國醫(yī)大師伍炳彩雜病驗案3則

曹云勝，吳國慶

（1.江西中醫(yī)藥大學 2017級碩士研究生，江西 南昌；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌）

0 引言

國醫(yī)大師伍炳彩長期勤于學習，認真臨床，細致診病，其臨床療效為人稱贊，現(xiàn)擇驗案3則，以饗同道。

1 頭昏案

胡某，男，32歲?；颊咭颉邦^昏2月余”于2018年9月21日來診。2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咽痛、發(fā)熱、惡寒、易出汗、頭昏等癥狀，經(jīng)點滴治療后咽痛、咳嗽、發(fā)熱等均好轉(zhuǎn)，但仍有怕冷，易汗出，頭昏未見好轉(zhuǎn)。之后尋求中醫(yī)治療，患者先后服用柴胡桂枝湯、三仁湯、自擬方（主要為舒肝養(yǎng)血溫中之品）、補中益氣湯等。服用柴胡桂枝湯后汗出好轉(zhuǎn)，服用三仁湯后病情無明顯改變，服用自擬方后出現(xiàn)眼睛干澀眼花，服用補中益氣湯后怕冷好轉(zhuǎn)，但頭昏一直未見好轉(zhuǎn)。為尋求進一步診治，特求診于伍老?，F(xiàn)癥見：形體偏瘦，頭昏伴兩側(cè)及巔頂頭脹，基本持續(xù)1 d，自覺影響思維，白天較重，晚上減輕，睡眠佳時癥狀減輕。頭部稍發(fā)緊，以兩側(cè)為主。無惡風寒，無身痛，無關(guān)節(jié)痛，無兩脅不適，無耳后少陽經(jīng)循行處不適感，無口苦，無食后腹脹，無噯氣反酸，無口甜，無口粘。口氣較明顯，易疲倦，食欲尚可，夜尿2次（被尿憋醒），大便偏干，小便平，睡夢多，夜寐時常覺手臂麻。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚微黃，脈沉細弦，寸旺。伍老辨為：肝血虧虛，清竅失養(yǎng)。予補肝湯加減：當歸10 g、白芍10 g、川芎6 g、熟地 10 g、甘草 6 g、酸棗仁 15 g、木瓜 10 g、赤小豆 10 g、全蝎3 g、刺蒺藜10 g、10劑?；卦L，服上方諸癥基本痊愈。

按：伍老認為患者形體偏瘦，頭昏脹以兩側(cè)及巔頂為主，休息后減輕，眼睛干澀眼蒙，且患者睡覺時手臂麻，夢多，舌脈象這些都是肝血不足之象?；颊叱霈F(xiàn)頭昏脹時以兩側(cè)明顯，為厥陰牽扯少陽，本源仍在厥陰，所謂“邪在半表半里則為少陽，虛則厥陰”[1]，故而選用補肝湯加減治療。該案之補肝湯，出自《醫(yī)學六要》[2]，屬滋陰養(yǎng)血之方。然而，當時跟診伍老的學生們都認為應(yīng)屬濕滯脾胃，這樣處方不恰當?；颊唠m然沒有口粘、口甜、食后腹脹、反酸等情況，但患者舌苔明顯偏厚，口氣明顯，怎么能夠以補肝湯這種滋膩礙胃之品？結(jié)合患者病史以及病人反饋看，說明伍老的處方有效。學生們求教于伍老，伍老指出2點關(guān)鍵：第一，患者雖是因外感起病，但當時已無惡寒身痛，可知患者已經(jīng)沒有風寒表證，所以患者的頭昏不是外邪束表造成的。第二，從治療過程看，患者之前已經(jīng)服用了很多化濕之品，但頭昏一直未見好轉(zhuǎn)；且患者是頭昏脹，而不是頭重如裹，所以患者雖有濕滯脾胃之證，但并不是以濕滯脾胃為主要矛盾。所以此案主以補肝湯取效。此案有根據(jù)舌苔白厚微黃，口氣明顯，而認定為濕滯脾胃為主要矛盾者；有根據(jù)頭部稍有發(fā)緊感一癥而認定為寒邪束表證為主要病機者。通過此案可以看出臨床問題的復(fù)雜性，必須全面分析病情。

2 狐惑案

匡某，女，23歲。患者因“口唇周圍起皮、滲液5月余”于2018年8月10日來診?；颊邚?018年3月起口唇周圍起皮、滲液，用抗病毒藥膏治療后好轉(zhuǎn)，但隨后又復(fù)發(fā)。后求治于某中醫(yī)，以瀉黃散加白鮮皮、土茯苓等藥，服藥近1個月，滲液稍有好轉(zhuǎn)，但總體效果不明顯。為進一步診療，特求診于伍老。現(xiàn)癥見：患者口唇周圍起皮、滲液，滲液時伴燒灼感，無疼痛感，夜間有瘙癢感。滲液后粘液在口唇周圍結(jié)痂，痂退后，復(fù)滲液。大便1～2次/d，成形，無掛廁，小便平，納食、睡眠尚可。月經(jīng)LMP8月4日，量平，色偏紅，少量血塊，白帶平。咽稍紅，上腭少量血絲，舌質(zhì)淡紅，舌體瘦小，舌尖稍紅，舌苔白膩稍厚，脈稍弦寸脈浮。伍老辨為脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊，涉及上焦營分，予銀翹馬勃散合瀉黃散加減：金銀花6 g、連翹 6 g、馬勃 6 g（布包）、射干 6 g、牛蒡子 6 g、生甘草 5 g、防風6 g、生石膏6 g、焦梔子5 g、藿香10 g、10劑。服前4劑，自覺口唇周圍滲水較多，以上口唇明顯，至第5劑上口唇恢復(fù)至常人，至第8劑，上口唇滲液又復(fù)發(fā)，下口唇無明顯變化。后又自行守上方10劑，服藥期間稍好轉(zhuǎn)，但隨后又復(fù)發(fā)如故。

二診時，伍老又詳細問診：患者從2016年11月時無明顯誘因出現(xiàn)肛周濕疹，肛周癢，抓破流水，經(jīng)使用倍他米松新霉素軟膏后，濕疹可以控制，但一直未愈。至2017年11月，患者上眼瞼及鼻子起皮脫屑，無滲液，自行擦眼霜后好轉(zhuǎn)。此后，至2018年3月，出現(xiàn)口唇周圍起皮、滲水等癥，2周后無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚滲水、起皮，刻下癥見：患者形體瘦小，語聲略促，口唇周圍滲液，不滲液則開裂，結(jié)痂，干燥，起皮。平素習慣性飲溫水，偏怯寒，易疲倦，無易出汗。自述午睡之后，常出現(xiàn)口腔及腹中有“冒火感”。大便近期稍偏干，舌質(zhì)淡紅，舌尖有紅點，舌苔白膩，稍有裂紋，脈軟稍數(shù)，寸尺旺。伍老診斷為狐惑病，屬脾胃虧虛，寒熱錯雜證。處方：湯藥守前方，另以甘草瀉心湯研末服用：甘草12 g、黃芩 9 g、黨參 10 g、干姜 9 g、黃連 3 g、大棗 3枚、法半夏 10 g，5劑。每日配合湯藥服用10 g。

三診時口唇滲液、干燥起皮稍減輕，結(jié)痂減少，未見反復(fù)。后以甘草瀉心湯為湯藥，銀翹馬勃散合瀉黃散打粉服用。服藥半月，回訪口唇滲液、干燥起皮、結(jié)痂，肘關(guān)節(jié)皮膚滲水、起皮等基本好轉(zhuǎn)。

按：此案首診時伍老根據(jù)“脾開竅于口，其華在唇”[3]，認為患者口唇周圍起皮、滲水、滲水時伴燒灼感等癥，為脾經(jīng)濕熱外泄，患者舌尖紅，咽喉紅，脈弦寸浮，為脾經(jīng)蘊熱，涉及上焦營分，故處以瀉黃散合銀翹馬勃散。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》[4]，銀翹馬勃散出自《溫病條辨》，是伍老的常用方[5]，兩方相合十分適合于脾經(jīng)濕熱，涉及上焦營分證者。此兩方合方也是伍教授治療口瘡的常用方法。然服藥20日，病人病情總是反復(fù)。二診時伍老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，懷疑此案患者為狐惑病。伍老強調(diào)在臨床中本病容易與口瘡病相混淆，并且指出對于口瘡反復(fù)不愈者，問診時要注意有無前后二陰潰瘍等情況，以與狐惑病相鑒別。此案患者除了口唇起皮、滲水等癥，尚有肛周濕疹，眼瞼起皮病史，故伍老診斷該病為狐惑病。再結(jié)合患者形體瘦小，喜溫飲，偏怯寒，午睡后自覺口腔有“冒火感”，大便略干，舌脈等情況，辨為脾胃虧虛，寒熱錯雜證，故又加以甘草瀉心湯補益中焦，平調(diào)寒熱而取效。

3 胃痛案

胡某，男，42歲?；颊咭颉拔鸽涿浲?年余”于2018年7月9日來診?；颊?年來，反復(fù)出現(xiàn)胃脘脹痛，痛甚全身發(fā)冷，經(jīng)運動，嘔出食物，脹痛感及全身發(fā)冷感暫時減輕，一直服用健脾益氣類藥物未見好轉(zhuǎn)。為求進一步診療，特來伍老處，現(xiàn)癥見：患者無明顯誘因常出現(xiàn)胃脘脹痛感，偶有刺痛感。胃脘脹時，常伴右脅、胃脘部及膻中穴跳動感，且伴頭暈、心悸、汗出、胸悶、欲嘔。噯氣、矢氣按揉以上部位則脹痛感、跳動感減輕。噯氣時伴泛酸水、苦水、清水。易饑，稍食則舒，但飲食稍多時，則胃脘不適感明顯。易口渴，但渴不多飲，飲水稍多，則有不適感。怯寒明顯，胃脘部尤其明顯，遇冷時胃脘返酸。平素無熬夜習慣，無打鼾現(xiàn)象，但晨起口苦明顯，白天略輕，刷牙時干嘔伴牙齦出血，自覺口氣較重。大便偏稀，每天1次，小便時有不暢，偏黃，無灼熱感，眠尚可。舌質(zhì)淡紅，舌體偏大有齒痕，苔稍黃膩根較厚，舌下靜脈粗暗，左脈偏沉稍弦，右脈不明顯。檢查：動態(tài)心電圖示早搏12000次/d，冠脈造影無明顯異常。伍老診為胃痛病，辨為厥陰病寒熱錯雜證，處以烏梅丸加減：烏梅10 g、細辛3 g、桂枝10 g、川連6 g、黃柏6 g、當歸6 g、蜀椒6 g、制附子6 g（先煎）、生曬參10 g、生姜4片、厚樸20 g、琥珀 3 g（沖）、焦三仙各 10 g，7劑。7月16日復(fù)診：服上方，胃脘脹痛感，心悸，脅下、胃皖及膻中穴跳痛感，胃脘怯寒，口渴等癥均減輕，舌脈基本如前。上方細辛減為2 g、桂枝8 g、蜀椒 5 g、制附片5 g（先煎），15劑。后基本守上方至8月27日，口苦略減輕，胃脘怯寒，牙齦出血也減輕，大便較之前成形，余癥變化不明顯。又自行守上方服藥半月，自覺病情無進一步改善。

9月17日來診，伍老又詳細診察：平素情緒尚可，食后整個胃脘部均有脹感，偶有痛感，胃脘部按壓無不適感，胃脘跳動感2～3次/d，仍有牙齦出血，飲水后及餐后2 h左右仍有噯氣。自覺有氣上沖感，左側(cè)明顯，左脅下有脹感，氣沖感較久時則左側(cè)胸部有熱感，常伴心悸、汗出。舌質(zhì)淡胖，苔薄白稍膩根微黃，左脈細弦。伍老辨為肝胃氣滯，痰濕阻滯證。予四逆散合溫膽湯加減：柴胡10 g、白芍10 g、枳實6 g、生甘草6 g、法半夏 10 g、陳皮 10 g、茯苓 10 g、竹茹 10 g、厚樸 10 g、萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g，15劑。回訪，服上方上述諸癥基本痊愈。

按：首診時伍老根據(jù)病情，辨證為厥陰病寒熱虛實錯雜證。烏梅丸為治療厥陰寒熱錯雜證的主方[6]。伍老在應(yīng)用烏梅丸時，多參照厥陰病題綱條文。厥陰病題綱條文為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[7]。題綱條文中與此案中易口渴，脅下跳動感，膻中穴跳動感，饑而少食等癥相似，且結(jié)合患者病情辨證分析，故初診用烏梅丸加減。方中又加琥珀鎮(zhèn)心安神，厚樸、焦三仙消食除脹[8]。9月17日復(fù)診時，結(jié)合患者當時病情，伍老辨證為肝胃氣滯，痰濕阻滯證?；颊邭馍蠜_感明顯，胃脘部及左脅下有脹感，胃脘跳痛明顯，食后噯氣，舌脈等均屬肝胃氣滯，痰濕阻滯證。故用四逆散合溫膽湯加減舒肝和胃，燥濕化痰。