城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

魏曉芳

摘 要 隨著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)作過(guò)程中也面臨著新的情況。本文針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容，簡(jiǎn)要介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的概念界定，并分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中存在的問題，最后論述完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)的可行措施。

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)

一、引言

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，對(duì)于提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決基層群眾看病難、看病貴等問題發(fā)揮了非常重要的作用。然而，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際的運(yùn)作過(guò)程中仍存在不少問題，尤其是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作管理以及醫(yī)療資源的配置使用管理等方面。因此，強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用發(fā)揮，切實(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，對(duì)于確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展、強(qiáng)化對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康保障作用也有重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)概念

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是之前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合而來(lái)，對(duì)以往的新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)保的覆蓋人群、醫(yī)保籌資模式、醫(yī)?；I資政策、醫(yī)保待遇、醫(yī)保管理體制等方面進(jìn)行了系統(tǒng)的統(tǒng)籌整合。在參保范圍內(nèi)，主要是城鄉(xiāng)范圍內(nèi)具有戶籍或者是常住人口等未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體;在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，采取政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的模式，劃定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);在參保方式上，已經(jīng)形成了多元化的繳費(fèi)方式，既有以所在地或者所在單位的年度集中登記繳費(fèi)，也有銀行代扣以及微信、支付寶等繳費(fèi)方式;在醫(yī)保待遇政策方面，保險(xiǎn)范圍涵蓋了普通門診、門診特定項(xiàng)目、住院等范圍。加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)前在醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)施運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中存在的各種問題，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推進(jìn)實(shí)施，并對(duì)區(qū)域范圍內(nèi)相應(yīng)的醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配，盡可能縮小城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療發(fā)展上存在的差距，推動(dòng)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的推進(jìn)實(shí)施。

三、當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)面臨的主要問題

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中仍面臨著不少問題，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理方面、醫(yī)保監(jiān)管以及醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行方面，問題主要集中在以下幾方面：

（一）在醫(yī)?；鹗罩Э沙掷m(xù)方面面臨較大的壓力

當(dāng)前，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，對(duì)于醫(yī)保基金的籌集主要是采取政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的模式，雖然財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、籌資標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)調(diào)整，但當(dāng)前在醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾矸矫嫒匀幻媾R著較大的壓力，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升的形勢(shì)下，參保群眾的醫(yī)療保障期望水平也處于持續(xù)提升的狀態(tài)，醫(yī)保基金收支不平衡的壓力不斷增加。如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，成為醫(yī)?；鸸芾淼氖滓獑栴}。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理存在不適應(yīng)的地方

實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了通過(guò)有限的醫(yī)保資源來(lái)為參保群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)體系的良好有序運(yùn)轉(zhuǎn)，需要對(duì)醫(yī)保基金在適用范圍、診療手段、醫(yī)療成本、檢查用藥等方面進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的規(guī)范。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在各自工作開展方面還存在一定的矛盾，既要確保醫(yī)療服務(wù)水平，還應(yīng)該改變?cè)\療的方式方法，提高醫(yī)療水平，這已經(jīng)成為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展過(guò)程中必須解決的問題。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行程度以及運(yùn)行效率方面還存在不少問題

在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行程度方面，主要是當(dāng)前受到不同地方人口結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)差異化等多方面因素的影響，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平以及待遇保障水平等方面還存在不小的差距。在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率方面，影響醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率的問題主要是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)投入以及醫(yī)保待遇支出的發(fā)展態(tài)勢(shì)之間的不均衡不協(xié)調(diào)，一定程度上存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，尤其是基層、社區(qū)、門診等醫(yī)療資源得不到高效的利用。

四、促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的策略

促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展以及群眾醫(yī)療保險(xiǎn)需求等進(jìn)行全面的改進(jìn)完善，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管。重點(diǎn)應(yīng)該從以下幾方面加以完善：

（一）改善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)和基金管理

確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，首要工作是應(yīng)該對(duì)籌資結(jié)構(gòu)以及籌資規(guī)模加以調(diào)整。首先，應(yīng)該注重加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳力度，尤其是強(qiáng)化對(duì)地方流動(dòng)人口的登記管理，做好醫(yī)保征繳催繳，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。這無(wú)論是對(duì)于保障醫(yī)?；鸹I資規(guī)模，還是維護(hù)群眾基本權(quán)益，都有重要意義。其次，應(yīng)該積極完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的多元化，根據(jù)不同地方的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及財(cái)政收入狀況等不同情況對(duì)個(gè)人繳費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)貼水平進(jìn)行調(diào)整，確保籌資標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，形成穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)?；鸹I資機(jī)制。

（二）科學(xué)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理，還應(yīng)該從確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的角度出發(fā)，強(qiáng)化費(fèi)用控制管理。首先，應(yīng)該積極創(chuàng)新和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式方法，改進(jìn)醫(yī)?；疳t(yī)療費(fèi)用中的結(jié)算支付管理，并強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的管控，積極探索完善醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)支付性風(fēng)險(xiǎn)或者是支付缺口風(fēng)險(xiǎn)。其次，應(yīng)該加快醫(yī)?；鹬Ц斗绞降母母铮鸩教剿靼床》N付費(fèi)作為重點(diǎn)方式的支付改革，實(shí)現(xiàn)按病種、按項(xiàng)目、按人頭以及按床日等多種方式相結(jié)合的多元化的混合形式支付方式改革。此外，還應(yīng)該注重強(qiáng)化對(duì)就醫(yī)行為的引導(dǎo)，充分發(fā)揮當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療體系的分級(jí)診療功能，并積極發(fā)揮健康教育等機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

（三）做好醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行之間的協(xié)調(diào)管理

在醫(yī)保監(jiān)管方面，應(yīng)該積極完善對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，通過(guò)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束控制，還應(yīng)該全面強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為的事中監(jiān)督管理，可以探索采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式來(lái)加大對(duì)各類重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡查力度，規(guī)范醫(yī)保體系運(yùn)作過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，通過(guò)做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管來(lái)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。同時(shí)，還應(yīng)該注重充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，強(qiáng)化對(duì)大量的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等信息系統(tǒng)的預(yù)警分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決可能出現(xiàn)的醫(yī)?；鸸茱L(fēng)險(xiǎn)管理的各類問題。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理方面，應(yīng)該注重根據(jù)不同地方的實(shí)際情況等來(lái)加快推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，并探索加快推進(jìn)醫(yī)院的藥品購(gòu)銷體制改革機(jī)制，加快完善基層首診、分級(jí)診療以及雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度體系，為醫(yī)保體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供良好的基礎(chǔ)。

（四）做好對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)規(guī)劃

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方面，應(yīng)該注重做好長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃，尤其是在醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次、基金籌資水平、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理等方面做好科學(xué)規(guī)劃。同時(shí)，還應(yīng)該注重探索積極縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)老保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融合，促進(jìn)醫(yī)保體系保障能力的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇服務(wù)水平的全面提升。

五、結(jié)語(yǔ)

解決城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中存在的各種問題，應(yīng)該注重加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合與均衡發(fā)展，構(gòu)建更為科學(xué)穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)體系，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展。

（作者單位為昌邑市公路事業(yè)發(fā)展中心）

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