基于PDCA循環(huán)的電子病案質(zhì)量控制管理

姚蘭蘭

摘 要：作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，電子病案質(zhì)量管理與醫(yī)院整體管理水平有著密切的關(guān)系，會(huì)對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研以及醫(yī)院整體管理工作產(chǎn)生直接的影響，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。將PDCA循環(huán)引入當(dāng)前電子病案的質(zhì)量控制管理，更能有效提高質(zhì)量控制管理的工作效率，保證醫(yī)療工作的安全。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán) 電子病案 質(zhì)量控制管理

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展和影像設(shè)備的廣泛應(yīng)用，目前，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍實(shí)現(xiàn)了電子病案管理，為醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員提供了紙張病案無(wú)法提供的服務(wù)。作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，電子病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是一項(xiàng)最基礎(chǔ)性的工作。作為一份完整的有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，電子病案具有其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、邏輯性，是醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研的第一手珍貴資料，更是醫(yī)院管理的重要信息資源。因此，利用PDCA循環(huán)優(yōu)化病案質(zhì)量控制流程，從而能更加有效提高病案質(zhì)量控制的工作效率，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

一、PDCA循環(huán)模式

PDCA循環(huán)模式首先是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的，后由戴明采納、宣傳和普及，因此又稱戴明環(huán)。PDCA循環(huán)是將質(zhì)量管理分為計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、調(diào)整（action）四個(gè)階段。在質(zhì)量管理過(guò)程中，各項(xiàng)工作就是按照作出計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、效果檢查、落實(shí)調(diào)整的過(guò)程進(jìn)行循環(huán)，將完成或已經(jīng)解決的納入標(biāo)準(zhǔn)，將不能解決及未完成的內(nèi)容納入下一次循環(huán)繼續(xù)去解決，直到解決或完成。PDCA循環(huán)模式作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化。

二、PDCA循環(huán)應(yīng)用于電子病案質(zhì)量控制管理的重要意義

目前，隨著國(guó)家大衛(wèi)生大健康理念的提出以及健康中國(guó)建設(shè)的目標(biāo)要求，廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求越來(lái)越多，要求也越來(lái)越高。以健康檔案和電子病案為基礎(chǔ)的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體也已全面鋪開，有效解決了群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，也提高了現(xiàn)代醫(yī)院管理水平。特別是在醫(yī)療過(guò)程中，電子病案其獨(dú)特的運(yùn)作模式可以迅速實(shí)現(xiàn)臨床信息交換和共享，建立大數(shù)據(jù)庫(kù)，有著紙張病案無(wú)法替代的重要作用。因此，使用PDCA循環(huán)對(duì)電子病案進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理是當(dāng)前工作的迫切需要，能有效提高電子病案的規(guī)范性和系統(tǒng)性，有力保障電子病案的充分利用，全面促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

三、電子病案質(zhì)量控制管理的目的

對(duì)電子病案的質(zhì)量控制管理主要是為了：（1）提高病案的書寫質(zhì)量;（2）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的落實(shí);（3）提高診療效率和質(zhì)量;（4）實(shí)時(shí)掌握電子病案的及時(shí)完成和歸檔;（5）確保電子病案的合法性和安全可靠;（6）實(shí)現(xiàn)電子病案的有效利用;（7）真正提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平。

四、PDCA循環(huán)在電子病案質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)在電子病案檔案的質(zhì)量控制管理中的應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，主要從制定計(jì)劃——實(shí)施質(zhì)量控制——質(zhì)量控制檢查評(píng)估——方案調(diào)整4個(gè)方面進(jìn)行循環(huán)。見(jiàn)圖1。

1.制定計(jì)劃（P）

對(duì)電子病案制定質(zhì)量控制計(jì)劃要充分考慮事前、事中、事后3個(gè)方面：

（1）電子病案信息質(zhì)量審核和控制。就是在電子病案歸入檔案室前進(jìn)行的質(zhì)量控制，即事前控制。包含病案的書寫質(zhì)量、醫(yī)療核心制度的落實(shí)、診斷的質(zhì)量、合理用藥、臨床路徑等等。電子病案是由醫(yī)師通過(guò)計(jì)算機(jī)設(shè)備輸入完成的，因此，除前期的信息錄入和數(shù)據(jù)維護(hù)、電子病案的儲(chǔ)存等相關(guān)信息安全保證以外，電子病案信息質(zhì)量的控制就更為重要。在電子病案的運(yùn)行過(guò)程中應(yīng)對(duì)信息質(zhì)量展開實(shí)時(shí)控制和檢查，特別是對(duì)電子病案質(zhì)量的事前提醒極其重要，進(jìn)行實(shí)時(shí)控制和事前提醒能夠提早發(fā)現(xiàn)病案問(wèn)題，如邏輯錯(cuò)誤、書寫質(zhì)量等問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，也能夠節(jié)約成本。

（2）電子病案收集整理和歸檔質(zhì)量控制。在嚴(yán)格落實(shí)病案質(zhì)量三級(jí)管理制度、保證病案信息質(zhì)量的前提下，要對(duì)電子病案進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)評(píng)估檢查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，病案質(zhì)控部門要及時(shí)開展數(shù)據(jù)和質(zhì)量控制的對(duì)比分析，并督促醫(yī)師及時(shí)整改并完成病案的收集整理和歸檔。在病案的收集整理過(guò)程中，要按照病案歸檔要求加以編排與整理。在整理過(guò)程中進(jìn)行病案質(zhì)量分析和控制，即事中控制，事中控制可以檢查病案內(nèi)的各個(gè)組成部分，以確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，使病案的整理歸檔統(tǒng)一化、內(nèi)容系統(tǒng)化，這不僅為患者的后續(xù)治療提供了真實(shí)可靠的醫(yī)療檔案，也很好地保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院三方的合法權(quán)益。

（3）電子病案保管利用質(zhì)量控制。病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，提供有效利用是其最終目標(biāo)。因此，病案質(zhì)控和管理人員要緊緊圍繞“保管一利用一再保管”的宗旨，采取有效措施，做好病案保管利用，即事后控制。要確保病案的完好無(wú)損、無(wú)涂改、偽造和銷毀等。

2.實(shí)施質(zhì)量控制（D）

病案質(zhì)控人員要根據(jù)PDCA循環(huán)中“制定計(jì)劃”的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施質(zhì)量控制，從中發(fā)現(xiàn)在控制管理過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題，做好記錄，認(rèn)真進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以便后期解決問(wèn)題時(shí)更加便利。

對(duì)電子病案實(shí)施質(zhì)量控制管理，我們?cè)趯?shí)施計(jì)劃的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步細(xì)化質(zhì)量控制管理實(shí)施內(nèi)容，可以分為時(shí)限控制、內(nèi)容控制、流程控制三個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都是工作重點(diǎn)，不分主次，并相互交叉、環(huán)環(huán)相扣。不論缺失了哪個(gè)環(huán)節(jié)，都達(dá)不到有效控制管理的理想效果。

（1）時(shí)限控制

根據(jù)電子病案形成的規(guī)律，電子病案時(shí)限控制可從病案的書寫、質(zhì)量評(píng)價(jià)、收集歸檔及利用等方面進(jìn)行時(shí)限控制管理。

①電子病案書寫時(shí)限控制

病案書寫時(shí)限就是指醫(yī)護(hù)人員完成病案書寫內(nèi)容所規(guī)定的時(shí)間范圍，這也是評(píng)價(jià)病案書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。因此，我們要不斷完善電子病案系統(tǒng)管理功能，按照病案書寫時(shí)限要求，設(shè)置書寫時(shí)限控制，并設(shè)定提醒功能，反復(fù)提醒臨床醫(yī)護(hù)人員，對(duì)違反病案書寫規(guī)定時(shí)限自動(dòng)進(jìn)行警示，有效保證病案的及時(shí)性和真實(shí)性。當(dāng)然，質(zhì)控人員可通過(guò)反饋記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為下一步質(zhì)量控制檢查評(píng)估打下良好基礎(chǔ)。

②電子病案質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)限控制

醫(yī)院病案管理部門要按照《病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，及時(shí)組織對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、歸納、總結(jié)病案質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，分析造成病案質(zhì)量缺陷的原因，提出改進(jìn)措施，并加強(qiáng)監(jiān)督實(shí)施，最終達(dá)到彌補(bǔ)病案缺陷，避免病案缺陷再次發(fā)生的目的。

③電子病案收集歸檔時(shí)限控制

病案如果不及時(shí)收集歸檔易造成病案丟失、影響病人再次入院、影響臨床教學(xué)等不良后果，也影響病案及時(shí)歸檔準(zhǔn)確率，病案在架率也會(huì)下降，易失去真實(shí)性，更不便于病案的查找和借閱，造成病案的使用價(jià)值下降。因此，我們要對(duì)病案的完成時(shí)效加強(qiáng)控制，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及時(shí)歸檔重要性的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格管理，及時(shí)收集歸檔，充分發(fā)揮病案信息的效用。

④電子病案利用時(shí)限控制

病案作為醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是重要的法律文書，這就要求在保證病案書寫質(zhì)量和資料完整的情況下，及時(shí)對(duì)電子病案進(jìn)行歸檔。歸檔后的病案在查閱利用時(shí)要對(duì)其進(jìn)行時(shí)限控制，并在使用期限和使用范圍內(nèi)按規(guī)定執(zhí)行。

（2）內(nèi)容控制

電子病案內(nèi)容控制有許多方面，本文簡(jiǎn)要列舉以下幾個(gè)方面的控制內(nèi)容：

①病案書寫內(nèi)容控制

病案書寫內(nèi)容控制是反映病案各個(gè)項(xiàng)目是否書寫完整的重要依據(jù)。我們可實(shí)行重點(diǎn)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)化控制。如首程記錄必須包括診斷依據(jù)及診斷、主要鑒別診斷等，該部分內(nèi)容缺省，系統(tǒng)將不能保存;男性病人入院記錄將自動(dòng)隱藏月經(jīng)史、婦科體檢內(nèi)容等;對(duì)易出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤的地方將拷貝功能鎖定;對(duì)記錄前后矛盾的予以提醒更正等。當(dāng)然，也可根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色，如?？漆t(yī)院，病案書寫內(nèi)容的重點(diǎn)項(xiàng)目可進(jìn)行區(qū)別化控制。

②合理用藥控制

將合理用藥軟件嵌入，對(duì)配伍禁忌、超劑量使用、特殊人群用藥給予提醒和強(qiáng)制阻止。同時(shí)，對(duì)抗菌藥物控制根據(jù)醫(yī)師情況給予不同的抗菌素使用權(quán)限，杜絕超權(quán)限使用。

③三級(jí)醫(yī)師查房控制

三級(jí)醫(yī)師查房制度是醫(yī)院核心制度之一。建立上級(jí)醫(yī)師質(zhì)控和醫(yī)療不良事件質(zhì)控平臺(tái)后，上級(jí)醫(yī)師可以通過(guò)該平臺(tái)對(duì)于本人查房記錄進(jìn)行審核、修改和簽名，對(duì)查房記錄真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，系統(tǒng)同時(shí)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控完成情況，有效避免三級(jí)醫(yī)師查房制度流于形式。

④臨床路徑控制

在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)實(shí)際應(yīng)用性的評(píng)估，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。同時(shí)，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控，加強(qiáng)病人健康教育，提高病人及家屬參與治療過(guò)程的主動(dòng)性，建立醫(yī)患者之間的信任。

（3）過(guò)程控制

我們要進(jìn)一步解放思想，打破現(xiàn)有的管理模式，從“重功能”轉(zhuǎn)變到“重管理”，在推動(dòng)病案時(shí)限、內(nèi)容質(zhì)量控制的同時(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)病案形成過(guò)程的管理控制。這也是電子病案逐步實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)歸檔或者電子與紙質(zhì)同時(shí)保管利用的重要管理過(guò)程，也需要實(shí)施質(zhì)量的管理控制。

①歸檔過(guò)程質(zhì)量控制

對(duì)病案書寫、打印不及時(shí)、上級(jí)醫(yī)師審簽時(shí)限滯后等導(dǎo)致歸檔不及時(shí)等問(wèn)題，在進(jìn)行時(shí)間控制的同時(shí)，也要加強(qiáng)過(guò)程控制，這也是病案保管利用的前提。

②病案保管質(zhì)量控制

使電子病案保管做到存放和使用始終有序，使其不受或少受人為或自然因素的損害，并盡量延長(zhǎng)其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命，是病案保管質(zhì)量控制的基礎(chǔ)。因此，要遵照?qǐng)?zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，嚴(yán)格落實(shí)病案保管的各項(xiàng)工作制度和流程，保證病案真實(shí)、完整，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

③病案利用質(zhì)量控制

病案除在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理中使用外，其開發(fā)、利用的廣度和深度正日益拓展。同時(shí)，病案的內(nèi)容包含了許多個(gè)人隱私信息。因此，病案管理人員既要維護(hù)病案用戶對(duì)病案信息資源的利用需求，又要保護(hù)患者的隱私權(quán)，才能使病案利用工作順利進(jìn)行，最終實(shí)現(xiàn)病案信息自身的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3.質(zhì)量控制檢查評(píng)估（C）

質(zhì)量控制檢查評(píng)估主要是在質(zhì)量控制檢查后進(jìn)行評(píng)估，分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因，為解決問(wèn)題提供依據(jù)，并將相關(guān)的質(zhì)量檢查評(píng)估報(bào)告進(jìn)行分類匯總。

在對(duì)電子病案進(jìn)行時(shí)限、內(nèi)容、過(guò)程管理控制后進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其問(wèn)題并提出評(píng)估方案，比如：（1）時(shí)限控制不合格的原因： 醫(yī)師書寫、打印不及時(shí);上級(jí)醫(yī)師審簽時(shí)限滯后;病案質(zhì)控人員評(píng)定病案不及時(shí);借閱利用病案超時(shí)限等。（2）內(nèi)容控制不合格主要原因：病案書寫質(zhì)量不高;沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度;三級(jí)醫(yī)師查房不到位等;（3）過(guò)程控制不合格主要原因：醫(yī)師反復(fù)修改病案;收集保管資料不完整;利用程序不規(guī)范等。

4.方案調(diào)整（A）

（1）對(duì)時(shí)限、內(nèi)容、過(guò)程控制管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要不斷強(qiáng)化病案質(zhì)控制度的落實(shí)，從時(shí)間、內(nèi)容、過(guò)程各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)質(zhì)量管理可控的納入病案歸檔范圍并充分利用，對(duì)未落實(shí)的內(nèi)容轉(zhuǎn)入下一次循環(huán)去解決。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)和技能的提升，特別要把醫(yī)療核心制度落到實(shí)處，這是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是根本保證。

（2）除了保證電子病案存儲(chǔ)安全利用的基礎(chǔ)上，還要考慮電子病案進(jìn)行紙質(zhì)歸檔利用后出現(xiàn)的病案磨損、頁(yè)面字跡的改變、以及保管利用期間環(huán)境內(nèi)的濕度、溫度等影響導(dǎo)致的電子病案質(zhì)量偏差。因此，在對(duì)質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估后，應(yīng)調(diào)整方案。如：①環(huán)境控制： 包括電子病案的存儲(chǔ)介質(zhì)的安全、檔案室環(huán)境的安全等，如防信息泄露、防黑客侵入、防蟲、防潮、防霉等，做好控制記錄以便及時(shí)修補(bǔ)。②定期維護(hù)： 電子病案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行維護(hù)，提高檔案的完整和安全，延長(zhǎng)其利用壽命，降低成本。③質(zhì)量檢查與評(píng)估： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)電子病案利用中的問(wèn)題并做好記錄，保障檔案安全和利用。④根據(jù)電子病案的保管利用程度，及時(shí)調(diào)整檢查評(píng)估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，確保檔案完整安全運(yùn)行。

五、結(jié)論

通過(guò)不斷地PDCA循環(huán)，使得電子病案成為改善服務(wù)、提高質(zhì)量、提升效率、加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的有效載體，為醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制和調(diào)查研究、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為、提高診斷水平提供決策支持。同時(shí)，逐步建立醫(yī)院質(zhì)量控制、安全管理數(shù)據(jù)庫(kù)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化控制、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供技術(shù)支撐。

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（作者單位：青海省第三人民醫(yī)院）