三維可視化技術(shù)結(jié)合3D腹腔鏡在胰腺中段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

李倉(cāng) 吳曉康 厲學(xué)民 俞世安

浙江大學(xué)金華醫(yī)院肝膽胰外科，金華 321000

胰腺中段切除術(shù)是治療胰腺頸部或體部的良性或交界性腫瘤的一種理想術(shù)式，相對(duì)于擴(kuò)大的胰頭切除術(shù)和擴(kuò)大的胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)可以保留更多的正常胰腺實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后胰腺內(nèi)分泌和外分泌不足的發(fā)生率[1-3]。但由于胰頸及胰體部重要血管多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估對(duì)能否順利施行胰腺中段切除術(shù)尤為重要。近年來(lái)三維可視化技術(shù)已經(jīng)在神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、整形科等領(lǐng)域進(jìn)行了深入研究，也在胰腺外科領(lǐng)域不斷發(fā)展[4-5]。3D腹腔鏡技術(shù)不僅可以顯示胰腺不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu)，還可以立體呈現(xiàn)腫瘤與周圍脈管的三維關(guān)系。本研究將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維可視化系統(tǒng)后重建胰腺頸、體部腫瘤和周圍臟器及血管等立體解剖結(jié)構(gòu)，3D腹腔鏡良好的景深感和高清分辨率可充分還原三維立體手術(shù)視野，目前已完成11例胰腺中段切除術(shù)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年12月至2020年3月間浙江大學(xué)金華醫(yī)院肝膽胰外科收治的11例行3D腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)患者的臨床資料，其中男性3例，女性8例，年齡42～64歲，平均47歲，體重指數(shù)(22.4±7.9)kg/m2。8例為體檢發(fā)現(xiàn)，3例有癥狀，其中2例為上腹痛，1例為低血糖。術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查均提示腫瘤位于胰腺中段，長(zhǎng)徑2.2～4.1 cm，平均2.7 cm。術(shù)前診斷均為良性或交界性腫瘤。

二、三維可視化重建

采用256層螺旋CT掃描，收集患者平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期薄層CT數(shù)據(jù)，以相應(yīng)的DICOM格式保存。將圖像導(dǎo)入三維可視化軟件系統(tǒng)進(jìn)行分割重建，在重建后的三維可視化軟件上，對(duì)重建模型進(jìn)行放大、縮小、旋轉(zhuǎn)和透明等操作，根據(jù)腫瘤與血管、膽總管的位置關(guān)系，依據(jù)胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、膽總管和脾動(dòng)脈標(biāo)記胰腺上緣的兩側(cè)切線，依據(jù)腸系膜上靜脈標(biāo)記胰腺下緣的兩側(cè)切線，模擬胰腺切除，精準(zhǔn)定制手術(shù)前胰腺切除預(yù)案。

三、手術(shù)方法

11例患者均行完全3D腹腔鏡下胰腺中段切除+胰腺空腸端側(cè)Roux-Y吻合術(shù)。具體步驟：(1)患者全麻下取仰臥分腿位，頭高腳底，主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手位于雙腿之間。(2)臍下置入10 mm Trocar后建立13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)氣腹；分別于雙側(cè)鎖骨中線平臍或臍上1.0 cm處置入2枚Trocar，右側(cè)為12 mm，左側(cè)為5 mm；雙側(cè)肋緣下與腋中線處置入2枚Trocar，左側(cè)為12 mm(主操作孔)，右側(cè)5 mm。(3)探查腹腔，以超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，左至第一支胃短血管，右至胃網(wǎng)膜右靜脈根部；打開肝胃韌帶，將一小紗條從胃體大彎側(cè)繞至胃后方，再?gòu)奈感潅?cè)系膜穿出，在相對(duì)應(yīng)的腹壁體表投影點(diǎn)處切開皮膚約5 mm，血管鉗提拉兩端小紗條將胃上提以充分顯示胰腺視野。(4)打開胰頸部下緣被膜，顯露出腸系膜上靜脈，沿此平面鈍性分離，向上游離出門靜脈，向左游離出脾靜脈根部，結(jié)扎離斷腸系膜上靜脈與胰腺的交通血管支；下壓胰腺顯露胰腺上緣，緊貼上緣切開胰腺被膜，左至顯露脾動(dòng)脈約3.0 cm，右至顯露胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，游離肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，充分游離胰腺。(5)依據(jù)三維可視化圖像上腫瘤與血管及膽總管的位置關(guān)系，結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲定位，標(biāo)記胰腺的兩端切線；胰腺近端可直線切割閉合器離斷，殘端予以3-0 Prolene連續(xù)縫合加固；遠(yuǎn)端胰腺向胰尾側(cè)翻起，繼續(xù)游離胰腺后方間隙，仔細(xì)結(jié)扎胰腺匯入脾靜脈的小靜脈，達(dá)至預(yù)定切線處予以超聲刀切斷，注意保護(hù)主胰管，胰管內(nèi)置合適的硅膠管并予以4-0可吸收線U形縫合固定。(6)于屈氏韌帶下15 cm處用腔鏡切割閉合器切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后行胰腺空腸端側(cè)連續(xù)雙荷包橋接式縫合；距胰腸吻合口約45 cm處應(yīng)用直線切割閉合器完成空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。

結(jié) 果

一、腫瘤和胰周重要結(jié)構(gòu)的圖像分割

采用區(qū)域生長(zhǎng)算法將胰腺及腫瘤、脾臟分割成多組數(shù)據(jù)，采用閾值分析算法將脾血管等胰腺周圍重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行分割, 分割后進(jìn)行周期迭代計(jì)算，專業(yè)醫(yī)師查看分割結(jié)果，刪除修正多余的區(qū)域，圖像分割結(jié)果滿意，基本符合CT真實(shí)圖像。

二、腫瘤和胰周重要結(jié)構(gòu)的三維重建

采用表面繪制的方法，應(yīng)用旭東3D+人體可視化軟件對(duì)程序分割后圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，重建后可以對(duì)模型無(wú)極放大、縮小，可單獨(dú)或組合進(jìn)行感興趣模型查看，對(duì)臟器、血管、腫瘤進(jìn)行透明度調(diào)節(jié)，便于獲取目標(biāo)內(nèi)部信息。

三、胰腺中段切除術(shù)結(jié)果

使用軟件內(nèi)“曲面裁切工具”進(jìn)行三維模擬手術(shù)(圖1)。制定仿真切除手術(shù)，術(shù)前制定切除方案，測(cè)算出胰腺切除長(zhǎng)徑及剩余胰尾大小。11例患者手術(shù)時(shí)間為(264±98)min，術(shù)中平均出血量為(105±82)ml，無(wú)術(shù)中輸血病例；切除胰腺平均長(zhǎng)徑4.3 cm，腫瘤平均長(zhǎng)徑2.5 cm；術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間為4～6 d，平均5.2 d；術(shù)后住院時(shí)間為6～17 d，平均10.2 d；術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺3例，B級(jí)胰瘺3例，通過積極引流和非手術(shù)治療痊愈，無(wú)C級(jí)胰瘺；所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理證實(shí)為R0切除。病理診斷：實(shí)性假乳頭狀瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例，漿液性囊腺瘤4例，黏液性囊腺瘤1例。

討 論

近年來(lái)，隨著3D腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科的不斷發(fā)展，胰腺手術(shù)愈趨向微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化。對(duì)于胰腺頸部或體部的良性或交界性的腫瘤，外科醫(yī)師在切除病灶的基礎(chǔ)上，更多考慮的是胰腺功能的保護(hù)和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。2003年Baca和Bokan[6]首次報(bào)道了腹腔鏡胰腺中段切除及胰腸端側(cè)吻合術(shù)，隨后更多的文獻(xiàn)證實(shí)了該技術(shù)的可行性和安全性[7-8]。位于胰腺中段的腫瘤周圍毗鄰著諸多重要結(jié)構(gòu)如膽總管、門靜脈主干及主要屬支、腹腔干動(dòng)脈及分支、腸系膜上動(dòng)脈等，術(shù)前規(guī)劃胰腺切除方案時(shí)如何R0切除腫瘤并保護(hù)周圍重要管道結(jié)構(gòu)顯得尤為重要。

圖1 MR、CT影像學(xué)征象及三維模擬手術(shù)圖。MR提示胰頸處長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié)(1A)，CT提示腫瘤內(nèi)部不均勻強(qiáng)化(1B)，術(shù)后病理證實(shí)為高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)；三維可視化軟件系統(tǒng)上進(jìn)行虛擬胰腺切除(1C、1D)

三維可視化技術(shù)已經(jīng)在胰腺外科取得顯著進(jìn)展[9-10]。將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入可視化軟件系統(tǒng)，重建出來(lái)的三維圖像可同時(shí)顯現(xiàn)動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期的血管，不僅可以顯示胰腺不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu)及從任意角度觀察胰腺局部的特征，還可以立體呈現(xiàn)動(dòng)、靜脈血管的三維關(guān)系。通過不同器官不同程度的可視化透明處理，清晰地顯示病灶與周圍組織器官和血管的解剖關(guān)系。由于膽總管胰腺段的不規(guī)則走形以及胰頭形態(tài)的多樣性，常規(guī)影像學(xué)圖像難以立體顯示其間關(guān)系，特別是腫瘤距膽總管的最近距離。術(shù)前在三維圖像上行胰腺中段的虛擬切除可直觀地展現(xiàn)不規(guī)則的胰腺切除面與周圍重要管道結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，聯(lián)合3D腹腔鏡的景深和立體感為胰腺中段切除手術(shù)提供準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中指導(dǎo)。目前三維重建圖像亦有不足之處，該成像軟件只是將腫瘤、血管和胰腺清晰地“勾畫”出來(lái)，而腫瘤的實(shí)際邊界，特別是呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤圖像常缺少一個(gè)明確的界限，故對(duì)于腫瘤與鄰近血管之間的細(xì)微結(jié)構(gòu)判斷不如常規(guī)影像準(zhǔn)確，且三維重建為靜態(tài)圖像，術(shù)中由于體位變動(dòng)和組織牽拉周圍脈管關(guān)系會(huì)發(fā)生變動(dòng)，故實(shí)際切線情況需術(shù)中超聲再次定位。另外高昂的重建費(fèi)用亦使該技術(shù)難以普遍推廣。

筆者所在科室在前期常規(guī)開展腹腔鏡肝、脾等手術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合三維可視化技術(shù)，成功開展11例3D腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)。體會(huì)如下：(1)術(shù)前進(jìn)行胰腺中段虛擬切除是非常重要的。筆者認(rèn)為右側(cè)胰腺斷面顯得尤為重要，其上緣為胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，右側(cè)緣為膽總管，特別是胰腺段的膽總管走形并非為一條直線，因此當(dāng)腫瘤貼近膽總管時(shí)，右側(cè)的胰腺斷面其實(shí)是“三維立體”的。游離好胰腺后，腹腔鏡超聲探頭常規(guī)在胰腺前方定位出膽總管，再結(jié)合術(shù)前三維圖像上虛擬的切除線，可以精準(zhǔn)地定位出胰腺切線，保護(hù)膽總管的同時(shí)能充分保證右側(cè)胰腺切緣[11]。筆者認(rèn)為在三維重建圖像上測(cè)量腫瘤與膽總管之間最近距離若>2.5 cm，則右側(cè)胰腺斷面可使用直線切割閉合器；若距離偏近，建議電凝或超聲刀離斷，避免誤傷膽總管或擠破腫瘤。左側(cè)胰腺斷面在胰體胰尾交界處腫瘤的患者中亦重要，虛擬胰腺中段切除后殘留的胰尾三維形態(tài)可以清晰顯示，結(jié)合三維可視化可測(cè)得殘留的胰尾體積，這給術(shù)者選擇行胰腺中段還是胰體尾切除提供了重要的參考。(2)脾動(dòng)靜脈是胰體尾的重要供血和回流通道，其小分支多且位置深，有些貼附于胰腺背面或嵌合于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，逐一分離、結(jié)扎這些細(xì)小的分支血管是成功保留脾臟的關(guān)鍵。筆者術(shù)中采用先離斷胰腺頸部，再向左提起胰腺斷端，由胰體向胰尾方向分離脾動(dòng)靜脈的小分支血管。該方法實(shí)施方便、安全，易于控制出血。(3)可靠的胰腸吻合。目前胰瘺仍是術(shù)后的主要并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道[7,12]腹腔鏡胰腺中段切除后B級(jí)以上胰瘺發(fā)生率為19%～33%。本組病例B級(jí)胰瘺的發(fā)生率為27.3%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，但均通過引流術(shù)治愈，無(wú)C級(jí)胰瘺。此術(shù)式術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高的主要原因考慮為術(shù)后形成兩個(gè)胰腺殘端，而且胰腺中段切除主要針對(duì)胰腺良性或交界性腫瘤患者，此類患者胰腺實(shí)質(zhì)通常較軟，且往往無(wú)胰管梗阻，遠(yuǎn)端胰管細(xì)小，均屬于胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生的高危因素。捆綁式和套入式胰腸吻合較多應(yīng)用于開腹手術(shù),缺點(diǎn)是胰腺斷端分離過多可能會(huì)影響殘端的血供，胰腺殘端過大導(dǎo)致無(wú)法套入腸管進(jìn)行吻合,胰腺斷端完全暴露于腸液中，受腸液的腐蝕增加胰腺斷面出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)容易造成胰管的瘢痕形成和狹窄，進(jìn)一步影響胰腺內(nèi)外分泌功能。目前對(duì)于粗胰管(胰管直徑>3 mm)的病例，腹腔鏡胰腸吻合被公認(rèn)推薦為胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜的吻合方式，但對(duì)于直徑≤3 mm的細(xì)小胰管病例，縫合過程中由于胰管細(xì)小，受限于腹腔鏡上方視角和戳卡布局，且操作有時(shí)存在“筷子效應(yīng)”以及存在觸覺反饋的減弱，縫針及縫線易造成胰管的撕裂和切割，因此細(xì)小胰管行導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合在操作中較為困難。目前筆者所在科室常規(guī)開展腹腔鏡雙荷包橋接式胰腸吻合[13]，以一針將胰腺導(dǎo)管和空腸切開處連續(xù)行荷包縫合架橋,并通過導(dǎo)管支架橋接，完成胰管對(duì)空腸黏膜吻合，胰腺殘端與空腸漿肌層亦是一針連續(xù)完成縫合。該操作簡(jiǎn)單，安全可靠，特別針對(duì)細(xì)小胰管尤其適用，截止目前已完成50余例，術(shù)后B級(jí)胰瘺發(fā)生率為11.4%，與傳統(tǒng)胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜的吻合方式相近。

總之，三維可視化技術(shù)能夠?qū)σ认倌[瘤術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，聯(lián)合3D腹腔鏡可在術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)操作，在胰腺中段切除術(shù)中具有重要的臨床價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突