轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌抗EGFR治療的耐藥機制研究進展

陳秀瓊，孟凡橋，熊 華，周洋媚，唐雯華，鄒燕梅

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430030)

結(jié)直腸癌在人類惡性腫瘤中發(fā)病率排名第3，是癌癥相關(guān)性死亡的主要原因之一[1]。近年來，通過不斷挖掘轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的分子機制，在治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌方面取得了重大進展，患者的總體生存期從氟嘧啶單藥治療時期的約1年增加到化療聯(lián)合靶向治療的30個月以上，尤其是攜帶野生型鼠類肉瘤病毒癌基因(rat sarcoma viral oncogene，RAS)的患者[2]。目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南已推薦抗EGFR治療聯(lián)合化療作為攜帶野生型RAS基因患者的標準治療方案。西妥昔單抗與帕尼單抗作為兩種抗表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)單克隆抗體，顯著改善攜帶野生型RAS基因患者的生存預(yù)后。然而，大多最初抗EGFR治療敏感的患者，最終也會在治療后15個月左右產(chǎn)生耐藥[3]。

EGFR是一類屬于ERBB家族的跨膜受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinases，RTK)，可啟動多種細胞內(nèi)信號通路，促進癌細胞增殖、抑制凋亡、侵襲、轉(zhuǎn)移和刺激新生血管形成。西妥昔單抗和帕尼單抗可以結(jié)合到EGFR的細胞外結(jié)構(gòu)域，從而阻止酪氨酸激酶以及與細胞存活、增殖、轉(zhuǎn)移，以及血管發(fā)生相關(guān)的多重下游信號傳導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)的激活。EGFR激活的主要下游通路(RAS-RAF-MAPK，PI3K-PTEN-AKT和JAK/STAT)與抗體介導(dǎo)的EGFR抑制的耐藥機制具有重要的關(guān)聯(lián)。任何一個環(huán)節(jié)的改變都可導(dǎo)致EGFR激活和下游的細胞信號傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致耐藥[4]。結(jié)直腸癌抗EGFR治療的耐藥機制主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥。

1 原發(fā)性耐藥

1.1 EGFR和EGFR配體的改變

近年來，隨著對EGFR研究的深入，EGFR基因拷貝數(shù)及EGFR配體的水平與EGFR抑制劑療效之間的關(guān)系也被逐漸挖掘。EGFR改變導(dǎo)致原發(fā)耐藥的原因包括較低的EGFR基因拷貝數(shù)以及低表達的EGFR特異性配體。

1.1.1 EGFR基因低拷貝數(shù)EGFR表達與靶向藥物療效之間的關(guān)聯(lián)已在多種腫瘤中得到證實，人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)高表達的胃癌及乳腺癌患者使用曲妥珠單抗(商品名：赫賽汀)治療可帶來生存獲益。在2002年，Vogel等人的一項研究首次證實，對于HER2過表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，單藥曲妥珠單抗可作為一線治療方案。類似的結(jié)果在HER2過表達的轉(zhuǎn)移性胃癌患者中也被觀察到[5-6]。隨著研究的深入，EGFR突變在肺癌中的研究已逐漸成熟并廣泛應(yīng)用于臨床，EGFR突變的患者對EGFR酪氨酸激酶抑制劑有良好的臨床反應(yīng)。但EGFR突變在結(jié)直腸癌中罕見，關(guān)于這方面的研究甚少，大多研究集中于EGFR基因拷貝數(shù)方面。在一項檢驗EGFR基因拷貝數(shù)和抗EGFR治療臨床反應(yīng)相關(guān)性的隊列分析中[7]，用PCR定量技術(shù)測得患者的EGFR拷貝數(shù)，結(jié)果顯示約90%的西妥昔單抗或帕尼單抗治療后客觀有效的患者表現(xiàn)出EGFR高拷貝數(shù)，無法從抗EGFR治療中獲益的患者表現(xiàn)出EGFR基因低拷貝數(shù)，提示EGFR基因低拷貝數(shù)可能與抗EGFR治療的原發(fā)耐藥相關(guān)。隨后，Algars等人對EGFR基因拷貝數(shù)和RAS狀態(tài)對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌預(yù)后的影響進行了研究，結(jié)果顯示，EGFR基因拷貝數(shù)＞4.0的攜帶野生型RAS基因的患者能在抗EGFR治療中獲益最大而EGFR拷貝數(shù)＜4.0的攜帶野生型RAS基因的患者與RAS突變型患者的預(yù)后類似，無法從抗EGFR治療中獲益[8]。因此，EGFR拷貝數(shù)的改變可能是抗EGFR治療耐藥產(chǎn)生的機制之一。

1.1.2 AREG和EREG的低表達上皮細胞生長因子雙調(diào)蛋白(amphiregulin，AREG)和表皮調(diào)節(jié)素(epiregulin，EREG)是 EGFR的特異性配體，通過與受體結(jié)合在細胞內(nèi)起信號轉(zhuǎn)導(dǎo)作用。基因表達譜顯示，AREG和EREG高表達的患者更有可能對西妥昔單抗產(chǎn)生反應(yīng)。一項納入220例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者使用西妥昔單抗或帕尼單抗治療的前瞻性研究，根據(jù)實體瘤療效評價標準評估RAS及EGFR配體狀態(tài)，將患者分為RAS野生型，RAS突變型，配體高表達的RAS野生型，配體低表達的RAS野生型。結(jié)果表明，AREG和EREG高表達的RAS野生型患者的OS與PFS明顯延長(P＜0.05)，而低表達的RAS野生型患者與RAS突變型患者的預(yù)后類似[9]。之后的一項meta分析將有關(guān)AREG和EREG與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者抗EGFR治療療效相關(guān)的研究進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果提示，在接受抗EGFR治療的RAS野生型患者中，AREG和EREG高表達與較長的OS相關(guān)，這些配體的表達可作為評估接受抗EGFR治療的攜帶野生型RAS基因患者預(yù)后的標準之一[10]。實際上，AREG和EREG的表達是通過EGFR產(chǎn)生的自分泌循環(huán)，從而在腫瘤的生長和存活中發(fā)揮重要作用。因此AREG和EREG的低水平表達特別容易發(fā)展為EGFR抑制劑耐藥。

1.2 RAS突變

編碼鳥苷-5"-三磷酸(guanosine priphosphate，GTP)結(jié)合蛋白的RAS家族基因(包括KRAS、NRAS和HRAS)在EGFR激活相關(guān)的信號通路中起重要作用。約50%的結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)患者可檢測到RAS突變，其中KRAS突變占40%，NRAS突變占3%～5%，HRAS突變非常少見。RAS基因突變會導(dǎo)致RAS下游效應(yīng)物通路的激活，RAS突變在抗EGFR治療的原發(fā)性耐藥中起主要作用。

1.2.1 KRAS基因外顯子2突變在CRC中，約85%～90%的KRAS突變發(fā)生在外顯子2(密碼子12和13)上。KRAS外顯子2突變是迄今為止在mCRC患者中應(yīng)用抗EGFR抗體耐藥性的最常見的預(yù)測指征，并且已被用于臨床實踐中。在接受西妥昔單抗或帕尼單抗治療前，所有 CRC患者現(xiàn)在都被強制要求測試KRAS密碼子12和13中的7個突變。然而對于密碼子13突變在抗EGFR治療的原發(fā)性耐藥中的作用仍存在爭議。研究表明攜帶KRASG13D突變的患者可能會從西妥昔單抗治療中獲益[11]，且KRASG13D突變患者與擁有其他KRAS突變的患者相比，獲得了更長的總生存時間(overall survival，OS)和無進展生存時間(progression free survival，PFS)(OS分別為7.6和5.7月，HR=0.50，P=0.004；PFS分別為4.0和1.9月，HR=0.51，P=0.005)。提示KRAS G13D突變患者可能受益于西妥昔單抗治療。然而，近期的兩項回顧性分析顯示攜帶KRAS G13D突變和攜帶其他KRAS突變的患者在OS和PFS方面并沒有顯著的差異(OS分別為8.2和14.6月，HR=0.50，P=0.084；PFS分別為4.96和3.1月，HR=0.88，P=0.72)[12]。因此，KRAS G13D突變在抗EGFR治療的原發(fā)性耐藥中的作用仍存在爭議。

1.2.2 其他RAS突變近年來，研究表明其他RAS家族基因(KRAS外顯子3和4；NRAS外顯子2，3和4)的改變也與抗EGFR治療反應(yīng)呈負相關(guān)[13]。對PRIME試驗數(shù)據(jù)的亞組分析顯示：如果發(fā)生超出KRAS 2號外顯子的突變，預(yù)示著帕尼單抗聯(lián)合一線化療藥的治療將缺乏良好的效益[14]，在此研究中Doulliard等人證實了在具有包括KRAS外顯子3(密碼子61)或4(密碼子117和146)或NRAS外顯子2(密碼子12和13)，3(密碼子61)或4(密碼子117和146)等突變的腫瘤患者中運用FOLOFX4聯(lián)合帕尼單抗方案治療在PFS和OS上的負面作用。CRYSTAL研究分析發(fā)現(xiàn)約15%KRAS 2號外顯子野生型的患者擁有其他RAS突變。從PFS(分別為7.2和6.9月，HR=0.81，P=0.56)和OS(分別為18.2和20.7月，HR=1.22，P=0.50)可以看出，這些RAS的擴展突變與對西妥昔單抗的較差反應(yīng)性相關(guān)。因此，類似于KRAS外顯子2突變，其他的RAS突變也可能在mCRC患者對于抗EGFR治療的耐藥中起重要作用。

1.3 BRAF突變

并不是所有RAS野生型患者均對抗EGFR治療反應(yīng)良好。EGFR信號網(wǎng)絡(luò)下游組件其他分子的改變也可能與抗EGFR單抗耐藥相關(guān)聯(lián)，鼠肉瘤病毒癌基因同源體B(V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog B，BRAF)是EGFR通路中RAS的下游效應(yīng)器，約5%～9%的CRC患者攜帶BRAF V600E等位基因突變，多項研究均表明無論有無EGFR阻斷，BRAF V600E的突變?nèi)匀豢梢詫?dǎo)致持續(xù)性下游信號通路的激活從而導(dǎo)致細胞增殖或存活[15-16]。一項來自7個歐洲國家的11個中心的回顧性臨床資料分析了BRAF突變對化療難治性mCRC患者使用西妥昔單抗聯(lián)合化療的療效的影響。結(jié)果顯示BRAF V600E突變患者與野生型腫瘤患者相比，表現(xiàn)出顯著降低的反應(yīng)率(分別為8.3%和38.0%，OR=0.15，P=0.001 2)[17]。以上研究表明，在mCRC中BRAF V600E的突變和抗EGFR治療的耐藥有著明顯的因果關(guān)系，類似于KRAS，BRAF V600E突變也可以用于識別無法對抗EGFR治療產(chǎn)生反應(yīng)的患者。此外，BRAF突變僅限于不攜帶RAS突變的腫瘤。所以在使用抗EGFR治療前，充分考慮腫瘤中是否存在BRAF和RAS突變可以幫助確定至少一半的治療無應(yīng)答者。

1.4 PIK3CA/PTEN信號通路的激活

除RAS/RAF軸外，EGFR也觸發(fā)PIK3CA/PTEN信號通路[18]。PIK3CA/PTEN通路的分子改變，包括磷脂酰肌醇-3-羥激酶催化亞基α(phosphatidyl inositol-4，5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA)基因的突變或張力蛋白同源基因(phosphatase and tensin homolog deletedonchromosometen，PTEN)表達的喪失，均可通過與EGFR無關(guān)的機制導(dǎo)致下游信號通路激活。因此，PIK3CA/PTEN信號通路激活在EGFR抑制耐藥的進展中的作用值得探索。

1.4.1 PIK3CA外顯子20突變PIK3CA是I型磷脂酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)的催化亞單位，編碼p110a蛋白激酶，p110a蛋白激酶是一個EGFR的下游效應(yīng)物。PIK3CA突變導(dǎo)致p110a蛋白激酶及其下游信號通路的構(gòu)成型激活，從而引起腫瘤細胞增殖和存活。80%的PIK3CA突變出現(xiàn)在外顯子9(E542K，E545K)或外顯子20(H1047R)上。然而，生化研究顯示PIK3CA外顯子9和外顯子20中的突變有不同的效果。外顯子9突變通過RAS-GTP結(jié)合引發(fā)增益功能，而外顯子20突變卻與RAS-GTP的相互作用無關(guān)[19]。目前，已有多項研究開展用于解決以上結(jié)果不一致的矛盾。一項回顧性研究以西妥昔單抗治療為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)在KRAS野生型背景下，攜帶PIK3CA外顯子20突變的患者顯示出比野生型PIK3CA患者明顯較低的反應(yīng)率[分別為0和36.8%；95%CI(0.00，0.89)；P=0.029]，而在外顯子9突變的患者中沒有顯著差異[分別為28.6%和36.3%；95%CI(0.25，1.78)；P=0.47][20]。而另一項包含13個回顧性研究的薈萃分析得出這樣的結(jié)論：只有PIK3CA外顯子20突變與抗EGFR治療的無反應(yīng)有關(guān)[21]?？傊?，PIK3CA外顯子9突變和外顯子20突變在抗EGFR治療療效方面有著不同的預(yù)測能力。PIK3CA外顯子20突變與抗EGFR的耐藥相關(guān)性更大一些。

1.4.2 PTEN缺失PTEN作為腫瘤抑制基因，負性調(diào)節(jié)PI3KAKT信號通路。PTEN基因喪失造成PI3K-AKT信號通路的組成型激活，促使腫瘤細胞的增殖和存活。在乳腺癌患者中，PTEN蛋白喪失的患者對抗HER2治療的療效較差[22]，但是，在CRC中，PTEN缺失的作用仍然不確定。Sartore-Bianchi等人在2009年指出，在110名用抗EGFR單抗治療的患者中，PTEN缺失與藥物反應(yīng)率，PFS和OS降低有關(guān)[23]。另一項研究表明PTEN表達缺失的數(shù)據(jù)在腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間并不完全一致[24]，在該研究中，22例轉(zhuǎn)移灶PTEN表達陰性(通過免疫組化得方法檢測)患者中只有1例(5%)對西妥昔單抗治療有反應(yīng)，而33例轉(zhuǎn)移灶PTEN陽性的患者中有12例(36%)產(chǎn)生了部分應(yīng)答[OR=12.00；95%CI(1.43，100.75)；P=0.007]。但是，在腫瘤原發(fā)灶中，根據(jù)PTEN的表達情況分類，并未觀察到有顯著差異。因此，將PTEN表達的喪失作為預(yù)測抗EGFR治療效的生物標志物仍存在較大爭議。

1.5 JAK/STAT信號通路過度激活

酪氨酸激酶的Janus家族(Januskinase，JAK)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)激活因子(signal transducer and activator of transcription，STAT)家族是參與細胞存活、增殖、分化和凋亡的調(diào)節(jié)的重要分子。JAK家族通過自分泌和旁分泌產(chǎn)生細胞因子，同時激活酪氨酸激酶，如EGFR和Src激酶(Src kinase，SRC)，導(dǎo)致STAT3持續(xù)激活，從而在腫瘤發(fā)生、血管生成、侵襲、轉(zhuǎn)移和免疫系統(tǒng)抑制中發(fā)揮重要作用。吉非替尼是一種EGFR抑制劑，一項研究發(fā)現(xiàn)在CRC細胞中，STAT3磷酸化(pSTAT3)與吉非替尼耐藥性有高度相關(guān)性[25]。此外，另一項研究也獲得了類似的結(jié)果，證實吉非替尼與一種JAK/STAT3通路抑制劑-葫蘆素B聯(lián)合治療，可能增強其抗腫瘤活性。因此，將EGFR與JAK/STAT3信號傳導(dǎo)同時抑制，比單一途徑的抑制更加有效[26]。這些發(fā)現(xiàn)表明JAK/STAT3途徑可能有助于CRC中EGFR抑制劑的耐藥。

1.6 上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化

上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)是一種復(fù)雜的生理過程，在此過程中，上皮細胞程序性喪失其原始形態(tài)并同時獲得間充質(zhì)特征。EMT增強了細胞的侵襲潛力，并導(dǎo)致許多癌癥相關(guān)事件的發(fā)生，包括癌癥侵襲，轉(zhuǎn)移和藥物耐藥。以往的研究表明，發(fā)生在癌細胞中的EMT樣轉(zhuǎn)化減弱了EGFR信號在調(diào)節(jié)細胞增殖和生存中的作用。一項臨床前研究觀察到CRC細胞中E-鈣粘蛋白(上皮標記物)的表達和EGFR抑制劑的作用具有顯著相關(guān)性[27]，且間質(zhì)樣CRC細胞對于抗EGFR藥物的耐藥性可以通過EGFR抑制劑和畸胎瘤衍化生長因子單克隆抗體(Cripto)抑制劑的聯(lián)合使用來消除，其中Cripto是引發(fā)EMT的重要信號節(jié)點?？偟膩碚f，大量的數(shù)據(jù)顯示，在CRC細胞中，EMT可能在抗EGFR藥物的耐藥產(chǎn)生中發(fā)揮著重要的媒介作用。

2 繼發(fā)性耐藥

臨床資料顯示，絕大多數(shù)接受抗EGFR治療的CRC患者，在3～12個月時間內(nèi)將出現(xiàn)疾病進展[28]，提示繼發(fā)性耐藥，許多機制可能在抗EGFR治療的繼發(fā)耐藥中發(fā)揮重要作用。

2.1 RAS/RAF基因的繼發(fā)突變

RAS/RAF信號軸是EGFR下游最重要的信號通路之一，其在抗EGFR治療的原發(fā)性耐藥形成中的作用已被廣泛認可。事實上，RAS/RAF信號通路中的基因改變也是引起繼發(fā)性耐藥最常見的分子機制。2010年，Bouchahda等人報道了一例對西妥昔單抗耐藥的CRC肝轉(zhuǎn)移的病例。在這個病例中，在西妥昔單抗治療開始之前，在腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶樣品中并未檢測到KRAS突變。但是，在西妥昔單抗治療之后，在異時肝轉(zhuǎn)移組織中檢測到了位于13和12密碼子的2個KRAS突變[29]。Misale等人隨后進行了一個相似的研究，他們分析了復(fù)發(fā)性CRC患者的分子特征[30]。10例KRAS野生型患者在接受西妥昔單抗治療后，有6例的血漿樣品中檢出了KRAS突變，然而，在單獨接受化療的患者中并未發(fā)現(xiàn)KRAS突變。這種RAS/RAF信號通路中“獲得性遺傳改變”的出現(xiàn)提出了一個問題：這些改變是新的自發(fā)突變還是來自原本存在的抗EGFR治療的耐藥基因的亞克隆。研究結(jié)果更支持后者，即KRAS的“獲得性”改變可能是在抗EGFR單抗的篩選下形成的預(yù)先存在的耐藥基因的克隆。因此，RAS和BRAF基因的繼發(fā)突變被確定為CRC治療中產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥的一種機制。

2.2 選擇性生長因子受體旁路的激活

獲得性耐藥的另一個主要機制是通過激活EGFR以外的選擇性和補償性的信號級聯(lián)通路。許多生長因子受體，如1型胰島素樣生長因子受體(insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R)，間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)換因子受體(mesenchymal-epithelial transition，MET)和HER2等都可以繞過EGFR通路激活EGFR下游效應(yīng)器并引發(fā)隨后的細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，從而誘導(dǎo)腫瘤細胞增殖和抵抗凋亡。

2.2.1 IGF-1R通路的激活I(lǐng)GF-1R屬于跨膜酪氨酸激酶家族受體中的一員并表達于多種類型的細胞表面，IGF-1R激活依賴于胰島素樣生長因子(IGF)1或IGF-2的結(jié)合，從而導(dǎo)致下游RAS/RAF/MAPK和PI3K/AKT通路的激活。一項臨床前研究顯示IGF-1R及其配體(IGF-1/IGF-2)在CRC抗EGFR治療獲得性耐藥中具有一定作用[31-32]，根據(jù)伊立替康和西妥昔單抗治療后的臨床結(jié)果評估顯示：與IGF-1陰性組相比，IGF-1陽性組中觀察到了較低的反應(yīng)率[分別為22%和65%；HR=4.2；95%CI(2.0，10.2)；P=0.003]。顯著的統(tǒng)計學(xué)差異表明IGF-1R通路異常的激活可能與抗EGFR治療的耐藥性相關(guān)。

2.2.2 MET過表達和擴增MET癌基因是編碼肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)的酪氨酸激酶受體，α-轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factorα，TGF-α)過表達激活的MET通路與EGFR-MET之間的相互作用被認為是產(chǎn)生獲得性耐藥的可能機制之一。對具有西妥昔單抗或帕尼單抗耐藥性的患者的腫瘤組織進行分析，結(jié)果顯示40%以上病例出現(xiàn)MET基因的擴增[33]。MET擴增的出現(xiàn)與CRC中抗EGFR治療獲得性耐藥是相關(guān)的，然而，MET擴增也在抗EGFR單抗的原發(fā)性耐藥中有一定貢獻。

2.2.3 HER2擴增和HER3/4配體蛋白的過表達HER2是受體酪氨酸激酶HER家族的成員，HER2與EGFR或HER3的異源二聚體化激活MAPK和PI3K/AKT通路[34]，因此HER2是抗EGFR治療耐藥的潛在生物標志物。靶向HER2和EGFR抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著抑制西妥昔單抗耐藥CRC細胞的生長。實際上，HER2擴增既是CRC獲得性的耐藥機制，也是其原發(fā)耐藥性機制。

2.3 EGFR S492R突變

S492R是EGFR的一種細胞外區(qū)域結(jié)構(gòu)，EGFR-S492R的突變被證實與mCRC西妥昔單抗的獲得性耐藥相關(guān)。EGFR胞外區(qū)域結(jié)構(gòu)的突變，包括1476C＞A或1474A＞C堿基置換，導(dǎo)致氨基酸492(S492R)位點的絲氨酸與精氨酸的置換[35]。這種突變降低了受體對配體的親和力，干擾了與西妥昔單抗的結(jié)合。提示S492R突變是西妥昔單抗獲得性耐藥的一種機制。

2.4 VEGF信號的改變

血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是在血管生成中起著核心作用的重要信號分子。結(jié)腸癌細胞中VEGF表達升高與EGFR抑制劑的耐藥相關(guān)。與西妥昔單抗敏感細胞相比，在西妥昔單抗耐藥細胞中VEGF以及VEGFR1有較高水平的表達[36]。VEGFR和EGFR抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用可以引起細胞對抗EGFR藥物敏感性的恢復(fù)，進一步支持了VEGF/VEGFR1過表達與抗EGFR治療耐藥之間的關(guān)系。然而，也有研究表明在抗EGFR和抗VEGF之間存在潛在的負性藥理學(xué)作用，即抗EGFR治療的使用減弱抗VEGF治療的療效。兩者的聯(lián)合無法給患者帶來生存獲益。因此，VEGF信號通路在抗EGFR治療耐藥中的作用需要進一步更深入的研究。

3 總結(jié)

綜上所述，抗EGFR單抗耐藥的主要機制是通過EGFR下游的信號級聯(lián)通路的異常激活產(chǎn)生的，包括RAS/RAF、PIK3CA/PTEN和JAK/STAT通路成員基因的改變，以及選擇性生長因子受體旁路，如IGF1R、HER2和MET的激活。這些主要耐藥機制可以解釋70%以上結(jié)直腸癌抗EGFR治療無效的病例。目前只有RAS突變被批準用于臨床實踐中，RAS突變的結(jié)直腸癌患者無法從抗EGFR治療中獲益。因此，為了探究其他生物標志物是否能有效地應(yīng)用于臨床，需要更多臨床試驗進行探索。同時需要更深層次地明確抗EGFR單抗耐藥機制，將有助于制定新的治療策略從而克服抗EGFR治療的原發(fā)性和獲得性耐藥。