微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療第一掌骨基底部粉碎性骨折臨床觀察

蔡靈敏 鄭良軍 黃振宇 郭 翱

第一掌骨基底部粉碎性骨折是一種極不穩(wěn)定的骨折，大多由指端傳導(dǎo)而來的軸向暴力所導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為拇指腕掌關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹及橈背側(cè)明顯隆起等[1]。由于拇指約占手部功能的40%，故第一掌骨基底部粉碎性骨折對(duì)患者日常生活以及關(guān)節(jié)功能性存在不良影響[2]。目前，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者手術(shù)成功率較高，但仍然存在術(shù)后感染、功能恢復(fù)差的問題[3-4]。研究表明，第一掌骨基底部粉碎性骨折患者應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療療效尚可，但臨床對(duì)于微型鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后患者功能恢復(fù)效果仍有不同看法[5]。本研究隨訪觀察微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療第一掌骨基底部粉碎性骨折臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月—2018 年11 月浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院收治的第一掌骨基底部粉碎性骨折患者21 例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為第一掌骨基底部粉碎性骨折[6]；（2）年齡＞18 歲；（3）臨床及資料真實(shí)且完整；（4）患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心腦肝腎重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；（2）合并血液病患者；（3）合并有第一腕掌關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；（4）腫瘤患者；（5）孕婦及哺乳期者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 術(shù)前完善患者相關(guān)影像學(xué)檢查，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，給予患者絡(luò)合碘、酒精常規(guī)消毒、鋪巾，貼保護(hù)膜。開放性創(chuàng)口首先進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，閉合性患者術(shù)中取掌背側(cè)鼻煙壺上5～6cm 處向鼻煙壺方向做一縱形切口，切開皮膚以及皮下組織充分保護(hù)拇長展肌以及拇短伸肌肌腱，直視下充分暴露第一掌骨基底部、大多角骨及掌骨骨干，關(guān)節(jié)囊不進(jìn)行切開處理，軸向牽引患者第一掌骨，并進(jìn)行骨折復(fù)位，對(duì)于較大的基底部骨折塊需使用血管鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。通過透視確認(rèn)患者關(guān)節(jié)面平整情況，取瑞士AO 公司生產(chǎn)的直徑為2.0mm 的微型鎖定鋼板，其中1 塊T 型鋼板置于患者橈側(cè)，并使用2 枚鎖定螺絲對(duì)基底部進(jìn)行固定。通過透視確認(rèn)位置后置入普通螺釘對(duì)第一掌骨基底部骨折塊進(jìn)行固定。通過透視判斷骨折復(fù)位情況、關(guān)節(jié)面平整度以及第一腕掌關(guān)節(jié)有無脫位，若存在原有關(guān)節(jié)囊破裂或損傷等情況需立即給予修補(bǔ)。使用大量鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后逐層縫合并關(guān)閉切口，留置引流管一根，清點(diǎn)器械、紗布無誤。使用無菌紗布進(jìn)行包扎，術(shù)畢。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止痛治療。定期隨訪觀察患者骨形成以及愈合情況，記錄術(shù)后皮膚感染、裂開、第一腕掌關(guān)節(jié)脫位、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體負(fù)重以及功能鍛煉。常規(guī)于術(shù)后5.5～7.5 個(gè)月行二次手術(shù)，取出內(nèi)固定。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 個(gè)月，采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）評(píng)分[7]對(duì)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：TAM＞210°，骨折愈合良好，X 線示骨折處骨痂生長良好，骨折線消失，關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)。良：TAM 180°～210°，骨折愈合尚可，X 線示骨折處骨痂生長良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限。差：TAM＜180°，骨折愈合差，X 線示骨折處骨痂生長，骨折線模糊，關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著受限。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗(yàn)比較；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者，男13 例，女8 例，年齡20～68（36.14±5.81）歲；左側(cè)10 例，右側(cè)11 例；致傷原因：交通傷7 例，機(jī)器傷4 例，摔傷5 例，重物砸傷5 例；受傷距手術(shù)時(shí)間為8h～10（4.56±2.07）天。21 例患者均無合并傷。骨折根據(jù)Green 分型[8]：I 型（Bennett 骨折）6 例，Ⅱ型（Rolando 骨折）10 例，Ⅲ型（關(guān)節(jié)外骨折）5 例。

3.2 總體TAM 恢復(fù)情況 21 例第一掌骨基底部粉碎性骨折患者TAM 恢復(fù)優(yōu)14 例（66.67%），良6 例（28.57%），差1 例（4.76%），總體優(yōu)良率為95.24%（20/21）。

3.3 并發(fā)癥情況 隨訪5.5～7.5（6.76±0.41）個(gè)月，本組病例術(shù)后無1 例發(fā)生皮膚感染、裂開、第一腕掌關(guān)節(jié)脫位、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 典型病例 患者楊某，37 歲，男性，因“車禍致右拇指疼痛活動(dòng)受限2h”入院。診斷為“右手第一掌骨基底部閉合粉碎性骨折”。擇期在臂叢麻醉下行“切開右手第一掌骨基底部骨折微型鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前DR 及CT 檢查結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部粉碎骨折，骨折端移位明顯，骨折塊明顯，累及關(guān)節(jié)面（見圖1-2）。術(shù)后2 個(gè)月DR 結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定滯留（見圖3）。術(shù)后5.5 個(gè)月二次手術(shù)入院，拆除內(nèi)固定，DR 檢查結(jié)果顯示：右第一掌骨基底部骨折愈合良好，關(guān)節(jié)間隙清楚，無內(nèi)固定滯留物（見圖4）。術(shù)后7個(gè)月患者右手拇指背伸功能及對(duì)掌、對(duì)指功能恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連（見圖5）。

圖1 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者術(shù)前DR 檢查

圖2 右手第一掌骨基底部粉碎骨折患者術(shù)前CT 檢查

4 討論

第一掌骨基底部粉碎性骨折在臨床手外科中較為常見，如不進(jìn)行手術(shù)解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑，極易使患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎甚至關(guān)節(jié)僵硬，影響日常生活及手部功能[9-10]；積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，同時(shí)進(jìn)行早期良好復(fù)位和可靠內(nèi)固定有利于患者手部功能恢復(fù)[11]。第一掌骨基底部粉碎性骨折患者行微型鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后功能恢復(fù)存在一定爭議[12-13]。

圖3 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)固定DR檢查

圖4 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術(shù)后5.5 個(gè)月DR 檢查

圖5 右手第一掌骨基底部粉碎骨折術(shù)后7 個(gè)月右手拇指背伸及對(duì)掌、對(duì)指功能

本研究采用微型鋼板內(nèi)固定治療第一掌骨基底部粉碎性骨折，術(shù)后3 個(gè)月行功能恢復(fù)情況評(píng)估顯示總體優(yōu)良率達(dá)95.24%，表明微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療該病臨床療效佳。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證較廣、抗旋轉(zhuǎn)、彎曲以及壓力較強(qiáng)，在生物力學(xué)性能上存在較大優(yōu)勢，可有效對(duì)患者骨折塊進(jìn)行固定，且其穩(wěn)定性、表面剛度以及壓力等方面均優(yōu)于其他固定物，對(duì)第一掌骨基底部粉碎性骨折患者具有良好的治療效果[14-15]。

本組患者術(shù)后隨訪，無1 例發(fā)生皮膚感染、裂開、第一腕掌關(guān)節(jié)脫位、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療第一掌骨基底部粉碎性骨折安全性較高。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)石膏固定法存在一定優(yōu)勢，傳統(tǒng)石膏固定法固定時(shí)間長，明顯限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者不能進(jìn)行早期鍛煉，易使關(guān)節(jié)僵硬，且容易產(chǎn)生骨折移位[16]?？耸厢樄潭ú荒苓M(jìn)行骨折塊間加壓，不利于維持解剖復(fù)位和骨折愈合，且克氏針固定對(duì)患者肌腱、關(guān)節(jié)面均存在一定的損傷，使患者手部關(guān)節(jié)不能進(jìn)行早期功能鍛煉，進(jìn)而影響其功能恢復(fù)[17]。微型鋼板內(nèi)固定可極大程度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，并可在術(shù)后盡快進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者手部功能恢復(fù)[18]。謝錚等[19]研究顯示，采用微型鎖定鋼板跨腕掌關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療不超關(guān)節(jié)固定或短時(shí)間超關(guān)節(jié)固定不能維持骨折端穩(wěn)定性的第五掌骨基底部粉碎性骨折療效滿意，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療第一掌骨基底部粉碎性骨折臨床效果好，術(shù)后隨訪顯示功能恢復(fù)情況尚可。