折疊式人工玻璃球囊植入的護(hù)理探索

朱紅維，李曉玲

（第四醫(yī)院眼外傷，陜西 西安 710100）

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前在我院眼外傷科，將智能折疊式人工玻璃體球囊植入治療嚴(yán)重眼外傷及視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行試點(diǎn)，建立一個(gè)微信群，隨時(shí)有效的和患者溝通。過去臨床對(duì)于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離及眼外傷患者廣泛應(yīng)用的眼內(nèi)充填物為惰性氣體、空氣和硅油，然而都具有一定的并發(fā)癥[1]。嚴(yán)重的眼球破裂傷、葡萄膜炎繼發(fā)的視網(wǎng)膜脫離和部分陳舊性的視網(wǎng)膜脫離等疾病，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致硅油依賴眼，頑固性低眼壓，無法取出硅油。長期硅油存在，并發(fā)角膜帶狀變性和內(nèi)皮失代償最終眼球萎縮，進(jìn)而行眼球摘除和義眼臺(tái)植入。但很多患者仍希望保留正常的眼球形態(tài)，維持外觀，不想做眼球摘除或不斷地進(jìn)行硅油置換。那就需要一種填充物，既能長期維持眼壓，又不會(huì)產(chǎn)生硅油乳化繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥[2]，那么折疊式人工玻璃體球囊的植入，克服了硅油引起的一系列并發(fā)癥。我院眼外傷科對(duì)30例30眼其中嚴(yán)重眼外傷25例，嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離患者5例，將智能折疊式人工玻璃體球囊植入患者眼球內(nèi)，維持眼球正常外形，無嚴(yán)重并發(fā)癥，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院眼外傷科2017年5月至2018年08月，行人工玻璃體植入治療嚴(yán)重眼外傷及視網(wǎng)膜脫離患者30例，其中男25例，女5例，年齡11-58歲，平均（28.5±14.4）歲，嚴(yán)重的眼球破裂傷20例，眼球穿通傷5例，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離（巨大裂孔）5例，其中行兩次注入硅油又網(wǎng)脫再次硅油植入3例，均為是視網(wǎng)膜復(fù)位。

1.2 人工玻璃體球囊的組成及作用。智能人工玻璃體球囊采用的是一種無毒，且穩(wěn)定的硅膠材料，該球囊是模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計(jì)的，整個(gè)產(chǎn)品包括球囊、引流管和引流閥，是用醫(yī)用硅橡膠一次成型的。它可以被長期填充在眼內(nèi)，解決玻璃體替代物不能長期停留在眼內(nèi)、不能長期頂壓視網(wǎng)膜的問題。目前，臨床治療視網(wǎng)膜脫離的主要手段是切除玻璃體植入玻璃體替代物，而常用的玻璃體替代物是硅油，因硅油易發(fā)生乳化或移位，導(dǎo)致患者需要進(jìn)行多次手術(shù)。醫(yī)用硅橡膠的折疊式人工玻璃體球囊，可用于嚴(yán)重視網(wǎng)膜脫離者，或不能用現(xiàn)有的玻璃體替代物進(jìn)行治療的患者，它可以避免患者眼球摘除和植入義眼座，只需一次手術(shù)便可解決局部視網(wǎng)膜頂壓不均、不能長期頂壓視網(wǎng)膜等問題。因此該物的臨床應(yīng)用，極大的解除患者了的痛苦，滿足了患者的需求。

1.3 人工玻璃體球囊植入的手術(shù)方法。30例患者均在全麻下行施手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，做23 G玻璃體切除鞏膜三通道，沖洗前房積血，切除血性玻璃體，術(shù)中可見眼球萎縮，脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜大部分缺損，僅殘留視盤周圍少許視網(wǎng)膜，行人工玻璃體球囊植入，擴(kuò)大10點(diǎn)位鞏膜切口至4 mm，植入人工玻璃體球囊，球囊內(nèi)注入硅油2.5 mL，7-0號(hào)線可吸收縫合鞏膜切口，5-0絲線固定人工玻璃體閥于切口后方淺層鞏膜表面。7-0號(hào)線剪斷縫合筋膜及結(jié)膜切口，右眼半球后注射地塞米松注射液2.5 mg+妥布霉素注射20 mg后單眼包扎，安返病房，術(shù)后給與止血，重點(diǎn)觀察眼壓及人工玻璃體球囊的位置。

1.4 結(jié)果。30例人工玻璃球囊植入術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)過于患者建立的微信群，及時(shí)了解患者的眼部的病情變化及不適，及時(shí)提醒患者就診，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，30例其中5例中嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離都有效復(fù)位，20例嚴(yán)重眼外傷都恢復(fù)眼球的形態(tài)及部分視力，有1例患者出院一周后出現(xiàn)角膜水腫情況，經(jīng)微信聊天及時(shí)復(fù)查治療治愈，1例出現(xiàn)引流閥移位經(jīng)及時(shí)手術(shù)調(diào)整，恢復(fù)正常。另一例出現(xiàn)了紅腫疼，對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)了視力下降，經(jīng)及時(shí)二次住院治療，對(duì)側(cè)眼視力恢復(fù)，手術(shù)眼炎癥消退治愈，2例出現(xiàn)了淺前房經(jīng)及時(shí)住院治療，前房恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：本組患者因嚴(yán)重的眼外傷已經(jīng)經(jīng)過一期手術(shù)，視網(wǎng)膜脫離也經(jīng)過二次有的甚至三次手術(shù)，因視力恢復(fù)有限，為了視網(wǎng)膜的復(fù)位，保持眼球的外形，要求植入折疊式人工玻璃體，因此患者恐懼手術(shù)，但是又矛盾重重，心情復(fù)雜，但又充滿希望，因此護(hù)士當(dāng)知道醫(yī)生要給患者行次手術(shù)時(shí)，立即建立的微信群將患者拉入建立的人工玻璃體球囊群里，讓其他患者的現(xiàn)身說法讓其了解，解除患者的顧慮。通過各種方法使患者達(dá)到良好的心里狀態(tài)，積極的配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的護(hù)理：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)心電圖、胸片、肝腎功、血尿常規(guī)、出凝血、輸血四項(xiàng)等。眼部檢查有：眼部B超、眼壓、外傷者有眼部CT檢，OCT、UBM、ERG、眼底照相，了解患者眼底的情況，視網(wǎng)膜脫離的位置。術(shù)前檢測(cè)生命體征、血壓、血糖如有異常及時(shí)治療到正常，才能行使手術(shù)治療。術(shù)前滴抗生素眼藥水（妥布霉素地塞米松滴眼液、普洛拉芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液）滴術(shù)眼每2小時(shí)1次，每種藥間隔5-10分鐘，散瞳藥（托比卡胺滴眼液每日3次）。術(shù)前一天沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊，全麻及不插管全麻禁飲食8小時(shí)，術(shù)晨再次沖洗結(jié)膜囊，充分散瞳半小時(shí)1次，連滴3次，使瞳孔充分散大，有利用手術(shù)的開展。無菌敷料遮蓋術(shù)眼，幷在術(shù)眼上方做標(biāo)記。建立靜脈通路，給與止血藥物，術(shù)前半小時(shí)抗菌素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后的護(hù)理：術(shù)后舒適臥位，給予氧氣吸入2小時(shí)，保持呼吸道通暢，避免惡心、嘔吐時(shí)引起呼吸道阻塞，嗆咳等意外，神志完全清楚后可給予少量流質(zhì)清單飲食，吸氧結(jié)束也可下床輕微活動(dòng)。

2.2.2 術(shù)眼的觀察：手術(shù)后當(dāng)日觀察術(shù)眼敷料是否脫落，有無滲出，患者術(shù)眼是否疼痛，告知患者如果術(shù)眼輕微的扎疼或磨痛，那屬于正?，F(xiàn)行，是手術(shù)縫線引起的，而且這個(gè)手術(shù)縫線是可吸收線，半個(gè)月后可自行吸收，磨不適感會(huì)漸漸消失，不要過于擔(dān)心，但是如果手術(shù)眼脹痛不適，或頭部脹痛，那是術(shù)后眼壓高引起，要立即報(bào)告值班醫(yī)生或護(hù)士，立即給與用藥降眼壓對(duì)癥處理，必要時(shí)給與止血藥物，以避免眼內(nèi)出血。

2.2.3 術(shù)眼的護(hù)理：第二天打開術(shù)眼敷料，觀察結(jié)膜充血情況，有無結(jié)膜、角膜水腫，每日檢測(cè)眼壓情況，開放滴的消炎眼藥水及散瞳眼藥，玻璃酸鈉滴眼液，改善患者磨痛不適。術(shù)后因人工玻璃體閥門縫于結(jié)膜下，囑不能用手揉眼，避免閥門移位，做好術(shù)眼的清潔，預(yù)防感染，可每日用生理鹽水清潔術(shù)眼及眼瞼周圍皮膚，每次滴完眼藥水時(shí)，結(jié)束后用消毒棉簽及時(shí)檫凈眼周圍皮膚及睫毛上多余流出來的眼液，避免多余的眼液長時(shí)間停留，干燥，使患者不適，也易引起感染。滴眼藥水時(shí)，洗凈雙手，正確打開下瞼，滴在下結(jié)膜囊內(nèi)，每次一滴，避免眼藥外流，注意不要拉動(dòng)上眼瞼，因上眼瞼下方是手術(shù)切口。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

2.2.4 術(shù)后藥物的應(yīng)用：植入人工玻璃體球囊后，為了預(yù)防排異反應(yīng)及感染、出血，遵醫(yī)囑給與全身使用激素藥物及抗菌素、止血藥物，尤其激素藥物，給與地塞米松10 mg靜脈滴注，連續(xù)3天后，出院后改為每日晨口服潑尼松片每日40 mg，連服7天后減量35 mg再連口服7天，以此類推直到5 mg連續(xù)口服7天停藥，同時(shí)為了預(yù)防激素藥物的副作用，給與同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)利用微信群讓出院的患者和其溝通互動(dòng)，全面了解患者用藥后的效果及治療的依從性。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.3.1 眼壓及視力的監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日監(jiān)測(cè)眼壓及視力直到患者出院，根據(jù)眼壓的高低的不同，采取不同的降眼壓藥物，如噻碼洛爾、哌立明、布林佐胺等降眼壓滴眼液，如果高于40多的眼壓，立即靜脈快速滴注20%甘露醇250 mL，用藥后密切監(jiān)測(cè)眼壓的變化，看眼壓是否快速下降，因嚴(yán)重的眼壓升高可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和視乳頭缺血，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜電圖熄滅和視力喪失[3]。因此詳細(xì)向患者講解高眼壓的危害，引起患者的重視，提高患者配合治療的依從性，積極按時(shí)的正確滴降眼壓眼藥水治療，同時(shí)護(hù)士在給患者滴眼藥水時(shí)，必須指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確滴眼藥水，對(duì)于高眼壓這，嚴(yán)格交接班，觀察用藥后的療效，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通，達(dá)到快速降低眼壓。

2.3.2 球結(jié)膜水腫、出血、前房出血、嚴(yán)重的葡萄膜炎、角膜上皮脫落等：每日醫(yī)生進(jìn)行查房，裂隙燈下檢查患者的病情變化，是否有這些并發(fā)癥的發(fā)生，給與相應(yīng)的治療，如消除水腫的藥物，口服邁之靈，止血藥物白眉蛇毒血清，前房出血時(shí)給與患者半臥位，包雙眼，雙眼制動(dòng)，減少眼部活動(dòng)，促進(jìn)積血吸收。嚴(yán)重的葡萄膜炎時(shí)局部及全身使用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。角膜上皮脫落著給與促進(jìn)角膜上皮的藥物羧甲基纖維素納加壓包扎，24小時(shí)很快恢復(fù)。

3 出院指導(dǎo)

出院時(shí)給患者詳細(xì)講解用藥及生活、手術(shù)眼部各方面的注意事項(xiàng)，幷整理患者在住院時(shí)錄的治療、護(hù)理視頻，同時(shí)針對(duì)不同的患者每人一份術(shù)后個(gè)性化指導(dǎo)、眼科患者出院指導(dǎo)，出院流程、出院用藥指導(dǎo)、激素藥物的用藥指導(dǎo)，復(fù)查的時(shí)間，報(bào)銷的資料程序等共五張紙質(zhì)版給患者裝訂整齊，囑患者保善保存，出院后繼續(xù)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行及時(shí)和你的主管醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行有效的微信溝通，達(dá)到時(shí)時(shí)了解患者的病情、心里的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出血的并發(fā)癥，該組患者就是通過這樣的微信時(shí)時(shí)與患者溝通，及時(shí)就診，如1例玻璃體球囊的流閥移位、2例淺前房、1例眼部出現(xiàn)紅腫疼嚴(yán)重的葡萄膜炎影響到對(duì)側(cè)眼，經(jīng)過微信，及時(shí)了解患者得到及時(shí)治療，有效的預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

折疊式人工玻璃體球囊，是我國獨(dú)立自主研制創(chuàng)新的產(chǎn)品，屬國際首例，是一種新型產(chǎn)物，其模擬于人的自然玻璃體形狀設(shè)計(jì)，具有優(yōu)良的力學(xué)性能、光學(xué)性能、生物相容性，可以很好的維持眼球的形態(tài)及眼壓，長期定壓視網(wǎng)膜，避免反復(fù)置換硅油和摘除眼球的危險(xiǎn)，也避免了硅油的并發(fā)癥，其術(shù)后不需要俯臥位等特殊體位，以應(yīng)用于臨床得到了廣大患者的青睞，但不是每位患者都適何植入，一般年齡在18-65歲，術(shù)眼低于0.05，術(shù)眼眼軸長度16-28 mm，才可植入。但以下患者不適合：①已知對(duì)硅油過敏及瘢痕體質(zhì)者；②眼內(nèi)炎；③葡萄膜炎；④手術(shù)眼晶狀體透明；⑤對(duì)側(cè)眼矯正視力小于或等于0.4；⑥對(duì)側(cè)眼有內(nèi)炎手術(shù)史；⑦嚴(yán)重的全身疾?。ㄈ绾粑到y(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等）；⑧已經(jīng)妊娠、準(zhǔn)備妊娠、哺乳其婦女。因此術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，避免術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生。隨著智能手機(jī)的普遍使用，在護(hù)理的全過程中，護(hù)士全方位的與患者溝通，盡可能的利用手機(jī)的智能功能為患者留下重要的護(hù)理資料，使患者住院期間感到親切、安全、可靠，出院后更是感覺到護(hù)理并未中斷，隨時(shí)隨地詢問，都有醫(yī)生、護(hù)士的解答，真正的感覺到了醫(yī)療、護(hù)理的延伸，大大的提高了醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，鞏固了治療效果，得到了廣大患者的有利好評(píng)，有效的達(dá)到了最佳護(hù)理效果。