中藥熏洗聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

車清華 張金喜

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性疾病，預(yù)計(jì)到2020 年KOA 將成為世界第四大致殘疾病[1]。隨著人口逐漸老齡化，KOA 給患者和社會造成越來越沉重的負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示，采用中藥熏洗[3]、股四頭肌功能鍛煉[4]治療膝骨關(guān)節(jié)炎均取得較好的臨床療效。本研究探討中藥熏洗聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療輕中度KOA 臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018 年9 月—2019 年9 月在杭州市第九人民醫(yī)院骨科門診就診的KOA 患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對照組，各45 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007 年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[5]擬定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中骨痹病，瘀血阻滯證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病者；（3）kellgren-lawrence 影像學(xué)分級[7]為Ⅱ～Ⅲ級，西安大略和麥馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[8]＜120 者；（4）患者知情并自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及重大內(nèi)科疾病或臟器功能衰竭患者；（2）有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史者；（3）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者；（4）正在接受其他相關(guān)非手術(shù)治療者；（5）不配合治療或不能完成治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 聯(lián)合組予中藥熏洗聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉，對照組單純予中藥熏洗。中藥熏洗：治則活血通絡(luò)止痛，祛風(fēng)散寒除濕，選用海桐皮湯，方藥：川椒9g，透骨草、海桐皮、沒藥、乳香各6g，酒洗當(dāng)歸5g，川芎、威靈仙、防風(fēng)、白芷、紅花、甘草各3g，中藥由杭州市第九人民醫(yī)院中藥房提供。將上述藥物一同裝入布袋中，加水2000mL 浸泡30min，煮沸后改用文火煎20min，將煎好的藥液倒入盆中，可先用熱氣熏蒸患膝，等到藥液的溫度降到皮膚可忍受時(shí)，使用藥液搓洗患側(cè)膝關(guān)節(jié)。每天早晚各熏洗1 次，每次熏洗30min。連續(xù)治療4 周。股四頭肌功能鍛煉[9]：囑患者坐于床邊，用手按住患膝髕骨上緣股四頭肌處，緩緩抬起患側(cè)小腿，將患膝完全伸直，用力緊繃股四頭肌，將踝關(guān)節(jié)盡量背伸，最后將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位1min，緩緩放下小腿，稍作休息后繼續(xù)上述操作，每次15min，1 天3 次，連續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后評定兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[7]、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[10]、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分[11]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中骨痹病的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，活動功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。治愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。兩組患者總體療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察結(jié)束時(shí)，聯(lián)合組45 例中有2 例患者因未能堅(jiān)持完成4 周治療被剔除，最終納入43 例；對照組45 例中有1 例患者因熏洗后皮膚出現(xiàn)紅疹而中斷治療，最終納入44 例。兩組患者性別、患側(cè)、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、WOMAC 評分、Lysholm 評分比較（分，）

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、WOMAC 評分、Lysholm 評分比較（分，）

注：聯(lián)合組予中藥熏洗+股四頭肌功能鍛煉；對照組僅予中藥熏洗；膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分為膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分；WOMAC 評分為西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分；Lysholm 評分為Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、WOMAC 評分、Lysholm 評分比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、WOMAC 評分及Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過4 周治療，聯(lián)合組和對照組各項(xiàng)評分較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（VAS 評分：t=12.898、10.324；WOMAC 評分：t=26.182、18.119；Lysholm 評分：t=-24.540、-12.698，P均＜0.05）。兩組治療后各項(xiàng)評分進(jìn)行組間比較，聯(lián)合組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率86.0%（37/43），對照組總有效率75.0%（33/44），兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組總體療效比較，聯(lián)合組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.159，P=0.031），見表3。

4 討論

KOA 是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、軟骨下骨質(zhì)改變、膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)滑膜病變等為特征性病理改變的慢性退行性疾病，發(fā)病率逐年增高[1-2，12]，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是主要的致殘疾病之一[1，13]。目前臨床上針對輕中度KOA 的治療主要以基礎(chǔ)治療（患者自我管理、控制體質(zhì)量、運(yùn)動療法等）、非藥物治療（推拿、針灸、針刀等）、藥物治療為主[13]，存在療效欠佳、副作用多等缺陷。

KOA 屬于中醫(yī)“骨痹”“痹癥”范疇，外傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕邪浸淫筋骨等導(dǎo)致患者機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛；此外，年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛、筋骨活動失調(diào)也與該病發(fā)生相關(guān)，瘀血阻滯證在臨床較為常見[14]。中藥熏洗療法歷史悠久，通過熏洗可開泄患者皮毛腠理，使藥物直達(dá)病處而產(chǎn)生療效；此外，溫?zé)岬乃幰哼€可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，有利于藥物擴(kuò)散，增強(qiáng)組織代謝，促進(jìn)患者炎癥吸收，從而起到抗炎消腫的作用[3，15]。海桐皮湯有活血通絡(luò)止痛，祛風(fēng)散寒除濕之功效，研究顯示，海桐皮湯熏洗可有效延緩關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡進(jìn)程，降低關(guān)節(jié)內(nèi)血清丙二醛和一氧化氮的含量，還可顯著提高血清超氧化物歧化酶活性，從而起到減緩關(guān)節(jié)老化的作用[16]。

運(yùn)動療法中醫(yī)稱之為練功療法，古稱導(dǎo)引[17]。KOA的發(fā)生和膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌、股二頭肌等核心肌群肌力下降及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)定性下降密切相關(guān)[18]。其中股四頭肌是伸膝的主要肌群，對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用巨大，研究顯示，采用股四頭肌功能鍛煉治療KOA，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能方面均有不錯療效[4]，骨關(guān)節(jié)炎診療指南和專家共識逐漸將運(yùn)動療法推薦為KOA 的一種治療方式[13，19]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4 周治療后，聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、WOMAC 評分及Lysholm 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。認(rèn)為中藥熏洗聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉在緩解輕中度KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能方面均優(yōu)于單純中藥熏洗的對照組。雖然兩組患者總有效率無明顯差異（P＞0.05），但聯(lián)合組的整體療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，中藥熏洗和股四頭肌功能鍛煉操作相對簡便，患者熟悉掌握后可在家自行鍛煉和治療，易于推廣應(yīng)用。