CT三維重建輔助二點一線精準定位穿刺法在經(jīng)皮腎鏡取石中的應用

唐松林 湛海倫 董 寧 吳冠科 王 勇

1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528247； 2.中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510630

經(jīng)皮腎鏡碎石手術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療輸尿管上段結石及復雜腎結石的首選方法之一。建立最佳的穿刺路徑是手術成功的關鍵[1]。術中、術后發(fā)生大出血是PCNL最常見、最主要的并發(fā)癥，也是危害患者生命及腎功能的嚴重并發(fā)癥[2]，預防和降低術中、術后大出血的發(fā)生是泌尿外科醫(yī)師需要解決的重要臨床課題。本研究術前采用CT三維重建，并通過“二點一線法”精準數(shù)值計算確定穿刺點，術中結合B超引導方向，取得良好的手術效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017年1月～2019年9月在南海區(qū)第七人民醫(yī)院泌尿外科需要行經(jīng)皮腎鏡碎石取石的腎及輸尿管上段結石患者73例，入院后隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用二點一線精準定位，共36例，男24例，女12例，年齡22～76歲，平均（43±10）歲；腎結石11例，輸尿管上段結石11例，腎結石合并輸尿管上段結石14例，結石直徑1.5～ 5.3cm，平均（2.1±0.7）cm。對照組只采用普通 B超引導，共37例，男21例，女16例，年齡28～82歲，平均（39±9）歲；腎結石16例，輸尿管上段結石8例，腎結石合并輸尿管上段結石13例，結石直徑 1.5～4.2cm，平均（1.7±0.5）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組術前均行B超、X線攝片（KUB）檢查，觀察組術前均行CT三維重建。

1.2 納入與排除標準

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合2014班中國泌尿外科疾病診斷治療指南的經(jīng)皮腎鏡碎石取石的適應證；（2）年齡≥18歲。

排除標準：（1）出血性疾病、凝血功能異常患者；（2）嚴重心肺功能不全無法耐受手術；（3）未控制的糖尿病、高血壓及泌尿系感染患者。

1.3 方法

1.3.1 二點一線精確定位法

1.3.1.1 術前CT三維重建 采用GE公司 Bright Speed Elite Select 16排，掃描范圍從腎上極至膀胱頸，平掃層間距為5mm，螺距1.75∶1，重建厚度1.3mm，100mA，120kV。由螺旋CT工作站三維重建，圖像及報告上傳臨床醫(yī)生工作平臺（金盤-圖像調(diào)度精靈V3.0）查看。

1.3.1.2 影像學上穿刺點的精準計算及確定 在工作平臺上打開圖像，詳細了解結石的分布、大小、形狀及腎盞積水情況，同時觀察相時血管分布，確定穿刺目標盞（A點，圖1），通過測距確定皮膚穿刺點（B點，圖2）進入目標盞的距離（Xcm），再測量脊柱正中線至B點的距離（Ycm，圖2），B點至十二肋下緣測距（Mcm），通過該B點CT橫斷層面至臍正中平面的層數(shù)，計算出距離（Zcm）；再通過計算十二肋尖平面，計算出與B點的水平距離（Wcm）。

圖1 A點

圖2 B點及Y值

1.3.1.3 體表上穿刺點的精準確定及驗證 患者麻醉前取平臥位，用長尺從臍正中水平向患側畫出一人體矢狀垂直線，距此線上Zcm平行在患腎區(qū)畫出一平行線（即B點所在體表平面，圖3）；再距相應腰椎棘突測量出Ycm畫出人體長軸平行線，此兩條線交叉點即B點就是人體表平面穿刺點（C點，圖4）。驗證：C點距十二肋尖平面為Mcm，則影像學的B點與解剖學的C點在同一位置，即重疊。

圖3 體表穿刺點的定位

圖4 穿刺成功

1.3.1.4 利用二點一線法建立經(jīng)皮腎穿刺通道 患者取俯臥位，墊高腎區(qū)，B超探頭中點置于C點上，找到穿刺目標盞（A點），確定穿刺角度及方向，用穿刺針從C點沿B超引導下進入A點Xcm，即可見尿流出（圖4），常規(guī)建立穿刺通道。

1.3.2 手術方法及術后處理 經(jīng)氣管插管全麻后，觀察組患者先平臥位，經(jīng)體表測量并標記好各條測量線及數(shù)據(jù)，再取截石位行患側輸尿管逆行插管，然后換成俯臥位，墊高腎區(qū)，結合上述二點一線標記，在B超引導下建立經(jīng)皮腎穿刺通道。對照組先取截石位行患側輸尿管逆行插管，再換成俯臥位，墊高腎區(qū)，采用實時普通 B超引導建立經(jīng)皮腎穿刺通道。兩組均應用氣壓彈道碎石，利用灌注泵沖出或取石鉗取出結石，置Fr5雙J管1條或2條，并置Fr18或Fr 20腎造瘺管后結束手術。術后3～5d復查結石清除情況，發(fā)現(xiàn)無殘留結石后拔除腎造瘺管，術后3周左右拔除雙J管。

1.4 觀察指標

記錄兩組下列指標：（1）穿刺時間：從穿刺開始計算時間，到成功建立經(jīng)皮腎通道；（2）手術時間：從穿刺開始計算，到放置腎造瘺管結束手術止；（3）結石取凈率：術后第5天復查KUB，結石≤4 mm視為無結石殘留[3]）；（4）術中出血量：通過手術前后的血紅蛋白值計算出血量；（5）手術并發(fā)癥：采用Clavien 并發(fā)癥分級法評估術后并發(fā)癥，Ⅰ和Ⅱ級歸為輕度并發(fā)癥，Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ級歸為重度并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用兩組獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺時間和手術時間比較

觀察組穿刺時間和手術時間短于對照組（P＜0.05），見表1

表1 兩組患者穿刺時間、手術時間比較

2.2 兩組手術情況比較

術后觀察組有2例患者結石殘留，對照組4例結石殘留，兩組患者結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組僅有1例患者需要術中輸血，對照組有3例患者需要輸血，兩組患者術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)1例Clavien-Dindo Ⅲ級并發(fā)癥（術中輸血），對照組3例患者出現(xiàn)術后大出血并輸血治療，其中Ⅳ級2例需要高選擇性動脈栓塞止血，Ⅲ級1例僅輸血后病情穩(wěn)定，另有3例Ⅲ級并發(fā)癥，其中1例患者出現(xiàn)感染性休克，1例下肢深靜脈血栓，1例雙J管移位導致腰痛需要重新置管，兩組術后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、并發(fā)癥和結石清除率比較

3 討論

對于復雜腎結石或（和）部分輸尿管上段結石，PCNL已是首選治療方法，相較傳統(tǒng)開放取石術，PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[4]。手術成功的關鍵是穿刺定位并建立安全、高效的經(jīng)皮腎通道[5]，也是避免嚴重出血等并發(fā)癥的最重要一步。最短距離和避開血管是建立理想穿刺路徑的原則[6]。

隨著影像學的快速發(fā)展，使得CT三維重建逐步應用到PCNL[7]，可以全方位顯示結石的大小、形狀、數(shù)目以及與腎盞相對位置[8]；同時也顯示了腎臟大血管的形狀及分布，包括腎臟與肋骨及周圍臟器的相對位置[9]，為手術醫(yī)生術前穿刺點、穿刺角度的選擇和穿刺針深度提供準確的依據(jù)[10]。理論上，術中結合B超定位，可以避開大血管區(qū)，提高手術成功率[11]，避免術中術后發(fā)生大出血等并發(fā)癥。

但臨床實踐中，CT三維重建確定的最佳模擬的穿刺路徑往往無法與手術中穿刺路徑完全吻合，它不是手術中實際穿刺路徑，術中超聲引導時不管是采用側方進針還是端側進針，在 B超切面上只能觀察到穿刺針體的一部分[12]，且不同B超操作經(jīng)驗的術者在定位中對同一患者定位結果也有偏差，導致實際手術中部分穿刺路徑與模擬路徑往往相差甚遠，易造成出血、通道丟失、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥[13]。所以，根據(jù)模擬設計好的“精準”穿刺路徑進行穿刺，無法達到理想中的精準定位[14]。

如何把CT三維重建確定的最佳模擬穿刺路徑完全體現(xiàn)在臨床實踐中，真正做到精準定位，讓影像學與解剖學的點與點完全吻合，這是一個擺在泌尿外科醫(yī)生面前的全新課題。本研究術前完善CT三維重建，從影像解剖學角度進行深入細致分析，根據(jù)血管造影情況，明確腎各級動脈的分布及走向[15]，并用系統(tǒng)工具精確測量出相應數(shù)值，再通過影像學向解剖學定位轉換，通過兩條互相垂直線的交叉，精確定位出體表穿刺點，并能加以驗證，取得了良好的手術效果。通過本組資料，本研究的初步臨床經(jīng)驗如下：（1）影像學上穿刺點的計算及確定需后臺圖像處理系統(tǒng)支持才能測量精確；（2）從影像學向解剖學定位中，需在麻醉前完成，以方便患者配合，同時，確定臍中點水平線時患者需取平臥位，確保與CT圖像一致；（3）確定腰椎棘突至患腎穿刺點人體長軸平行線時，最好用直角長尺，以減小誤差；（4）穿刺針需垂直人體長軸進針，左右方向需超聲引導；（5）如果通過計算標出的體表穿刺點與驗證穿刺點未完全重合時，建議取兩點聯(lián)線中間；（6）穿刺成功后，最好置入專用經(jīng)皮腎穿刺導絲，以確保擴張條順利進入目標腎盞；（7）在更換大通道前，需進鏡確定進入目標腎盞，以免引起盞頸撕裂而大出血。

綜上所述，本研究認為術前通過CT三維重建清晰顯示結石的位置、數(shù)目、大小，更重要的是提供腎盞分支的角度、方向及結石之間的相對關系，包括與周圍臟器的相對位置，能為術者設計術前經(jīng)皮路徑提供極其有價值的引導。同時術前通過精確測量在體表標出相應直線，把影像學與解剖學的點與點完全對接，術中超聲引導穿刺針方向，建立體表穿刺點與目標腎盞二點定位，實施精準一線穿刺，提高一期手術成功率，減少了手術時間，減少術中、術后發(fā)生大出血等并發(fā)癥，是一種安全高效的手術操作過程，值得臨床推廣應用。