內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下食管支架置入臨床應用研究

沈 宏 聞 瑜 翟浩亮 朱 健

食管狹窄是指由先天原因、疾?。ㄈ缡彻馨?、食管炎癥等）或吞咽腐蝕性物質(zhì)后造成瘢痕組織等所導致的一種疾病，其臨床主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難，易反復嗆咳，或并發(fā)肺部炎癥等，影響營養(yǎng)攝入，生活質(zhì)量差，嚴重時危及生命[1-2]。臨床上治療食管狹窄的方法主要為置入食管支架，其創(chuàng)傷小，療效顯著，術后恢復快，已廣泛被國內(nèi)外認可和接受[3-4]。傳統(tǒng)的支架置入術主要為X 光監(jiān)視下支架置入或內(nèi)鏡直視下支架置入[5]。X 光監(jiān)視下置入支架相對安全且釋放時可隨時調(diào)整，基本能夠做到準確放置[6-7]，但其在吻合口或有轉(zhuǎn)角狹窄時支架置入不易成功[5]。內(nèi)鏡直視下置入支架可以直接置入導絲，但不能觀察導絲在食管狹窄段及遠端走行，易引起出血或穿孔[8-9]。本研究嘗試結合內(nèi)鏡直視與X 光監(jiān)視的優(yōu)點，從而進一步提高放置的安全性及有效性。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集浙江省海寧市人民醫(yī)院2016年1 月—2019 年6 月收治的120 例食管狹窄患者作為研究對象，病因皆為食管癌并發(fā)癌性狹窄，其中男性患者69 例，女性患者51 例，年齡32～69（49.97±12.31）歲。按照隨機數(shù)字表法，將其分為內(nèi)鏡聯(lián)合X光監(jiān)視食管支架置入組（觀察組）、內(nèi)鏡直視食管支架置入組（對照1 組）和X 光監(jiān)視食管支架置入組（對照2 組），各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批號：201810）。所有患者及其家屬均被告知研究內(nèi)容，在征得同意后簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）所有患者行電子胃鏡及食管鋇劑造影檢查，確診為食管狹窄，無明顯反流性食管炎表現(xiàn)，且狹窄長度≤100mm；（2）同時按照StooLer 標準[10]對患者的吞咽困難程度進行分級，僅≥2 級食管狹窄患者納入本研究。排除標準：（1）接受過3 次及以上食管支架置入手術的患者；（2）患有精神類疾病、嚴重心肝腎功能不全、惡性高血壓、全身免疫性疾病的患者；（3）存在治療禁忌證的患者；（4）孕婦、哺乳期女性。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行食管支架置入手術，根據(jù)病灶選用不同規(guī)格金屬食管支架，擴張器選用國產(chǎn)5～15 號沙氏擴張器或擴張球囊。進入手術室后，患者均給予心電、血壓、脈搏監(jiān)護，然后實施支架置入術。對照1 組給予內(nèi)鏡直視下支架置入：（1）先將內(nèi)鏡置于食管狹窄段的上方，然后引入導絲通過狹窄段進入胃部；（2）保留導絲退出內(nèi)鏡，再經(jīng)導絲引導將擴張器置入食管狹窄處，食管擴張后退出擴張器；（3）再次置入內(nèi)鏡并順利通過食管狹窄處，測量食管狹窄位置和長度，并選擇合適尺寸的食管支架；（4）將支架裝入植入器內(nèi)并沿導絲進入食管中，在內(nèi)鏡直視下將支架釋放（支架上緣距狹窄上端約2cm）；（5）退出導絲，內(nèi)鏡查看支架位置和膨脹情況，如有偏差則立即調(diào)整或重新置入。對照2組給予X 光監(jiān)視下食管支架置入：（1）在X 光監(jiān)視下將食管狹窄段呈像，然后引入導絲通過狹窄段進入胃部；（2）沿著導絲將擴張器置入食管狹窄處，食管擴張后退出擴張器；（3）根據(jù)X 光呈像計算食管狹窄位置和長度，并選擇合適尺寸的食管支架；（4）將支架裝入植入器內(nèi)并沿導絲進入食管中，在X 光監(jiān)視下將支架釋放（支架上緣距狹窄上端約2cm）；（5）退出導絲，X 光下查看支架位置和膨脹情況，如有偏差則即使調(diào)整或重新置入。觀察組給予內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下支架置入：（1）在X 光監(jiān)視下，將內(nèi)鏡置于食管狹窄段的上方，然后引入導絲通過狹窄段進入胃部；（2）～（5）操作與X 光監(jiān)視下支架置入的方法一致。

2.2 觀察指標 術后7 天內(nèi)，比較三組患者食管支架置入情況（造影），吞咽情況，以及支架位移、胸腹痛、出血、穿孔、感染、呃逆、咳嗽等并發(fā)癥出現(xiàn)情況。術后6 個月進行電話隨訪，比較三組支架置入患者的生存時間、生活狀態(tài)以及治療滿意度。生活狀態(tài)和滿意度均采用調(diào)查問卷形式，患者給予評價，醫(yī)護人員進行記分，若患者死亡，則直接記錄為0 分。生活狀態(tài)調(diào)查卷[11]（EORTCQLQ-C30）包括軀體功能、情緒功能、認知功能、角色功能、社會功能，得分越高，生活狀態(tài)越好；治療滿意度調(diào)查卷包括住院時間、治療效果、食欲狀況、吞咽水平、術后并發(fā)癥（5 項），每項20 分，總分≥85 分為非常滿意、70～84 分為滿意、≤69 分為不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間差異比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，即P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 三組食管狹窄患者一般資料比較 三組食管狹窄患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組食管狹窄患者一般資料比較

3.2 食管支架置入療效 觀察組與對照1 組均一次性支架置入成功，而對照2 組則有3 例患者需要二次支架置入。所有患者置入支架后吞咽困難均立即得到改善，吞咽困難程度≤1 級（StooLer 標準），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后7 天造影結果顯示所有患者置入的支架膨脹情況良好，狹窄處造影劑可順暢通過。

表2 三組食管狹窄患者行食管支架置入后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 三組食管狹窄患者行食管支架置入后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 三組食管狹窄患者行食管支架置入后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：觀察組給予內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視食管支架置入；對照1 組給予內(nèi)鏡直視食管支架置入；對照2 組給予X 光監(jiān)視食管支架置入；與對照1 組比較，aP＜0.05；與對照2 組比較，bP＜0.05

3.3 食管支架置入后并發(fā)癥 術后7 天內(nèi)無患者死亡，觀察組患者發(fā)生支架移位、胸腹痛、出血和咳嗽各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%（4/40），顯著低于對照1 組（35.0%，14/40）和對照2 組（30.0%，12/40）的并發(fā)癥總發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3.4 術后隨訪 術后6 個月對三組患者進行電話隨訪，其中觀察組1 例患者、對照1 組2 例患者、對照2組1 例患者均因惡性食管癌而死亡，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者生活質(zhì)量和治療滿意度明顯高于對照1 組和對照2組（P＜0.05），見表3-4。

表4 三組食管狹窄患者行食管支架置入后治療滿意度比較

4 討論

食管狹窄的病因大體上可分為良性和惡性疾病所致，其中良性狹窄以術后吻合口狹窄、化學藥物疤痕狹窄、內(nèi)鏡黏膜下剝離術后狹窄常見；惡性狹窄以食管癌及其并發(fā)癥、食管賁門狹窄、食管瘺最為常見[12]。自從20 世紀80 年代初Frimberger[13]應用支架治療食管狹窄并獲得成功后，食管支架置入術成為進食困難或不能進食的食管狹窄患者的首先治療方法，可顯著改善患者的生存質(zhì)量和生存時間，并已得到國內(nèi)外廣泛認可[3-4，14]。此外，食管支架置入術操作簡便、安全性高，可適用于藥物耐受性差、體質(zhì)弱等各個年齡段患者，且置入支架后可快速緩解吞咽困難癥狀。

傳統(tǒng)支架置入術主要在內(nèi)鏡直視或X 光監(jiān)視下進行，前者雖操作方便，且避免X 光暴露，但在病灶狹窄程度嚴重或狹窄段迂曲的情況下，不易放置成功，且容易引起出血和穿孔等并發(fā)癥，而后者則在吻合口和轉(zhuǎn)角狹窄處不易成功。為了提高支架放置有效性及降低術后并發(fā)癥，本醫(yī)院提出并嘗試在內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下放置支架，研究結果顯示，內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行食管支架置入可全部一次性成功，無需二次置入，解決了單獨X 光監(jiān)視下支架置入的失敗情況，且術后支架膨脹良好，顯著改善了患者吞咽困難的癥狀。

行單獨內(nèi)鏡或X 光下支架置入術可引發(fā)多種并發(fā)癥[10，15-16]，尤其術后胸腹疼痛、出血和支架移位情況明顯，發(fā)生率分別可達35.0%和30.0%，顯著高于內(nèi)鏡聯(lián)合X 光下支架置入術的10.0%，嚴重影響患者生命健康和生存質(zhì)量。（1）胸腹疼痛主要是因為狹窄段食管在擴張時擴張器對局部張力刺激導致的，而當內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入，主治醫(yī)師可以根據(jù)X 光呈像控制設備擴張程度，從而減少對食管狹窄段的施力，減輕了患者的疼痛。（2）術前雖然通過對支架型號的合理選擇可以降低患者大出血的發(fā)生率，但是內(nèi)鏡多次進入食管，且導絲在無法觀察情況下在食管狹窄段及遠端走行，極易引起出血或穿孔。因此在內(nèi)鏡直視的同時引入X 光監(jiān)視則可以明顯降低術后出血、穿孔等并發(fā)癥。（3）支架移位發(fā)生的原因較多，單獨行內(nèi)鏡或X 光監(jiān)視都可能發(fā)生定位失準現(xiàn)象，因此將二者有機結合使用，在擴張狹窄段時則可精準定位，減少支架置入后的移位。

衡量食管支架置入的臨床效果不僅體現(xiàn)在手術成功率、術后并發(fā)癥上，還應考慮患者術后生活質(zhì)量以及對手術療效的滿意度[11]。本研究結果顯示，三組患者行食管支架置入治療后均有死亡現(xiàn)象，死亡患者均因食管癌導致惡性食管狹窄而選擇手術治療，死亡原因為食管癌而非術后并發(fā)癥，且三組患者的死亡數(shù)在統(tǒng)計學上無差異。此外，內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入治療的食管狹窄患者術后生活質(zhì)量和治療滿意度比單獨行內(nèi)鏡和行X 光都明顯提高（P＜0.05），提示該術式對患者健康狀況和治療滿意程度均有一定改善。

綜上所述，在內(nèi)鏡聯(lián)合X 光監(jiān)視下行支架置入術治療食管狹窄具有良好的臨床效果，不僅能在短期內(nèi)改善患者癥狀，術后并發(fā)癥輕，而且能提高患者的生活質(zhì)量。本研究存在的不足：樣本量較小，且未對良性和惡性食管狹窄分別進行研究和討論，未評估X 光暴露對醫(yī)護人員影響，結論不夠深入和細致，需要在未來工作中進行補充和完善。