復發(fā)性腮腺惡性腫瘤35例診治分析

戴 皓，李化靜 ，申 震 ，邵 淵，白艷霞，張少強，陳 馨，ELENA TAHIR(巴基斯坦)

1．西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710061)；2．陜西省寶雞市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(寶雞 721008)

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的5%左右，其中70%～80%是腮腺腫瘤，20%～35%的腮腺腫瘤為惡性[1]，約80%以上發(fā)生在腮腺淺葉，手術是治療腮腺惡性腫瘤的主要方式[2]。我們收集自2005年1月至2013年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科及寶雞市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科收治的復發(fā)或轉移性腮腺惡性腫瘤35例，就其臨床診治情況報告如下。

臨床資料

1 一般資料 35例腮腺惡性腫瘤中,男性28例,女性7例,男女之比為4∶1，年齡7～69歲，平均年齡43.2歲。所有患者首診均經(jīng)腮腺區(qū)B超、CT、MRI等輔助檢查診斷，首診手術干預均在寶雞市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科或西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進行，術后病理診斷均由西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科提供。對35例病例進行隨訪，每半年隨訪一次，復查腮腺區(qū)B超、CT定期評估。35例復發(fā)病例中，6個月內復發(fā)者7例，12個月內復發(fā)者19例，18個月以內復發(fā)者35例。病例類型如下：腮腺惡性多形性腺瘤14例,腺樣囊性癌10例，黏液表皮樣癌4例,乳頭狀囊腺癌2例,黏液腺癌2例,鱗狀細胞癌2例,未分化癌1例。

2 治療方法 本組35例復發(fā)或轉移病例采用以手術為主的綜合治療。再次手術行腫瘤及腮腺全切術10例，腫瘤及腮腺全切+頸淋巴結清掃術25例；治療性頸淋巴結清掃術21例，頸淋巴結陰性行選擇性頸清掃4例(其中鱗狀細胞癌2例、黏液腺癌1例、黏液表皮樣癌1例)；術后放療35例，術后化療1例。

3 結 果 隨訪時間截止2018年1月30日，中途失訪者按死亡計算。35例復發(fā)病例中，再次手術術中腫瘤殘存33例(94.3.%)，因面神經(jīng)受累行面神經(jīng)離斷術17例(48.6%)，面神經(jīng)保留14例(40.0%)，頸淋巴結轉移21例(60.0%)，遠處轉移2例(5.7%)。術中使用胸大肌肌皮瓣或胸鎖乳突肌瓣修復缺損12例，術后面神經(jīng)麻痹21例，涎腺瘺5例。失訪者共8例(其中惡性多形性腺瘤3例，黏液表皮樣癌1例，腺樣囊性癌2例，其他2例)。治療后生存情況：隨訪期間死亡6例，因腫瘤局部復發(fā)2例，遠處轉移2例，死于非癌疾病1例(心力衰竭)，死因不明1例。

討 論

腮腺惡性腫瘤的診治主要以外科手術為主，術后輔助放療或輔助放化療可能提高其療效[3-5]。早期明確診斷，合理手術范圍、術中缺損修復和術后輔助治療是影響患者預后的重要因素。

1 手術范圍的合理制定 腮腺惡性腫瘤缺乏可靠的術前影像學診斷方法，面神經(jīng)與瘤體關系在影像學上無法清晰顯示。腮腺惡性腫瘤常無完整包膜，呈浸潤生長與周圍組織粘連，術中癌細胞殘留和種植是造成術后復發(fā)的因素，首次手術尤其重要，應制定完善的手術方案。首次手術應盡可能完整保留原有包膜，在正常組織內切除腫瘤，以防止瘤體破裂導致種植性復發(fā)。對于術中可疑病變應及時送冰凍切片病理學檢查，以確保足夠的手術安全邊界[6]。首次手術應嚴格遵循惡性腫瘤的切除原則，腫瘤位于淺葉者，宜行腮腺淺葉切除術(Superficial parotidectomy，SP)并保證足夠切緣，同時行面神經(jīng)解剖;腫瘤位于深葉者,選擇腮腺全切除術(Total parotidectomy，TP),腫瘤累及的面神經(jīng)則一并切除,否則應盡可能保留。有多因素研究表明，cT4分期是最顯著的臨床預后因素[7]，對于腫瘤病理分化差、浸潤范圍廣泛者應適當擴大切除。

2 面神經(jīng)術中處理 面神經(jīng)處理原則取決于面神經(jīng)是否受侵、臨床分期、病理類型及手術史。國內有學者認為[8]，當面神經(jīng)有腫瘤浸潤侵犯時應切除受累面神經(jīng)分支，總干受侵則切除面神經(jīng)總干。腫瘤侵犯導致面神經(jīng)增粗變硬者、發(fā)生粘連者、甚至腫瘤包裹面神經(jīng)者，術中理應切除面神經(jīng)，可用耳大神經(jīng)行Ⅰ期面神經(jīng)修復。高度惡性腫瘤(腺樣囊性癌、低分化黏液表皮樣癌、涎腺導管癌、鱗狀細胞癌、肌上皮癌及未分化癌等)易復發(fā)且預后較差，術中應犧牲面神經(jīng)，切除面神經(jīng)總干至莖乳孔處離斷[9]。腺樣囊性具有嗜神經(jīng)特征，若出現(xiàn)神經(jīng)受累現(xiàn)象提示復發(fā)及轉移率較高，預后不良[10]。低度惡性腫瘤無面神經(jīng)侵犯、術中易分離面神經(jīng)并保證瘤體完整性時，可考慮保留面神經(jīng)，為避免癌細胞種植需行術中液氮冷凍+術后放療。再次手術面神經(jīng)功能正常者，提示首次手術未損傷面神經(jīng)主干,加之分支區(qū)域瘢痕愈合粘連緊密，二次手術建議采用主干法尋找和分離面神經(jīng)。若為復發(fā)性腮腺巨大腫瘤，面神經(jīng)分支易受瘤體擠壓變細、移位,分支法分離面神經(jīng)較為困難，應使用主干法[11]。對于術前無法預估的面神經(jīng)受累情況，就面神經(jīng)麻痹風險需要與患者充分溝通，并簽署知情同意書。

3 術后并發(fā)癥的預防措施 涎腺瘺、面部凹陷畸形和Frey綜合征(Frey syndrome，F(xiàn)S)是術后較為常見的并發(fā)癥。預防面部畸形和FS的原理是靠填充物阻隔皮膚與腺體組織，形成生物屏障后阻斷神經(jīng)錯位生長，主要材料有：胸鎖乳突肌瓣、胸大肌瓣、筋膜瓣、脂肪組織和異種脫細胞基質等。對于較大的手術缺損需使用筋膜瓣+肌瓣/脂肪組織修復，術后遠期效果較好[12]。國外研究表明，瘤體大小是Frey綜合征發(fā)生的唯一有意義的預測因子，腫瘤≥4 cm的患者FS發(fā)生率是<4 cm患者的l.83倍，腫瘤病理分型和以往治療手段(手術或放療)與FS發(fā)生無關[13]。對于瘤體較大者，術后可能合并面部凹陷畸形和Frey綜合征，術中更應聯(lián)合使用皮瓣修復缺損。有研究表明，術中采取保留腮腺咬肌筋膜的翻瓣方式也可減少Frey綜合征的發(fā)生[14]。術后涎腺瘺與術中未仔細縫合腮腺斷端、術腔積血、翻瓣方式、術后無效引流、傷口感染等有關，輕者腮腺區(qū)皮膚腫脹、皮下積液形成，重者分泌物自皮膚流出。傳統(tǒng)區(qū)域性彈性加壓包扎可有效消除死腔，使殘存腺泡萎縮而預防涎腺瘺，但因包扎時間長，舒適度較差等使患者依從性較差。近年來，術后負壓引流聯(lián)合局部彈性加壓包扎已成為預防涎腺瘺的主要措施[15]。一旦發(fā)生涎腺瘺，應仔細尋找原因，局部感染時應使用抗生素并加強換藥，清理術腔腔積血或抽出術腔積液，重新放置負壓引流并局部加壓包扎，注意禁食酸性食物并避免長時間咀嚼，一般2周內瘺口可愈合。

4 頸淋巴結清掃術的選擇 腮腺惡性腫瘤區(qū)域淋巴結轉移是影響預后的因素，不伴頸淋巴結轉移的患者5年生存率達75%，伴頸淋巴結轉移則降至50%[8]。有報道稱臨床頸淋巴結陰性者頸部隱匿性轉移率高達22%[16]。頸淋巴結陽性轉移需行治療性頸部淋巴結清掃術。是否行選擇性頸淋巴結清掃術則依據(jù)腫瘤病理類型和臨床分期，未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌、鱗狀細胞癌等易頸部轉移的復發(fā)病例應行選擇性頸淋巴結清掃術，高分化黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等可直接侵犯淋巴結，手術時應一并切除腮腺內及腺周臨近腫瘤的淋巴結，其他病理類型的復發(fā)病例可治療性頸淋巴結清掃術。

5 輔助放化療對預后影響 隨著患者對生存質量要求的提高以及輔助性治療的進展，臨床工作者逐漸重視面神經(jīng)功能保護的問題， 綜合治療在腮腺惡性腫瘤診治中的地位凸顯。頸部淋巴結轉移、中晚期、病理分化差者需進行術后放療，術后4周內常規(guī)采用三維適形、調強放療技術，劑量>60 Gy，可使患者的局部控制率及生存率進一步提高[17]。多次手術造成局部組織變性及瘢痕攣縮的復發(fā)病例，再次手術時術中輔助單純125I組織間植入有一定療效[18]。屠規(guī)益等[1，8]研究表示:術后放療對于病理分化差及Ⅲ、Ⅳ期腫瘤可提高療效，對分化良好及Ⅰ、Ⅱ 期腫瘤單純手術與綜合治療生存率無差異。與其他實體腫瘤相比，涎腺惡性腫瘤具有相對高的化療耐藥性[19]。對于易轉移的腺樣囊性癌及腮腺導管癌需術后輔助化療，但顯效的標準化療方案在國際上目前尚無統(tǒng)一標準，需進一步臨床研究總結。

綜上所述：腮腺惡性腫瘤復發(fā)常以局部復發(fā)為主，常為瘤體殘留或種植復發(fā)，再次手術應嚴格遵循手術原則，適當擴大切除以避免多次手術。頸部淋巴結陰性者根據(jù)病理類型進行選擇性頸淋巴結清掃術，術后有效修補缺損避免并發(fā)癥。術后輔助放化療的標準方案制定有待大數(shù)量臨床研究進一步統(tǒng)計評估。