全血糖化血紅蛋白A1c、血清高敏C反應(yīng)蛋白、血清脂蛋白(a)聯(lián)合檢測在糖尿病血管并發(fā)癥診治中的臨床應(yīng)用*

胡曉衛(wèi)，屈 凱，沈 璐，王 禺，李春夢△

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；2.西安市第一醫(yī)院(西安 710002)

糖尿病是一組病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的內(nèi)分泌代謝性疾病，目前發(fā)病率僅次于心腦血管疾病和腫瘤。在我國糖尿病發(fā)病率為2%～3%，并以每年千分之一的速度增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)至2050年全球糖尿病患病人數(shù)將超過3億[1]，我國最新的調(diào)查結(jié)果表明，我國糖尿病患者逾3000萬，其發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢[2]。2型糖尿病占糖尿病患者總數(shù)的95%[3-4]，長期高血糖，引起微血管和大血管受損，并危及心、腦、腎、足等，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。故早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療糖尿病血管并發(fā)癥尤為重要。本研究系回顧性調(diào)查，對本院2018年1月至2019年2月住院并確診為糖尿病血管并發(fā)癥患者82例，健康體檢者50例全血糖化血紅蛋白A1c(Glycosylated hemoglobinA1c,GHbA1c)、血清高敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血清脂蛋白(a)[Lp(a)]含量聯(lián)合檢測，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科2018年1月至2019年2月住院確診為糖尿病血管并發(fā)癥患者82例，糖尿病病程10年以上，血管病發(fā)癥包括冠心病、腦梗死、頸動脈狹窄、糖尿病腎病、糖尿病病足、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，男性60例，年齡38～62歲，女性22例，年齡46～72歲，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第五版內(nèi)科學(xué)上的《糖尿病及其他類型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WHO咨詢委員會臨時性報告，1998年)[5]，此為研究組；另選取50例健康體檢者，男性32例，年齡26～42歲，女性18例，年齡30～52歲，健康體檢者以血液生化、彩色多普勒、頭顱CT、眼底鏡等檢查，排除肝膽、腎臟、心、腦、腎血管病變以及外周動脈疾病、頸動脈疾病、視網(wǎng)膜眼底等病變，此為對照組。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本處理:所有研究對象均采集4～5 ml空腹靜脈血。1 ml靜脈血注入血常規(guī)采血管中(含1%EDTA-K2干燥抗凝劑)，并混勻數(shù)次，防止血液凝固，用于測定GHbA1c，全血標(biāo)本在2～8℃可保存7 d，或室溫(15～30℃)保存3 d；剩余血注入不含抗凝劑的干燥試管中，3000轉(zhuǎn)離心10 min，取血清用于測定hs-CRP和[Lp(a)]。所有標(biāo)本均無溶血、無脂血、無黃疸，符合實(shí)驗(yàn)前標(biāo)本要求。所有測定項(xiàng)目均嚴(yán)格按照操作說明操作，并進(jìn)行當(dāng)日質(zhì)控測定，衛(wèi)生部室間質(zhì)評在控，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，重復(fù)性好。

2.2 GHbA1c測定:采用高效液相色譜法(HPLC)，是參考方法。試劑由伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品(上海)有限公司提供，儀器為Bio-Rad血紅蛋白測試系統(tǒng)(D-10 HemDglobin Testing System),GHbA1c分為四組，分別為：<6.0%、6.1%～8.0%、8.1%～9.9%、≥10%。以全血GHbA1c≥6.1%為陽性閾值。

2.3 hs-CRP測定:采用散射免疫比濁法，試劑由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供，儀器為Slemens BN-Ⅱ,hs-CRP分為四組：<1.0 mg/L、1.0～3.0 mg/L、3.1～9.9 mg/L、≥10.0 mg/L。以≥1.0 mg/L為陽性閾值。

2.4 Lp(a) 測定:采用疫比濁法,試劑由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供，儀器為日立7600，Lp(a)分為兩組：<30 mg/dl、≥30 mg/dl,以≥30 mg/dl為陽性閾值。

結(jié) 果

1 研究組與對照組GHbA1c檢測結(jié)果比較 見表1。研究組GHbA1c百分比顯著高于對照組，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2 研究組與對照組 hs-CRP檢測結(jié)果比較 見表2。研究組 hs-CRP含量明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 研究組與對照組GHbA1c檢測結(jié)果

表2 研究組與對照組血清hs-CRP檢測結(jié)果

3 研究組與對照組Lp(a)檢測結(jié)果比較 見表3。研究組 Lp(a)含量明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 研究組與對照組血清Lp(a)檢測結(jié)果

討 論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，血液中放過多的葡萄糖促進(jìn)結(jié)構(gòu)蛋白的糖基化，糖化結(jié)構(gòu)蛋白可以進(jìn)一步反應(yīng)產(chǎn)生進(jìn)行性糖化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products,AGE),AGE溶解度很差，在各種組織形成巨分子，同時產(chǎn)生交聯(lián)，俘獲可溶性蛋白，使蛋白分解減少，核酸功能異常以及免疫性和組織毒性增加，毛細(xì)血管基底膜中的膠原蛋白含有更多可結(jié)合糖的羥賴氨酸，使血管基底膜中的糖化膠原蛋白合成增多，引起更強(qiáng)的交聯(lián)作用，AGE與糖化膠原蛋白的進(jìn)一步交聯(lián)，激活巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生發(fā)應(yīng)，損害對低密度脂蛋白(LDL)的清除，使血小板粘附性增加，從而使血管基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙，引起微血管和小血管病變，如視網(wǎng)膜血管異常、糖尿病腎病等。糖化血紅蛋白還影響其攜氧能力。糖尿病血管并發(fā)癥分為大血管病變(包括心血管病變、腦血管病變、外周血管病變)和微血管病變(包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變)[5]。由于高血糖，使粘多糖合成也增多，患者血中粘多糖濃度升高，粘多糖在主動脈和較小血管中沉積，加之高脂蛋白血癥，均可能在動脈硬化病中起重要作用。2型糖尿病起病隱匿，早期獲診不易，更易出現(xiàn)各種血管并發(fā)癥，其會過早降低糖尿病患者的生活質(zhì)量，并且具有更高的致殘率和致死率，故糖尿病血管并發(fā)癥一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

血中的己糖，主要是葡萄糖，可以和蛋白質(zhì)發(fā)生緩慢的不可逆的非酶促反應(yīng)，形成糖化蛋白。合成的速率與血糖的濃度和高血糖存在的時間相關(guān)。在血糖水平正常的情況下，被糖化的蛋白不多，而且其中一些糖化后的蛋白因降解而消失，但是持續(xù)的高血糖能增加血液和組織蛋白糖化的比率。直到蛋白質(zhì)降解后才釋放，故能持續(xù)存在于該蛋白質(zhì)的整個生命中。糖化作用分為兩個階段：①葡萄糖分子上的酮基通血紅蛋白分子上的胺基起反應(yīng)形成Schiff堿或醛亞胺，此反應(yīng)是可逆的；②Schiff堿經(jīng)受Amadori重排，形成醛亞胺，這個反應(yīng)是可逆的。成人紅細(xì)胞中的血紅蛋白有HbA(占95%～97%以上)，HbA2(占2.5%)，HbF(占0.2%)。GHb包括HbA1b1，HbA1b2，HbA1b3，HbA1c(與葡萄糖結(jié)合)和HbA1d(a鏈和b鏈內(nèi)氨基以及a鏈的N末端基團(tuán)上的烯化血紅蛋白；包括HbA1d1,HbA1d2,HbA1d3)共9種，最重要的是HbA1c。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，高血糖增加心絞痛和心肌梗死的發(fā)病率，HbA1c每增加1%，危險性增加11%，同時發(fā)現(xiàn)HbA1c每下降1%，與糖尿病相關(guān)的任何終點(diǎn)的危險性下降21%，與糖尿病相關(guān)的心肌梗死危險性下降14%,另外，嚴(yán)格控制HbA1c可以顯著減少并延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)展[6]；晏燕等研究顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎病合并糖尿病視網(wǎng)膜病變組的HbA1c和Lp(a)均顯著高于無血管病變組(P<0.01)高水平HbA1c和Lp(a)與糖尿病微血管并發(fā)癥有著緊密聯(lián)系，血清HbA1c和Lp(a)的升高可能引起微血管并發(fā)癥[7]。本研究結(jié)果顯示：糖尿病合并血管并發(fā)癥患者82例，其中51例全血HbA1c百分比水平明顯升高(HbA1c≥10.0%),占62.3%；21例全血HbA1c百分比水平升高(HbA1c8.1%～9.9%),占25.6%；9例全血HbA1c百分比水平升高(HbA1c6.1%～8.0%),占10.9%；1例全血HbA1c百分比水平低于陽性閾值(HbA1<6.0%),占1.2%，經(jīng)追蹤病例發(fā)現(xiàn)此患者重度貧血(血紅蛋白56 g/L)，近期輸注2單位紅細(xì)胞懸液，糾正貧血，故全血HbA1c百分比水平低于陽性閾值；健康體檢者50例，50例全血HbA1c百分比水平均低于陽性閾值(HbA1c<6.0%),占100.0%；糖尿病合并血管病發(fā)癥患者全血HbA1c百分比水平均顯著高于健康體檢者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[6-7]。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種由肝細(xì)胞合成，CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，為非特異性炎性標(biāo)志物，是公認(rèn)炎癥指標(biāo)之一，廣泛用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷，機(jī)體損傷或感染時CRP顯著升高[8]。健康人體的CRP水平<3.0 mg/L，用于心血管疾病危險性評估時一定要使用高敏感的檢測方法，檢測的靈敏度≤0.3 mg/L,超敏方法測得的CRP稱為hs-CRP。因?yàn)镃RP用于心血管疾病危險性評估時CRP<1.0 mg/L為低危險性；CRP1.0～3.0 mg/L為中度危險性；CRP>3.0 mg/L為高度危險性。如果CRP>10.0 mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制以后重新采集標(biāo)本檢測。高桂琴等研究顯示:68例糖尿病，其中38例糖尿病合并血管并發(fā)癥，60例非糖尿病(對照組)，所有糖尿病患者的hs-CRP均高于對照組，有血管病變組hs-CRP高于無血管病變組，證實(shí)了糖尿病患者體內(nèi)存在炎癥，且有血管病變的炎癥較重[9]；何冰等研究表明：血管炎癥因子與糖尿病血管病發(fā)癥有關(guān)，并在糖尿病微血管病變的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用[10]；王露等研究：糖尿病血管病發(fā)癥hs-CRP與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[11]；李明等研究提示：長期高血糖，血管內(nèi)皮功能障礙，與糖尿病有關(guān)的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-a (TNF-a)等分泌胰島素功能受損及產(chǎn)生胰島素抵抗，同時這些細(xì)胞因子又會刺激肝臟合成CRP等急性時相反應(yīng)蛋白，導(dǎo)致CRP生產(chǎn)增加，引起血管病變[12]。本研究結(jié)果顯示：糖尿病合并血管病發(fā)癥患者82例，其中47例血清hs-CRP水平明顯升高(hs-CRP3.1～9.9 mg/L),占57.3%;32例血清hs-CRP水平升高(hs-CRP1.0～3.0 mg/L),占39.0%；2例血清hs-CRP水平低于陽性閾值(hs-CRP<1.0 mg/L),占2.4%；1例血清hs-CRP水平≥10.0 mg/L,占1.3%，經(jīng)追蹤病例發(fā)現(xiàn)此患者泌尿系感染，尿常規(guī)顯示：白細(xì)胞3+，亞硝酸鹽+、尿培養(yǎng)顯示：大腸埃希菌，菌量>105cfu/ML，故血清hs-CRP水平≥10.0 mg/L；健康體檢者50例，49例血清hs-CRP水平均低于陽性閾值(hs-CRP<1.0 mg/L),占98.0%；糖尿病合并血管并發(fā)癥患者血清hs-CRP水平均高于健康體檢者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果與以上研究結(jié)果基本一致。

Lp(a)是1963年Berg首次在血中分離出的一種脂蛋白，是脂蛋白中特殊的一種，其結(jié)構(gòu)在蛋白質(zhì)方面與LDL很相似，但帶有一個富含碳水化合物和高度親水性的叫做APO(a)的蛋白。在 Lp(a)中，一分子的APOB-100和APO(a)以單個雙硫鍵相連。 Lp(a)有自己的特性，但是它不能像其他脂蛋白能根據(jù)其在超速離心或電泳中的物理性化學(xué)性質(zhì)來分類，事實(shí)上在電泳譜中， Lp(a)和VLDL很相似，有一個前β遷移率；而在超速離心中，它在LDL和HDL的范圍內(nèi)，絕大多數(shù) Lp(a)密度在1.05～1.100 kg/L范圍內(nèi)。Lp(a)和纖溶酶原有同源性，而可以聯(lián)附于纖維蛋白，這就產(chǎn)生了兩方面的問題：一方面Lp(a)和纖溶酶原競爭，顯然可以延緩纖維蛋白的破壞；另一方面， Lp(a)促進(jìn)LDL在血管壁聚集。血清 Lp(a)濃度主要受基因控制，不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和降膽固醇藥物的影響。最近的研究表明 Lp(a)可以對纖溶酶原和纖維蛋白及細(xì)胞表面的結(jié)合進(jìn)行競爭，而抑制纖維蛋白水解作用，認(rèn)為 Lp(a)濃度的增加是動脈粥樣硬化心血管疾病的一個獨(dú)立危險因素[13]。程雯等研究顯示：血清Lp(a)升高可能是糖尿病血管并發(fā)癥的危險因素，監(jiān)測血清 Lp(a)有利于預(yù)測糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生，降低血清 Lp(a)濃度對預(yù)測糖尿病血管并發(fā)癥有重要作用高濃度血清 Lp(a)與糖尿病血管并發(fā)癥有密切關(guān)系[14-15],本研究顯示：82例糖尿病合并血管并發(fā)癥患者，其中50例血清 Lp(a)濃度≥30 mg/dl,占61.0%；32例血清 Lp(a)濃度<30 mg/dl,占39.0%；50例健康體檢者，49例血清 Lp(a)濃度<0 mg/dl,占98.0%；1例血清 Lp(a)濃度≥30 mg/dl,占2.0%；糖尿病合并血管并發(fā)癥患者血清血清 Lp(a)濃度均高于健康體檢者。此研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，糖尿病合并血管并發(fā)癥患者全血HbA1c

百分比水平、血清hs-CRP水平、血清 Lp(a)濃度均高于健康體檢人群，提醒我們在控制糖尿病血糖和HbA1c的同時，應(yīng)同時檢測血清 Lp(a)和 Lp(a)濃度，并積極降低血清 Lp(a)的濃度，以控制或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，為預(yù)防、診斷、治療糖尿病血管并發(fā)癥提供有力的證據(jù)。