疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠結(jié)局影響

曹春珠 陳 兵 鄭云英

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院(361022)

現(xiàn)有研究顯示[1-2]，疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功率在80.00%，仍有部分中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。2016年我國已發(fā)布對(duì)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩適應(yīng)征家共識(shí)，了解影響疤痕子宮再次經(jīng)陰分娩的危險(xiǎn)因素有助于篩選陰道分娩指征產(chǎn)婦，避免盲目試產(chǎn)，提高試產(chǎn)成功率。本研究采用病例回顧分析法，探討影響疤痕子宮再次經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往剖宮產(chǎn)史；②孕婦及其家屬要求經(jīng)陰道試產(chǎn)；③近期無生殖道、呼吸道、消化道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥或并發(fā)癥；②胎位不正；③雙胎或多胎妊娠；④分娩前出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮破裂先兆以及臍繞頸?；仡櫺允占?017年1月—2019年1月本院婦產(chǎn)科收治的疤痕子宮再次妊娠擬行陰道試產(chǎn)孕婦300例，年齡(30.3±3.6)歲(24～38歲)。根據(jù)是否試產(chǎn)成功分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組。本研究獲得本院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

收集納入對(duì)象的年齡、分娩孕周、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)情況及宮產(chǎn)原因、產(chǎn)前B超檢查結(jié)果、宮頸Bishop評(píng)分、孕婦生產(chǎn)時(shí)情緒、入院時(shí)破膜宮縮情況。追蹤妊娠結(jié)局，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血、發(fā)熱、住院時(shí)間、新生兒窒息、Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩的單因素分析

本組瘢痕妊娠300例,經(jīng)陰道分娩成功225例，中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)75例。陰道分娩組年齡<35歲、產(chǎn)前BMI<30 kg/m2、既往陰道分娩史、此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥ 3年、子宮瘢痕厚度≥ 2mm、產(chǎn)前胎兒體重評(píng)估<3500g、宮頸Bishop評(píng)分≥ 4分、孕婦生產(chǎn)時(shí)不緊張、入院時(shí)未破膜等比例均高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，而分娩孕周、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)原因、入院時(shí)存在宮縮等兩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 影響瘢痕妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的單因素分析[例(%)]

2.2 影響瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩的多因素分析

以經(jīng)陰道分娩方式為因變量(1=陰道分娩，2=剖宮產(chǎn))，年齡(1=≥35歲，2=<35歲)、產(chǎn)前BMI(1=≥30 kg/m2，2=<30 kg/m2)、既往陰道分娩史(1=有，2=無)、此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(1=≥ 3年，2=< 3年)、子宮瘢痕厚度(1=≥ 2mm，2=<2mm)、產(chǎn)前胎兒體重(1=≥3500g，2=<3500g)、宮頸Bishop評(píng)分(1=≥ 3分，2=<3分)、孕婦生產(chǎn)時(shí)不緊張(1=緊張，2=不緊張)、入院時(shí)破膜(1=是，2=否)為自變量，建立logistic回歸分析，最終產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、無陰道分娩史、入院時(shí)胎膜早破、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<3年、產(chǎn)前評(píng)估胎兒體重≥3500g、子宮瘢痕厚度<2mm、孕婦情緒緊張等是影響瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩主要因素(表2)。

表2 影響瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的多因素分析

2.3 妊娠結(jié)局

陰道分娩組發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱及產(chǎn)后住院時(shí)間等均小于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，發(fā)生新生兒窒息和Apgar評(píng)分兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同分娩方式妊娠結(jié)局比較

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠再次陰道分娩方式的選擇成為醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)[3-5]。既往研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處平滑肌收縮乏力，分娩時(shí)可出現(xiàn)宮縮乏力，延長產(chǎn)程，甚至增加胎兒宮內(nèi)窘迫和窒息風(fēng)險(xiǎn)[6]。疤痕處子宮在妊娠后期逐漸變薄，孕婦如果選擇陰道分娩，分娩時(shí)高強(qiáng)度的宮縮及腹腔壓力導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。目前研究證實(shí)剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、盆腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，越來越多學(xué)者提倡對(duì)于無明顯禁忌的瘢痕子宮再次分娩孕婦可行陰道試產(chǎn)[8-9]。本研究瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩成功成功率75.0%，與賴文君[1]、吳素勤[2]報(bào)道結(jié)果接近。

本研究logistic回歸分析，產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、無陰道分娩史、入院時(shí)胎膜早破、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<3年、產(chǎn)前評(píng)估胎兒體重≥3500g、子宮瘢痕厚度<2mm、孕婦情緒緊張是影響瘢痕妊娠經(jīng)陰道分娩方式的主要因素。產(chǎn)前BMI反映分娩時(shí)子宮壓力，BMI值越大子宮壓力越大，越易出現(xiàn)子宮破裂。類似報(bào)道同樣指出低體重瘢痕子宮再次經(jīng)陰試產(chǎn)成功率高于肥胖試產(chǎn)者[10-11]。距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長，子宮瘢痕處組織得到充分修復(fù)，相反距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越短瘢痕處尚未愈合完全，再次陰道分娩易導(dǎo)致子宮破裂。相關(guān)報(bào)道指出剖宮產(chǎn)術(shù)后2～8年是最佳妊娠時(shí)期，此時(shí)期子宮瘢痕肌肉化程度高，愈合較好，可抵御再次分娩時(shí)子宮壓力增加而導(dǎo)致的瘢痕撕裂[12-13]。胎兒體重過大可增加分娩時(shí)子宮下段瘢痕處壓力，如果子宮瘢痕厚度菲薄，則易導(dǎo)致子宮瘢痕處撕裂。具有陰道分娩史產(chǎn)婦再次陰道分娩可增加產(chǎn)婦信心，減輕分娩時(shí)恐懼和緊張心理。Grinstead[14]認(rèn)為既往陰道分娩史是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)成功的最有利因素。產(chǎn)婦心理在瘢痕子宮再次經(jīng)陰試產(chǎn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，緊張情緒可導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩過程中焦慮情緒，過于擔(dān)心試產(chǎn)過程中意外的發(fā)生，最終放棄試產(chǎn)[15]。

本研究觀察瘢痕子宮再次經(jīng)陰分娩結(jié)局優(yōu)于中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后住院時(shí)間等均小于剖宮產(chǎn)組，說明經(jīng)陰分娩可降低產(chǎn)后并發(fā)癥，損傷小；兩組新生兒窒息和新生兒Apgar評(píng)分比較無差異，說明兩種分娩方式對(duì)新生兒結(jié)局并無較大影響。

綜上，疤痕子宮再次經(jīng)陰分娩具有一定可行性，產(chǎn)期體質(zhì)量過高、無陰道分娩史、入院時(shí)胎膜早破、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間過短、胎兒體重偏大、子宮瘢痕較薄孕婦經(jīng)陰分娩成功率低，孕婦情緒對(duì)分娩方式也有一定影響。經(jīng)陰道分娩可降低產(chǎn)后出血、感染機(jī)率，縮短住院時(shí)間。