炎其性為“疫”，亦可拈以變治，異病同治耳。

余感乎《尚論篇·詳論溫疫以破大惑》中：“溫疫之邪，則直行中道，流布三焦。上焦為清陽，故清邪從之上入；下焦為濁陰，故濁邪從之下入；中焦為陰陽交界，凡清濁之邪必從此區(qū)分，甚者三焦相涸。”之論，首用三焦辯證之法論治新冠肺炎，探析其致病途徑、發(fā)病機(jī)理，明確其論治法則，遂言于此，以饗同道。

1 邪入上焦，則升而逐之，兼以解毒

清·高世栻《傷寒大白》載：“六氣之不正者，則皆可成疫也。故各隨時氣之不正者主治，則得之矣。”冬季應(yīng)寒反溫，則生溫疫；春季當(dāng)溫卻寒，則有寒疫。疫之為病，“乃天地間別有一種異氣所感”（《溫疫論》）?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺為嬌臟居于上焦，主呼吸吐納，一吸則清氣入，一呼則濁氣出。疫邪外襲，或隨呼吸而入，或由皮毛而侵。“邪之所湊，其氣必虛?！保ā端貑枴ぴu熱病論》），肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)失和，則有畏寒、發(fā)熱。肺氣不利，升降失調(diào)，則咳嗽、喘息。疫損肺陰，則口干、咽干。肺經(jīng)外合大腸，肺氣不利，則腸府失調(diào)，出現(xiàn)便秘。肺處上焦，為水之上源，主治節(jié)以朝百脈。肺氣不利，則肺津不布、心血不行。國家衛(wèi)建委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）根據(jù)尸檢和病毒組織檢查發(fā)現(xiàn)肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死，部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化，也從側(cè)面印證了中醫(yī)之述。

楊照藜嘗云：“肺熱最易入心”，“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動君主，神明欲迷”（《臨證指南醫(yī)案》）。疫入心包，而心包則代心受邪，則損心陽、耗心血、傷心陰、害心神。損心陽則心悸、胸痛、畏寒；耗心血則虛煩不眠、面色無華；傷心陰則煩熱失眠、口干舌瘡；害心神則神昏譫語、昏憒厥逆。臨床研究表明，心肌損傷、心律失常是新冠肺炎的常見并發(fā)癥[3-4]。同時，焦慮是新冠肺炎患者明顯的情緒改變，不同程度的睡眠障礙、心理障礙、應(yīng)激障礙是一線醫(yī)護(hù)工作者的常見問題[5-7]。

肺為嬌臟，不耐寒熱。寒熱既指寒熱之邪易外襲致病，亦含治法不可太過寒涼溫?zé)嶂?。石壽棠主張：“以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化濕自化，即有兼邪，亦與之俱化”。開肺氣以化濕氣，肺氣利則咳嗽止，濕氣除則寒熱消，邪去則正自安。寒用桂枝湯，熱宜銀翹散加減。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解表散寒；銀翹散清熱解毒，疏邪透表?？人蕴刀?，加陳皮、蒼術(shù)化痰止咳；喘息不利加介子、地龍降氣平喘；口咽干燥加百合、生地生津潤肺。

心為陽臟主通明，心包受邪傳之于心，逐穢祛邪之余，還需辨心陽、心陰、心血、心神之治。心陽虛用回陽救急湯，方中六君子健運(yùn)中焦，四逆散溫中回陽，有“回陽固脫、益氣生脈第一良方”之譽(yù)；心陰虛者，黃連阿膠湯主之。黃連瀉中焦火，黃芩清上焦熱，阿膠滋下焦腎水，芍藥斂陰，雞子黃滋腎養(yǎng)心安神；心血虛以補(bǔ)心湯治之。石英、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神定志，人參、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)心血；心神不安者，以天王補(bǔ)心丹為宜。酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)上焦心神，丹參、當(dāng)歸行補(bǔ)心血，天冬、麥冬、玄參滋下焦腎水，人參、茯苓益中焦脾胃，桔梗通行三焦之氣，神安臟用則病自愈。孫懌澤等[8]根據(jù)COVID-19導(dǎo)致的心臟相關(guān)疾病，闡述了疫氣在“逆?zhèn)餍陌蔽Ｖ夭“Y的中醫(yī)論治。

邪據(jù)上焦氣分出現(xiàn)午后身熱、胸悶脘痞、身重而痛，其因其濕也，以三仁湯緩圖之。邪犯上焦，其治在“升”。肺性肅降，疫邪襲肺，易隨其沉降之氣入里為害，益用清宣之法，透邪外出；心主通明，疫蒙心神，君危則臣亂，需升通心陽以復(fù)其用。

2 邪入中焦，則疏而逐之，兼以解毒

脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降、水液代謝、水谷傳化之樞?！镀⑽刚摗吩唬骸帮嬍橙胛福珰庀容斊w肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”肺主呼吸，納清氣下輸于脾；脾主運(yùn)化，將水谷精微上布及肺，肺降脾升，則氣機(jī)調(diào)暢、津精盈滿。脾氣不升反降、肺氣不降反升，則有氣逆喘息、嘔惡痞滿之癥。“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”（《素問·經(jīng)脈別論》），脾居于中，受肺水下滋肝腎，得肝腎之津上養(yǎng)心肺，周行不休。若中焦脾津上不及心肺、下不抵肝腎，久則生濕，濕不化可成痰，痰濕搏結(jié)，郁積中焦，上蒙心肺、下阻肝腎。痰邪上犯于肺，則咳嗽痰多。痰困中焦可郁積成熱，身熱不揚(yáng)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⑴K者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地?！蔽甘芩?，降濁陰之氣；脾主運(yùn)化，升水谷之精，故東垣曰：“脾得以為胃行氣于三陰，胃亦為脾行氣于三陽，五臟六腑由此皆可稟水谷氣”。脾升胃降則水谷得化，精微四布。若脾氣降而胃氣升，則有呃逆、腹脹、便溏、納呆之癥。據(jù)報道，腹瀉、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀是COVID-19的常見伴隨癥狀，甚至是首發(fā)癥狀，國內(nèi)外均有從2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的患者糞便中也檢測出病毒核酸的報道[9-13]，也間接證實(shí)了脾胃病變在新冠肺炎中的重要影響。

《景岳全書》曰:“蓋脾主濕,濕動則生痰,故痰之化,無不在脾?！辩娔仙皆菏客ㄟ^2月18日通過尸檢發(fā)現(xiàn)，“肺沒有嚴(yán)重纖維化，而是有大量的很黏的痰”。由此可見，痰濕是疫病的重要病理因素。因此，疫犯中焦，其治在“疏”，宜以健脾化濕祛痰為法則，二陳湯、導(dǎo)痰湯之類化裁。寒痰凝滯，出現(xiàn)畏寒、咳痰清稀、食欲不振，苔白脈沉者，用苓甘五味姜辛湯溫化寒痰；痰熱內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)身熱不揚(yáng)、咳痰黃稠、口干便結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，用清氣化痰丸清熱化痰。肺燥傷脾、脾陰虧虛，以致咳嗽咽干、口渴多飲，舌苔薄黃脈弦者，以貝母瓜蔞散合保和湯治之可愈。中焦脾虛，上焦?jié)駸嵛辞宥孪菹?，出現(xiàn)神蒙、舌滑脈緩者，以人參瀉心湯。

“疏”者，通也。濕除、痰消則毒減，其疫自消。

3 邪入下焦，則決而逐之，兼以解毒

“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰”（《溫病條辨》。邪入上焦以侵中焦，不解則深入下焦?！端貑枴り庩栯x合論》云：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！备螢殛幹兄訇?，藏血以資其本，行氣乃運(yùn)其用。肝性條達(dá)惡抑郁，肝氣疏則水液行、精氣布；肝氣郁則水液停、脈絡(luò)瘀。肝從左升，肺于右降，肝氣行則肺氣舒、氣道利，故張景岳稱：“肝木旺于東方而主生發(fā),故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂,故其氣藏于右?！薄鹅`樞·病傳》曰：“病先發(fā)于肺，三日而入肝”，疫毒犯肺，肺金不降，肝氣不升，則咳嗽、喘息、脅痛、嘔惡。脾處中焦為升降之樞，肝位下焦位發(fā)始之根。肝氣疏則脾氣和，肝氣動則脾濕化，故《讀醫(yī)隨筆·風(fēng)厥痙癇》云:“肝者,貫陰陽,統(tǒng)血?dú)?居真元之間,握升降之樞者也?！备斡羝⑻搫t生濕化痰，氣郁痰阻可釀熱毒，彌漫中下二焦，成腹痛、便溏、脘痞諸癥。腎為少陰主水藏精，腎氣化則水液行，腎陰滋則元精成，腎陽充則臟腑暖。腎藏水火，為原陰、原陽之根。腎中元精化為元?dú)?，肝以行之，脾以運(yùn)之，肺以布之，“人之元?dú)飧谀I,而萌芽于肝”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。肝氣升腎水以滋心火，肝陰導(dǎo)心陽以溫腎陰，則心陽得滋，腎陰得溫，以成“水火既濟(jì)”之象，如陳士鐸所言:“心欲交于腎，而肝通其氣，腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津?！蹦I精充則元?dú)鉂M，腎氣盛則邪難入，故《溫?zé)岱暝础吩疲骸昂爸畠?nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也，每在少陰?！备螝獠皇?、腎水內(nèi)泛，則水腫、泄瀉；肝血不足、腎精不充則目干耳鳴、頭暈而痛。據(jù)統(tǒng)計，約43%左右新冠肺炎患者伴不同程度肝損傷[14]。而第七版診療方案中也明確了“肝細(xì)胞變性、壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤”及“腎小管上皮變性、脫落”病理改變，說明了邪犯下焦所致肝腎之變。

陳士鐸認(rèn)為：“肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權(quán)挾丁，用熱不遠(yuǎn)寒，用寒不得廢熱?！惫矢沃?，其重在“氣”，行氣以解郁，清氣則除熱，蒿芩清膽湯主之。方中青蒿、竹茹清化肝熱，黃芩清上焦熱，陳皮、枳殼理中焦氣，茯苓健脾、半夏化痰，六一散解毒，契合病機(jī)?？杉硬窈?、郁金行肝氣，生地、棗皮滋其腎，介子、萊菔子肅降肺氣，山藥、白術(shù)健運(yùn)脾氣?！端貑枴そ饏T真言論》載：“精者，身之本也。藏于精者，春不病溫?！币匝a(bǔ)腎生肝飲養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎精。腎陰虛甚，而潮熱盜汗，腰膝酸軟者，以復(fù)脈湯治，“溫病汗下后。口燥咽干。神倦欲眠。舌赤苔老者。少陰液虧液。與復(fù)脈湯”（《溫病指南》）。腎陽虛甚，以形寒肢冷，小便清長者，以右歸丸溫補(bǔ)腎陽。疫邪久居下焦而不解致彌漫三焦而神昏、腹脹、便結(jié)者，需以宣清導(dǎo)濁湯解下焦氣郁濕阻。

《說文解字》稱：決者，行流也。故邪積下焦，需疏肝氣、行腎水，氣行水流其毒則消，疫癥可除。

4 結(jié)語

據(jù)統(tǒng)計，截止3月9日湖北省累計治愈達(dá)4.6例，31省份治愈率為72.58%（除湖北省外省份治愈率高達(dá)93.65%），重癥病例峰數(shù)教峰值減少過半。在國家強(qiáng)有力的防治政策下，新冠肺炎疫情目前已在向好發(fā)展。1月25日習(xí)近平主席在中央政治局常委會會議研究疫情防控工作中強(qiáng)調(diào)要“堅持中西醫(yī)結(jié)合”。據(jù)科學(xué)技術(shù)部統(tǒng)計，從第三版診療方案加入中醫(yī)分型治療以來，使用中醫(yī)治療率達(dá)80%。清肺排毒湯在山西、河北、黑龍江、山西四省份的臨床總有效率達(dá)90%以上。在國內(nèi)疫情得到有效控制，對比境外多個國家疫情蔓延的態(tài)勢下，除了國家科學(xué)、規(guī)范、有力的防控措施，中醫(yī)藥功不可沒。

始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五疫”之論，后有《難經(jīng)》“傷寒有五“之述，再有隋朝巢元方提出“乖戾之氣……轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門”之載，再有漢仲景《傷寒論》、明吳又可《溫疫論》，金·成元己《傷寒明理論》，至清朝溫病乃有大成：葉天士之《溫?zé)嵴摗?、薛生白著《溫?zé)釛l辨》、吳鞠通書《瘟疫論》、王孟英有《溫?zé)峤?jīng)緯》，此外秦之楨作《傷寒大白》、錢文驥《溫病條辨方歌括》、柳寶詒《溫病逢源》，近代惲鐵憔撰《溫病明理》、王德宣之《溫病正宗》……中醫(yī)學(xué)對于“疫病”的認(rèn)知和治療具有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的治療體系，以及明確的有效性。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過對比純西醫(yī)治療的臨床觀察，凸顯了中醫(yī)治療的有效性和優(yōu)勢[15]。

仝小林院將COVID-19定性為“寒濕疫”，以寒濕之邪挾戾氣以致病，以寒濕為主，兼化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[16]；鄭文科則認(rèn)為COVID-19因于濕毒，以“化濕解毒、辟穢化濁”為根本分期論治[17]；范伏元等則認(rèn)為以濕毒為基礎(chǔ)，兼具“燥”性，提出“濕毒夾燥”致病論，論治兼顧潤燥養(yǎng)陰[18]；石巖主張疫屬風(fēng)寒濕疫，主張以祛邪為先，表里兼治[19]?！墩f文解字》注：疫者，民皆疾也。疫病，首先強(qiáng)調(diào)的是其傳染性及致病性，《溫疫論》言其：“非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地之間別有一種戾氣”。愚以為，疫病之治，重在其法，可隨其性變而治之。

《素問》謂三焦為“決瀆之官,水道出焉”，以其疏通上下水液代謝之用?！峨y經(jīng)·三十一難》載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！备爬ㄈ怪τ脼橹鳉庑兴?。仲景以三焦辯治融六經(jīng)辨證之法論治傷寒，提出“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”三焦分治之法。《備急干金要方》定三焦之位，明三焦虛實(shí)寒熱之治。河間以三焦辯治熱病，喻嘉言用三焦分治瘟疫。葉天士言：“氣病有不傳血分,而邪留三焦”，以三焦結(jié)合衛(wèi)氣營血辨治溫病。三焦辯治疫病具有深厚的理論基礎(chǔ)、豐富的論治方法以及效驗(yàn)的臨床報道。三焦作為氣之路徑、水之通道，以三焦辯證也體現(xiàn)出了中醫(yī)論治的整體觀念和分部位、分階段辯證的思維。

喻嘉言曰:“邪既入，則以逐穢為第一要義?！惫手我咧?，在于以逐穢解毒為要。穢為毒漸，毒乃穢積。疫邪上襲，可挾風(fēng)、寒、濕、燥，錯雜而至，肺氣失宣，心血不行，氣滯血瘀而致病。處中而受，脾不升清，胃失降濁，中焦雍而不通，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，久而成毒，盤踞中圖，危害上下。久及下焦，肝郁于內(nèi)，腎陰不生，腎陽不化，水濕泛濫，邪毒遂成。循化濕祛痰之旨，上焦升邪、中焦疏邪、下焦決邪，合理運(yùn)用宣上、暢中、滲下之法，毒解邪去則正氣復(fù)、人身安。故而，以三焦辯證，可明其疫致病之理、傳變之道、論治之法。