子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變高危因素及宮腔鏡診斷價(jià)值

徐曉聰

浙江省永康市第二人民醫(yī)院(321307)

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體和纖維化內(nèi)膜間質(zhì)增生形成的瘤樣贅生物，多為宮腔內(nèi)良性病變，但也有一定惡變率[1]。子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變是指子宮內(nèi)膜息肉被覆的子宮內(nèi)膜組織中有癌細(xì)胞或不典型增生，在整體人群中子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生率較低，絕經(jīng)后女性發(fā)生率遠(yuǎn)高于絕經(jīng)前女性[2]。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔，明確息肉的位置、數(shù)量，全面評(píng)估息肉的形態(tài)、基底情況，是診治子宮內(nèi)膜息肉的首選方法[3]。本研究回顧性分析宮腔鏡診治的子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變患者的臨床資料，探討其發(fā)病的高危因素及宮腔鏡診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2014年8月—2019年8月本院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)的633例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，摘除的息肉標(biāo)本均經(jīng)本院病理學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯微鏡下可見(jiàn)息肉形態(tài)；②癌變僅局限于息肉內(nèi)；③息肉周?chē)淖訉m內(nèi)膜組織無(wú)惡變成分。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 宮腔鏡檢查

所有患者均于靜脈麻醉下行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡直視下明確息肉位置、形態(tài)、數(shù)量及血供等情況，以環(huán)狀電極電切息肉，同時(shí)取息肉基底部周?chē)訉m內(nèi)膜，且對(duì)鏡下可疑子宮內(nèi)膜活檢。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下其中一項(xiàng)[5]：①息肉形態(tài)不規(guī)則，表面不平滑均勻；②息肉表面有較豐富血管覆蓋，血管迂曲、粗細(xì)不均、怒張或形成靜脈瘤樣改變等；③息肉質(zhì)地脆或有明顯的組織潰瘍、壞死。

1.3 分析指標(biāo)

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及與病理診斷的一致性。應(yīng)用Kappa值對(duì)一致性進(jìn)行判斷[6]，Kappa值>1完全一致，<-1完全不一致，0一致性完全是機(jī)遇所致，0～0.2一致性很低，0.21～0.4—致性一般，0.41～0.6一致性中等，0.61～<0.8一致性良好，>0.81一致性很好。比較子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變與單純子宮內(nèi)膜息肉患者臨床資料，包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕產(chǎn)史、高血壓及糖尿病、息肉數(shù)量及大小等，分析子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果一致性采用Kappa檢驗(yàn)，多因素分析選擇logistic回歸分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

633例年齡(39.3±19.2)歲(29～67歲)，病理結(jié)果為子宮膜息肉樣癌或癌前病變29例(4.6%)，其中癌前病變25例(86.2%)，腺癌4例(13.8%)；因不規(guī)則陰道流血就診449例(其中絕經(jīng)后213例)，體檢發(fā)現(xiàn)或不孕癥就診184例。

2.2 宮腔鏡診斷子宮膜息肉樣癌或癌前病變價(jià)值

宮腔鏡與病理診斷的的一致性很好，其診斷子宮膜息肉樣癌或癌前病變的效能見(jiàn)表1。

表1 宮腔鏡對(duì)子宮膜息肉樣癌或癌前病變的診斷效能

2.3 子宮膜息肉樣癌或癌前病變的高危因素分析

2.3.1單因素子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變患者年齡大于單純子宮內(nèi)膜息肉(P<0.001)，BMI≥25kg/m2、有不規(guī)則陰道流血及息肉直徑≥1.5cm的患者中子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生率更高(P<0.05)；分娩史、高血壓或糖尿病、單發(fā)與多發(fā)息肉者子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生率未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 子宮膜息肉樣癌或癌前病變高危因素的單因素分析

2.3.2多因素以子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變?yōu)橐蜃兞浚瑔我蛩胤治鲋杏薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量(年齡、BMI≥25kg/m2、不規(guī)則陰道流血、息肉直徑≥1.5cm)，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸。結(jié)果顯示，年齡及BMI≥25kg/m2是子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，不規(guī)則陰道流血及息肉直徑≥1.5cm與子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 子宮膜息肉樣癌或癌前病變高危因素的多因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變屬惡性的子宮內(nèi)膜息肉，惡變局限于息肉內(nèi)，且周?chē)訉m內(nèi)膜無(wú)癌變，有別于呈息肉樣生長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜癌。目前，各文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生率差別較大(0.8%～6.0%)，本研究資料發(fā)病率(4.6%)偏高，考慮與本研究對(duì)象中絕經(jīng)后患者比例較高(38.6%)有關(guān)。

在子宮內(nèi)膜息肉的診治方面，宮腔鏡較分段診刮更具有優(yōu)勢(shì)，目前應(yīng)用廣泛，但宮腔鏡判斷子宮內(nèi)膜息肉良、惡性的靈敏度及特異性尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[5]宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)的判斷受手術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的制約，其敏感度低，且部分子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變?cè)谕庥^形態(tài)學(xué)上的改變并不明顯，宮腔鏡檢查易被漏診。另有文獻(xiàn)[9]報(bào)道宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的特異度可高達(dá)100%，診斷準(zhǔn)確率為94.8%。本研究宮腔鏡與病理診斷的符合率為98.7%，其靈敏度和特異度均較高。本研究宮腔鏡誤診2例，鏡下均表現(xiàn)為息肉表面不規(guī)則；宮腔鏡漏診3例，可見(jiàn)部分子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變外觀可表現(xiàn)為良性形態(tài)。

子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的高危因素研究較少，但子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生機(jī)制主要與炎癥或局部子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體異常有關(guān)。有學(xué)者[10]考慮內(nèi)膜息肉的惡變可能與子宮內(nèi)膜癌有著相似的病理生理特點(diǎn)，故患者年齡、肥胖以及糖尿病也可以增加子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；有研究[11]進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)，絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)病率為育齡期女性的10倍，其中年齡>60歲患者的發(fā)病率進(jìn)一步增加。有調(diào)查研究[11]顯示，子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變?nèi)巳褐蟹逝趾吞悄虿〉陌l(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。另外，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血癥狀或較大的內(nèi)膜息肉患者中子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變發(fā)生率會(huì)明顯升高[12]。但同時(shí)也有部分研究得出不同的結(jié)論，國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生可能與肥胖及糖尿病有關(guān)，但子宮內(nèi)膜息肉的惡變與其無(wú)相關(guān)性，僅與患者的年齡相關(guān)。在本研究資料中，子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的患者均處于絕經(jīng)后，年齡高于單純子宮內(nèi)膜息肉患者，且肥胖、有不規(guī)則陰道流血及息肉直徑≥1.5cm的患者中子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生率有升高，但多因素分析發(fā)現(xiàn)僅高齡及肥胖是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量小，結(jié)論有待于擴(kuò)大樣本觀察。

子宮內(nèi)膜息肉的惡變率雖然很低但不應(yīng)被忽視，尤其是對(duì)有癥狀且較大息肉的絕經(jīng)后或肥胖患者，更應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜息肉樣癌或癌前病變的發(fā)生。宮腔鏡可較好地對(duì)息肉性質(zhì)初步判斷，便于擬定治療方案。