基于系統(tǒng)論事故致因模型的煙臺(tái)港西港區(qū)大型船舶靠泊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及對(duì)策

巴云斌

摘 要：基于系統(tǒng)論事故致因模型的“人-機(jī)-環(huán)-管”理論，探討大型船舶靠泊過程中的危險(xiǎn)源識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)控制，“人、機(jī)（船）、環(huán)、管”因素各自影響并共同作用于船舶靠泊風(fēng)險(xiǎn)，從上述因素著手進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析管控，總結(jié)出煙臺(tái)港西港區(qū)大型船舶靠泊的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，降低船舶靠泊風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)論事故致因模型;大型船舶靠泊風(fēng)險(xiǎn);危險(xiǎn)源識(shí)別;風(fēng)險(xiǎn)管控

中圖分類號(hào)：U675? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1006—7973（2020）11-0121-04

系統(tǒng)論事故致因模型不同于事故鏈致因模型、多因素事故致因模型等，認(rèn)為影響事故的因素具有非線性、動(dòng)態(tài)性、涌現(xiàn)性的特點(diǎn)，引發(fā)事故的原因是復(fù)雜環(huán)境中多因素的耦合作用，安全事故是復(fù)雜的系統(tǒng)涌現(xiàn)現(xiàn)象。該模型運(yùn)用到船舶安全與管理領(lǐng)域，通過建立綜合的系統(tǒng)安全分析評(píng)價(jià)方法，能夠提出海事預(yù)防策略和措施，在引航安全方面，可以總結(jié)出普遍的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略和安全應(yīng)對(duì)方法。

1 靠泊風(fēng)險(xiǎn)因素及其作用關(guān)系

在靠泊動(dòng)態(tài)過程中，風(fēng)險(xiǎn)因素主要有：人因素，包括引航員，船長(zhǎng)，大船船員，拖輪船員，泊位人員等;船因素，包括大船船齡、船況，助航儀器性能，拖輪船況及操縱性能等;環(huán)境因素，包括自然環(huán)境和通航環(huán)境等;管理因素，包括通航管理機(jī)構(gòu)、引航機(jī)構(gòu)、船東及代理、港口管理方等的管理缺陷。上述因素并非孤立存在，獨(dú)立作用，而會(huì)相互疊加、耦合、放大，作用關(guān)系如圖1所示。

2 典型泊位靠泊風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別

本文選擇煙臺(tái)港西港區(qū)320泊位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分析。該泊位是煙臺(tái)港混礦出口的重要泊位，常有CAPE大船靠泊，該泊位位置（兩垂直相鄰泊位端角處，如圖2）和裝卸機(jī)械布置（機(jī)械密集且不可移動(dòng)，如圖3）較為特殊，為了滿足裝載作業(yè)要求，通常要求船舶左舷靠泊，而左舷靠泊疊加的風(fēng)險(xiǎn)因素比其它通用泊位更多，安全風(fēng)險(xiǎn)更高，選擇該泊位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別辨析，更具有普遍意義。

2.1人的因素

這里的“人”是指現(xiàn)場(chǎng)參與船舶靠泊的所有人員，包括引航員、船長(zhǎng)、機(jī)駕人員、拖輪人員及其它現(xiàn)場(chǎng)參與人員。引航員及船員的業(yè)務(wù)能力直接影響著靠泊安全，雖然公約規(guī)定任何時(shí)候并不解除船長(zhǎng)對(duì)船舶操縱和管理的責(zé)任，但實(shí)際操作中，有引水在船的靠泊作業(yè)都是引航員在指揮操縱，整個(gè)駕駛團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平，尤其是引航員業(yè)務(wù)能力對(duì)靠泊安全的影響至關(guān)重要。

2.1.1引航員的不安全行為

（1）引航員、船長(zhǎng)信息交流不充分，對(duì)船舶的操縱性能了解不夠，不能充分利用駕駛臺(tái)資源，對(duì)險(xiǎn)情缺乏應(yīng)急準(zhǔn)備。

（2）不在規(guī)定地點(diǎn)登輪，登輪時(shí)間晚，登輪后倉(cāng)促接手船舶，僅憑個(gè)人感覺盲目操船。

（3）對(duì)港口資料掌握不夠， 但自我感覺對(duì)港口情況比較熟悉，存在麻痹大意心理，導(dǎo)致對(duì)周圍境況發(fā)生誤判。

（4）對(duì)船舶掌控能力不足，包括對(duì)大船及助泊拖輪的操縱性能了解不夠，只是走一步看一步地盲目試探性操船，導(dǎo)致各種不利因素疊加，觸發(fā)險(xiǎn)情。

（5）對(duì)助航儀器操作不熟悉，特別是對(duì)船上雷達(dá)、ECDIS、測(cè)深儀等不能正確使用，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情。

（6）夜間引航，沒能及時(shí)適應(yīng)夜視，情景意識(shí)不夠，或夜間引航技能薄弱，不能很好地處理夜間發(fā)生的復(fù)雜情況。

（7）連續(xù)工作時(shí)間過長(zhǎng)，身心疲憊，導(dǎo)致注意力不集中，對(duì)引航過程中的危險(xiǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)或錯(cuò)發(fā)操船指令。

2.1.2船員的不安全行為

（1）信息交流不充分，未能或錯(cuò)誤領(lǐng)會(huì)引航員的操縱意圖，導(dǎo)致在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)對(duì)引航員的操船指令做出錯(cuò)誤反饋，甚至給錯(cuò)車、舵等。

（2）海上值班和休息時(shí)間分配不合理，導(dǎo)致身心疲憊、專注力減弱或喪失，對(duì)引航過程中的危險(xiǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（3）多國(guó)籍船員組成的團(tuán)隊(duì)，母語(yǔ)不同，工作語(yǔ)言溝通不暢，導(dǎo)致操縱指令傳導(dǎo)受阻，使船舶操縱效果大打折扣。

（4）船長(zhǎng)及船員盲目自信，對(duì)引航員無(wú)端猜疑，導(dǎo)致指令執(zhí)行不徹底或不執(zhí)行，出現(xiàn)偷車偷舵，甚至給出反車反舵。

2.1.3拖輪船員的不安全行為

（1）操船水平低（為了培養(yǎng)拖輪駕駛員，拖輪經(jīng)常會(huì)用實(shí)習(xí)人員操船），頂推或拖帶角度不合理，擺位緩慢或不能正確擺位，放纜或收攬動(dòng)作遲緩，跟不上大船操縱節(jié)奏。

（2）存在偷車行為，不能充分發(fā)揮拖輪效能，使助泊效果大打折扣。

2.1.4泊位現(xiàn)場(chǎng)人員的不安全行為

（1）泊位現(xiàn)場(chǎng)門機(jī)、橋吊等設(shè)備沒有及時(shí)移走讓清，吊臂沒有按要求抬起，裝卸設(shè)備沒有正確擺位等。

（2）沒有正確指泊，或指泊不清。

（3）預(yù)留泊位長(zhǎng)度達(dá)不到安全標(biāo)準(zhǔn)。

（4）未能正確守聽工作頻道，船岸聯(lián)系不暢通，靠泊信息交換受阻或斷裂。

2.2船的因素

2.2.1船齡

據(jù)IMO統(tǒng)計(jì)，船舶事故發(fā)生率和船齡成正比，船舶設(shè)備技術(shù)狀況隨著船齡增加逐步變差，尤其是15年以上船齡的船舶，船舶主機(jī)、輔機(jī)、錨機(jī)、舵機(jī)等關(guān)鍵設(shè)備的穩(wěn)定性明顯降低，故障率明顯增加，這些關(guān)鍵性設(shè)備的突發(fā)性失靈或異常，會(huì)給船舶靠泊帶來(lái)極大安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2助航儀器性能

大船雷達(dá)、ECDIS、測(cè)深儀等設(shè)備性能差，無(wú)法在安全、有效的時(shí)空范圍內(nèi)觀察到領(lǐng)域內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，如航道內(nèi)不點(diǎn)燈小漁船，附近危險(xiǎn)水深等。

2.2.3拖輪船況和操縱性能

拖輪本身的操縱性能限制，船齡導(dǎo)致的儲(chǔ)備功率變化，關(guān)鍵操作時(shí)的偶發(fā)故障，助泊中的斷纜等，給靠泊安全帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

2.3環(huán)境因素

2.3.1風(fēng)流

西港區(qū)港池口門剪切流非常大，港池口門至320泊位緩沖區(qū)很小，大船重載時(shí)進(jìn)口余速控制在3.5節(jié)以下，空載時(shí)4節(jié)以下，余速小，流的影響更大，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)大船船首進(jìn)入港池不受流，僅僅右船尾或左船尾受流，船首向滿舵都?jí)翰蛔〉那闆r，再加上風(fēng)的影響疊加，航向會(huì)更難控制，稍有不慎就會(huì)撞向防波提，釀成險(xiǎn)情。

2.3.2港池航道

西港區(qū)主航道長(zhǎng)18海里，寬370米，水深24.5米，航道走向（017°～197°）和港外主流向夾角接近垂直，受流影響很大，且主航道在17號(hào)、18號(hào)浮附近，與進(jìn)出長(zhǎng)山水道的交通流垂直交叉，17號(hào)和18號(hào)浮連線是東西交通流的分界線，大船進(jìn)港時(shí)，會(huì)遇局面非常復(fù)雜。

2.3.3施工船

煙臺(tái)港西港區(qū)為新開港區(qū)，常有疏浚船在港池、航道內(nèi)作業(yè)，若避讓不清，極易與疏浚船錨纜發(fā)生刮擦。

2.3.4漁船及漁網(wǎng)

港區(qū)附近是漁港聚集區(qū)，漁季常有大批漁船穿越航道或在航道內(nèi)作業(yè)，港池或航道附近常密布漁網(wǎng)，時(shí)常發(fā)生漁網(wǎng)封住航道，大船進(jìn)出港計(jì)劃取消的情況。

2.3.5泊位

320泊位為混礦裝載泊位，各種裝卸機(jī)械林立，且固定在泊位前沿不能移開，空船靠泊時(shí)，干舷高度達(dá)十幾米，很小的靠泊角度，就會(huì)發(fā)生擦碰事故。

2.3.6外圍環(huán)境

501和320泊位端角相鄰，501泊位常有CAPE型大船靠泊，船寬都在50米左右，這樣就間接減少了320泊位的有效利用長(zhǎng)度（如圖4）。當(dāng)320泊位靠泊船在泊位前沿右調(diào)頭時(shí)，稍有不慎，船尾就會(huì)和501泊位的靠泊船外弦發(fā)生擦撞。

3 風(fēng)險(xiǎn)控制

3.1人員風(fēng)險(xiǎn)管控

（1）加強(qiáng)引航員與船長(zhǎng)及整個(gè)駕駛團(tuán)隊(duì)的交流協(xié)作，在雙方充分交流，充分信任的基礎(chǔ)上確定最終靠泊方案，避免任何一方因盲目自信、一意孤行而導(dǎo)致配合失協(xié)，釀出險(xiǎn)情。

（2）嚴(yán)格引航員登離輪監(jiān)控、管理，加大違規(guī)處罰力度，確保引航員在規(guī)定登輪點(diǎn)及時(shí)登輪。

（3）加強(qiáng)引航員業(yè)務(wù)能力考核培訓(xùn)，考核不通過嚴(yán)禁上崗;嚴(yán)格引航員晉級(jí)放檔審核，杜絕跨港區(qū)、超檔次引領(lǐng)。

（4）提高引航員夜視適應(yīng)能力和夜間引航技能，保持較強(qiáng)的夜航情景意識(shí)，提高處理夜間各種復(fù)雜境況的能力。

（5）提高引航員、船員的英語(yǔ)運(yùn)用能力，引航站及船舶管理公司在前期人員招聘及后期培訓(xùn)方面，要把語(yǔ)言運(yùn)用能力作為一項(xiàng)重要考核內(nèi)容嚴(yán)格把關(guān)。

（6）加強(qiáng)拖輪船員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，尤其要提高拖輪的指令響應(yīng)速度、操縱擺位精準(zhǔn)度、收放纜及應(yīng)急反應(yīng)速度等，要跟上大船的操縱節(jié)奏，真正發(fā)揮拖輪的助泊作用。

（7）建立每條拖輪的操縱習(xí)慣卡，并定期與拖輪交流反饋，保留好的操縱習(xí)慣，摒除操縱惡習(xí)，減少直至消除因拖輪操縱不當(dāng)出現(xiàn)的險(xiǎn)情。

（8）提高泊位現(xiàn)場(chǎng)人員業(yè)務(wù)技能，嚴(yán)格執(zhí)行靠離泊程序，杜絕發(fā)生指泊不清、泊位預(yù)留長(zhǎng)度不夠、聯(lián)系不暢等情況。

3.2船舶風(fēng)險(xiǎn)管控

（1）引航站應(yīng)加大對(duì)靠泊船船況的審核，提前掌握船舶技術(shù)數(shù)據(jù)，根據(jù)船齡、載況、過往PSC檢查記錄及船舶的主輔機(jī)、錨機(jī)、舵機(jī)等關(guān)鍵設(shè)備的性能狀況，確定不同的靠泊風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定不同的靠泊預(yù)案，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)船舶要杜絕引航，直至風(fēng)險(xiǎn)降到可控范圍內(nèi)再恢復(fù)引航，把關(guān)鍵設(shè)備突發(fā)性失靈異常帶來(lái)的靠泊風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（2）引航員應(yīng)對(duì)大船助航設(shè)備的性能缺陷了然于胸，充分發(fā)揮手持助航儀器效能補(bǔ)充，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)領(lǐng)域內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，采取合理避讓措施。

（3）與輪駁公司加強(qiáng)溝通合作，有效評(píng)估拖輪狀況，督促并參與拖輪船況檢查，加強(qiáng)助泊拖輪維護(hù)保養(yǎng);操縱過程中要充分考慮到拖輪的偶發(fā)機(jī)械故障、斷纜等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提前做好應(yīng)急預(yù)案。

3.3環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管控

（1）根據(jù)船舶載況，控制好進(jìn)口航速，要充分考慮港池口門剪切流影響，提前壓舵，船尾兩條拖輪提前到位做好拖拽準(zhǔn)備，避免船首、尾受流不均無(wú)法把定航向。

（2）進(jìn)港通過長(zhǎng)山水道的東西交通流時(shí)，提前與會(huì)遇船聯(lián)系避讓。若通航比較密集，會(huì)遇情況復(fù)雜，在確保安全的情況下，可減速或短暫停車等待，選擇合適時(shí)機(jī)再進(jìn)港。

（3）提前與疏浚作業(yè)船聯(lián)系，確認(rèn)施工船位置、作業(yè)方式、拋錨位置、錨泊方式、錨鏈長(zhǎng)度、方向等。根據(jù)大船吃水，正確評(píng)估大船與疏浚船固定鋼絲錨纜發(fā)生刮擦的風(fēng)險(xiǎn)，如風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)提前聯(lián)系避讓，待徹底讓清后再進(jìn)港。

（4）提前確認(rèn)港區(qū)附近漁船、漁網(wǎng)情況，特別是航道、港池內(nèi)的漁船、漁網(wǎng)分布狀況，如有礙航，應(yīng)及時(shí)向VTS、港口和引航站調(diào)度室報(bào)告，并暫緩或停止執(zhí)行靠泊計(jì)劃。

（5）提前與碼頭現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度確認(rèn)泊位情況，門機(jī)、吊機(jī)等裝載機(jī)械提前擺位到最佳位置，絕不能突出到泊位外緣。靠泊時(shí)做到平行入泊，切忌帶角度攏岸。

（6）泊位前沿右調(diào)頭前，要充分考慮501泊位靠泊船船寬導(dǎo)致的320泊位有效利用長(zhǎng)度的減少，調(diào)頭位置應(yīng)比正常位置偏西一些，留出足夠安全空間余量，避免調(diào)頭過程中因?yàn)榇驳姆匆屏慷c靠泊船外舷發(fā)生擦碰。

3.4管理風(fēng)險(xiǎn)管控

（1）引航站從接到船舶引航申請(qǐng)開始，應(yīng)系統(tǒng)關(guān)注船舶動(dòng)態(tài)，多渠道獲取船舶、機(jī)械及人員信息，全面評(píng)估靠泊可行性。進(jìn)出港過程中全程監(jiān)控大船動(dòng)態(tài)，與現(xiàn)場(chǎng)引航員保持密切溝通，及時(shí)通報(bào)安全信息。

（2）密切與VTS溝通協(xié)作，過報(bào)告線、報(bào)告點(diǎn)，要及時(shí)向交管中心報(bào)告船舶動(dòng)態(tài)，及時(shí)獲取其它進(jìn)出港船舶動(dòng)態(tài)，聽從VTS統(tǒng)一調(diào)度指揮，獲得VTS批準(zhǔn)后進(jìn)港。

（3） VTS應(yīng)根據(jù)船舶載況、靠泊計(jì)劃先后、大船是否趕潮、進(jìn)出港交通流等情況，按照效率最優(yōu)化原則，對(duì)進(jìn)出港船舶進(jìn)行協(xié)調(diào)管控，避免因通航混亂釀成險(xiǎn)情。

（4）港口調(diào)度應(yīng)加強(qiáng)與引航調(diào)度的溝通交流，及時(shí)分享泊位計(jì)劃動(dòng)態(tài)，特別是有關(guān)靠泊安全的信息要第一時(shí)間通報(bào)，加強(qiáng)與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度和船舶代理的互動(dòng)，做到安全信息互聯(lián)互通，資源充分共享。

4 結(jié)語(yǔ)

船舶引航是港口生產(chǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，船舶靠離泊操縱又是引航過程中的重中之重，而船舶的靠泊安全，尤其是大型船舶的靠泊安全對(duì)港口安全來(lái)說(shuō)更是“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的事情。根據(jù)系統(tǒng)論事故致因模型中風(fēng)險(xiǎn)因素的非線性、動(dòng)態(tài)性特點(diǎn)，對(duì)大型船舶靠泊安全的諸多因素進(jìn)行多維度分析和識(shí)別，通過阻斷各因素的疊加、耦合，能更好地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事故進(jìn)行預(yù)防和管控，進(jìn)而總結(jié)出普遍的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，提高大型船舶的靠泊安全。

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