兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）

兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）編寫審定專家組

腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內(nèi)、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發(fā)病率高、流行廣泛，嚴(yán)重危害兒童健康。近年來，隨著發(fā)展中國(guó)家口服補(bǔ)液鹽（ORS）的廣泛應(yīng)用、母乳喂養(yǎng)率提高、營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生保健措施改善，該病致死率明顯降低，但仍是我國(guó)兒童常見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前，在治療過程中還存在抗菌藥物應(yīng)用不合理和過多經(jīng)靜脈補(bǔ)液等問題。為此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》，以進(jìn)一步提高我國(guó)兒童急性感染性腹瀉病的診治水平。

一、主要病原體

病原包括病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲（見附表1），其中以病毒感染，尤其是輪狀病毒感染最為常見。

二、臨床表現(xiàn)

（一）共同臨床表現(xiàn)。

1.消化道癥狀。大便性狀改變，如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便；大便次數(shù)增多，每日3次以上，甚至10～20次/日；可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。

2.全身癥狀。如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡，甚至驚厥、昏迷、休克，可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥，也可有低鈣血癥、低鎂血癥。

（1）脫水。依據(jù)丟失體液量、精神狀態(tài)、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進(jìn)行脫水程度的評(píng)估，脫水程度分為輕度、中度、重度（見附表2）。根據(jù)血清鈉水平分為等滲性脫水（130～150mmol/L）、低滲性脫水（＜130mmol/L）和高滲性脫水（＞150mmol/L），以前兩者多見。

（2）代謝性酸中毒。表現(xiàn)為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷等。

（3）低鈉和高鈉血癥?？捎袗盒?、嘔吐、精神萎靡、乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作等。

（4）低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。

（5）低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥，營(yíng)養(yǎng)不良患兒更易發(fā)生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮低鈣血癥可能。補(bǔ)鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮低鎂血癥。

（二）常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點(diǎn)（見附表3）。

三、輔助檢查

（一）糞便常規(guī)。為急性感染性腹瀉病的常規(guī)檢查。霍亂弧菌感染時(shí)，暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運(yùn)動(dòng)的弧菌。阿米巴原蟲感染時(shí)，鏡下可見含紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。真菌感染時(shí)，大便涂片可見孢子、菌絲。

（二）糞便細(xì)菌培養(yǎng)。黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細(xì)胞者，應(yīng)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)；出現(xiàn)急性水樣便的免疫功能正?；純簾o需常規(guī)行糞便培養(yǎng)。

（三）其他病原學(xué)檢測(cè)方法。如酶免疫分析、直接免疫熒光分析、核酸擴(kuò)增技術(shù)或分子序列分析檢測(cè)等。常用病原學(xué)檢測(cè)方法見附表4。

（四）血培養(yǎng)。以下情況應(yīng)做血培養(yǎng)檢查：疑似膿毒癥或腸源性發(fā)熱；有全身感染中毒癥狀；原發(fā)或繼發(fā)免疫功能低下；3個(gè)月以下嬰兒；有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發(fā)熱疫區(qū)旅游或接觸過來自疫區(qū)、患不明原因發(fā)熱性疾病的旅游者。

（五）其他。如血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治黾靶碾妶D等。意識(shí)改變或驚厥患兒除檢測(cè)血糖和電解質(zhì)外，可酌情完成腦脊液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現(xiàn)者，應(yīng)行腹部B超和/或腹部立位片等檢查。

四、診斷

病程2周以內(nèi)，大便性狀改變，大便次數(shù)比平時(shí)增多，即可診斷急性腹瀉病，有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者，應(yīng)首先考慮急性感染性腹瀉病。根據(jù)大便性狀和鏡檢所見，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、年齡以及流行情況可初步估計(jì)病因，病原學(xué)檢查可協(xié)助明確致病原。需同時(shí)完善血?dú)夥治龊脱?，評(píng)估有無脫水及其程度、性質(zhì)，以及有無酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

五、鑒別診斷

（一）水樣便鑒別。

1.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽汁酸吸收不良等，可根據(jù)不同疾病特點(diǎn)選擇大便酸堿度、還原糖試驗(yàn)、大便鉀、鈉及氯離子測(cè)定、基因檢測(cè)等檢查方法加以鑒別。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、雞蛋等。癥狀多在1歲內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為攝入可疑食物數(shù)天后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，水樣便為主，可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K缺乏等?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解，攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)和小腸黏膜活檢對(duì)診斷有幫助。

（二）膿血便鑒別。常由各種侵襲性病原感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，應(yīng)進(jìn)行大便病原檢測(cè)。還需與下列疾病鑒別。

1.急性壞死性小腸結(jié)腸炎。中毒癥狀重，高熱，嘔吐，大便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便，腹脹重，常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。

2.食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎。多見于純母乳喂養(yǎng)的6個(gè)月以內(nèi)嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便性狀多變，可呈稀便或稀糊便，常見黏液便和血便。患兒一般狀態(tài)好，腹部觸診無陽性發(fā)現(xiàn)?；乇芸梢墒澄锇Y狀好轉(zhuǎn)，重新進(jìn)食可疑食物后癥狀反復(fù)者應(yīng)高度懷疑，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于確診。

3.食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現(xiàn)，呈水樣便或稀便，如病變累及結(jié)腸可出現(xiàn)血便。急性發(fā)作患兒，嘔吐出現(xiàn)在攝入食物后4h內(nèi)，24h內(nèi)可有腹瀉，重者可有不同程度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病?；乇芸梢墒澄锇Y狀緩解、攝入可疑食物后癥狀重現(xiàn)可考慮本病，食物激發(fā)試驗(yàn)有助于診斷。

4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，主要表現(xiàn)為腹瀉，多為粘液血便，伴腹痛、體重減輕、發(fā)熱、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等全身表現(xiàn)。部分伴有關(guān)節(jié)病變、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)。初發(fā)病例易被誤診為急性感染性腹瀉病，需綜合病史、體檢、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)檢查明確診斷。

六、病情嚴(yán)重程度評(píng)估和入院標(biāo)準(zhǔn)

（一）病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

1.輕型。以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀。

2.中型。胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/或有全身中毒癥狀。

3.重型。胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀。

（二）入院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)口服補(bǔ)液治療失敗，伴中重度脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒和/或全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統(tǒng)受累的患兒應(yīng)住院治療。

七、治療

治療原則：預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，繼續(xù)適量飲食，合理用藥。

（一）補(bǔ)液治療。補(bǔ)液方式分為口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液和鼻飼管補(bǔ)液。

1.口服補(bǔ)液。口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液同樣有效，是預(yù)防和治療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦選擇低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），配方見附表5。

患兒自腹瀉開始就應(yīng)口服足夠的液體以預(yù)防脫水，可予ORSⅢ或米湯加鹽溶液[每500mL加細(xì)鹽1.75g（約為1/2啤酒瓶蓋）]。每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體(＜6個(gè)月50mL，6個(gè)月～2歲100mL，2～10歲150mL，10歲以上兒童按需隨意飲用)，直至腹瀉停止。

輕至中度脫水：口服補(bǔ)液用量（mL）=體重（kg）×（50～75），4h內(nèi)分次服完。4h后再次評(píng)估脫水情況。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗，需調(diào)整補(bǔ)液方案：①頻繁、大量腹瀉[＞10～20mL/（kg·h）]；②頻繁、嚴(yán)重嘔吐；③口服補(bǔ)液服用量不足，脫水未糾正；④嚴(yán)重腹脹。

2.靜脈補(bǔ)液。適用于重度脫水及不能耐受口服補(bǔ)液的中度脫水患兒、休克或意識(shí)改變、口服補(bǔ)液脫水無改善或程度加重、腸梗阻等患兒。靜脈補(bǔ)液的成分、量和滴注持續(xù)時(shí)間須根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定。補(bǔ)液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀”。

（1）第1個(gè)24h的補(bǔ)液。

①確定補(bǔ)液總量。應(yīng)包括累積丟失、繼續(xù)丟失和生理需要三個(gè)方面。累積丟失根據(jù)脫水程度估算（見附表2）；繼續(xù)丟失一般為20～40mL/（kg·d）；兒童生理需要量按照第一個(gè)10kg體重100mL/kg，第二個(gè)10kg 50mL/kg，其后20mL/kg補(bǔ)給。第1個(gè)24h的補(bǔ)液總量為輕度脫水90～120mL/kg，中度脫水120～150mL/kg，重度脫水150～180mL/kg。

②確定液體性質(zhì)。等滲性脫水一般選擇1/2張含鈉液，低滲性脫水一般選擇2/3張含鈉液，高滲性脫水一般選擇1/3～1/5張含鈉液。難以確定脫水性質(zhì)者先按等滲性脫水處理。脫水一旦糾正，能口服補(bǔ)液的盡早給予ORS口服。常用混合溶液及其簡(jiǎn)易配制方法見附表6。

③補(bǔ)液速度。中度脫水無休克表現(xiàn)者，補(bǔ)液總量的1/2在前8～10h內(nèi)輸入，輸液速度約為8～12mL/（kg·h）；剩余1/2在14～16h內(nèi)輸入，輸液速度為4～6mL/（kg·h）。重度脫水有休克者首先擴(kuò)容，可選擇生理鹽水或含堿的等張?zhí)躯}混合液20mL/kg，30～60min內(nèi)快速輸入，若休克未糾正，可再次予10～20mL/kg擴(kuò)容，一般不超過3次，同時(shí)需評(píng)估有無導(dǎo)致休克的其他原因。休克糾正后再次評(píng)估脫水程度，確定后續(xù)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，原則和方法同前。注意監(jiān)測(cè)血糖，休克糾正后可給予5%～10%含糖液，以避免低血糖。補(bǔ)液過程中密切觀察病情變化，若脫水程度減輕、嘔吐停止，盡早改為口服補(bǔ)液。

（2）24h后的補(bǔ)液。經(jīng)第1個(gè)24h補(bǔ)液，脫水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂已基本糾正，需要補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。若能夠口服，則改為口服補(bǔ)液；若因嘔吐不能口服，則靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)充繼續(xù)丟失量的原則是“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”，常用1/2～1/3含鈉液；補(bǔ)充生理需要量用1/4～1/5張含鈉液。這兩部分相加后，于12～24h內(nèi)勻速補(bǔ)液。

3.鼻飼管補(bǔ)液。推薦應(yīng)用于無靜脈輸液條件、無嚴(yán)重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORSⅢ，初始速度20mL/（kg·h），如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢管飼速度。每1～2小時(shí)評(píng)估脫水情況。有中、重度脫水者應(yīng)同時(shí)盡快建立靜脈通路或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（二）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.低鈉血癥。輕度低鈉血癥多隨脫水的糾正而恢復(fù)正常，不需特殊處理。當(dāng)血鈉＜120mmol/L時(shí)，可用高滲鹽水如3%NaCl糾正，靜脈每輸入12mL/kg 3% NaCl溶液，可提高血鈉10mmol/L，初始可予1/3～1/2劑量，如癥狀無緩解，可重復(fù)上述劑量。宜緩慢靜脈滴注，推薦速度為1～2mL/（kg·h）。所需鈉的mmol=[130-實(shí)測(cè)血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6。在4h內(nèi)可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2～1/3，余量根據(jù)病情演變情況調(diào)整。需特別注意：嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，第1個(gè)24h限制血鈉升高超過10mmol/L，隨后每24h血鈉升高＜8mmol/L，血鈉糾正幅度過快過大，可導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘。有酸中毒者使用碳酸氫鈉或乳酸鈉時(shí)，其中的鈉也應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。

2.高鈉血癥。一般高滲性脫水不需特殊處理，隨脫水糾正血鈉水平可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重高鈉血癥（血鈉＞155mmol/L）時(shí)應(yīng)避免血鈉水平降低過快，以每小時(shí)血鈉下降速度≤0.5mmol/L為宜。

3.低鉀血癥。

（1）鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鉀豐富的飲食；

（2）輕者可分次口服10% KCl 100～200mg/（kg·d）；重者或不能經(jīng)口服補(bǔ)鉀者，需靜脈補(bǔ)充，時(shí)間大于6～8h。注意：①KCl濃度應(yīng)稀釋到0.15%～0.30%；②含鉀液應(yīng)緩慢靜脈滴注，禁忌直接靜脈推注，體內(nèi)缺鉀至少需2～4d才能補(bǔ)足；③有尿后補(bǔ)鉀，少尿、無尿者慎用。④反復(fù)低鉀血癥或低鉀難以糾正者，應(yīng)注意補(bǔ)鎂治療。

4.低鈣和低鎂血癥。無須常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和鎂劑。如在治療過程中出現(xiàn)抽搐，應(yīng)急查血鈣、血鎂等電解質(zhì)及血糖。血鈣低者可予10%葡萄糖酸鈣0.5mL/kg，最大不超過10mL，10～20min靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用。低鎂血癥者可予25%硫酸鎂，每次0.2mL/kg，每天2～3次，深部肌肉注射，療程2～3d，癥狀消失后停藥。嚴(yán)重低鎂血癥或深部肌內(nèi)注射困難者，可靜脈補(bǔ)充硫酸鎂50～100mg/（kg·次），單次最大量不超過2g，25%硫酸鎂用5%葡萄糖稀釋為2.5%的硫酸鎂溶液緩慢靜點(diǎn)，每次輸注時(shí)間不少于2h，可按需重復(fù)給藥。靜點(diǎn)過程中需密切監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征。

5.代謝性酸中毒。

（1）輕、中度代謝性酸中毒經(jīng)補(bǔ)液治療即可糾正，無需額外補(bǔ)充堿性藥物。

（2）嚴(yán)重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，劑量計(jì)算方法如下：①所需碳酸氫鈉mmol數(shù)=（24-實(shí)測(cè)HCO3-值）×0.3×體重（kg）；②所需5%碳酸氫鈉mL數(shù)=BE絕對(duì)值×0.5×體重（kg）。注意堿性液一般稀釋成等張含鈉液后分次給予，首次可給計(jì)算量的1/2。注意保持氣道通暢以保證CO2的排出，酸中毒糾正后注意補(bǔ)充鉀和鈣。

（三）飲食治療。急性感染性腹瀉病期間，口服或靜脈補(bǔ)液開始后應(yīng)盡早給予適宜飲食，不推薦高糖、高脂和高粗纖維食物。嬰幼兒母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者伴有乳糖不耐受時(shí)可選擇低乳糖或無乳糖配方。年齡較大的兒童，無需嚴(yán)格限制飲食。盡可能保證熱量供給。急性腹瀉病治愈后，應(yīng)額外補(bǔ)充疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)素缺失。

（四）抗感染治療。

1.病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，常為自限性，目前缺乏特效抗病毒藥物，一般不用抗病毒藥物，且不應(yīng)使用抗菌藥物。

2.水樣便腹瀉者（排除霍亂后）多為病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起，一般不用抗菌藥物。伴明顯中毒癥狀且不能完全用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒和免疫功能低下者，應(yīng)使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)給予抗菌藥物；各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚未明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地流行病學(xué)情況經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物；病原菌明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果和病情給予針對(duì)性抗感染治療。常見病原體感染的常用抗菌藥物見附表7。另外，霍亂弧菌引起的腹瀉抗感染藥物可用多西環(huán)素（8歲以上患兒）、阿奇霉素、環(huán)丙沙星等。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染可用復(fù)方磺胺甲噁唑。

3.寄生蟲所致腹瀉病少見。藍(lán)氏賈地鞭毛蟲和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下者，可予大蒜素等治療。

4.真菌性腸炎應(yīng)根據(jù)病情酌情停用原用抗菌藥物，并結(jié)合臨床情況考慮是否應(yīng)用抗真菌藥物。

5.原則上首選口服給藥，下列情況推薦靜脈給藥：①無法口服用藥（嘔吐、昏迷等）；②免疫功能低下者出現(xiàn)發(fā)熱；③膿毒癥、已證實(shí)或疑似菌血癥；④新生兒和＜3個(gè)月嬰兒伴發(fā)熱。

（五）黏膜保護(hù)劑。蒙脫石散有助于縮短急性水樣便患兒的病程，減少腹瀉次數(shù)和量。用法和用量：＜1歲，1g/次，1～2歲，1～2g/次， 2歲以上2～3g/次，餐前口服，每日3次口服。

（六）補(bǔ)鋅治療。在鋅缺乏高發(fā)地區(qū)和營(yíng)養(yǎng)不良患兒中，補(bǔ)鋅治療可縮短6個(gè)月～5歲患兒的腹瀉持續(xù)時(shí)間。＜6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，＞6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅20mg，療程10～14d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg、葡萄糖酸鋅140mg。

（七）微生態(tài)制劑。益生菌有可能縮短腹瀉病程及住院時(shí)間，可酌情選用。

八、中醫(yī)藥治療

中醫(yī)治療以運(yùn)脾化濕為基本治則，針對(duì)不同病因辨證施治，實(shí)證以祛邪為主，虛證以扶正為主。同時(shí)配合小兒推拿、灸療法等外治法。

（一）辨證論治。

1.常證

（1）濕熱瀉：多見于急性腹瀉。

證候表現(xiàn)：起病急，腹瀉頻繁，大便稀，色黃而氣味穢臭，或夾粘液，肛門灼熱，發(fā)紅，煩躁，口渴喜飲，惡心嘔吐，食欲減退，小便黃少，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

治則：清熱利濕、分利止瀉。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減（葛根、黃芩、黃連、金銀花、茯苓、車前子、蒼術(shù)等）。

加減：發(fā)熱重，加藿香、柴胡、生石膏；嘔吐，加姜半夏、生姜。

中成藥：葛根芩連類。

（2）傷食瀉：起病前有傷食病史。

證候表現(xiàn)：大便稀帶奶瓣或不消化食物，味酸臭，脘腹脹滿、疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，不欲飲食，惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩或淡黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

治則：消食導(dǎo)滯、理氣止痛。

方藥：保和丸加減（藿香、陳皮、焦三仙或雞內(nèi)金、萊菔子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等）。

加減：嘔吐，加姜半夏、生姜；腹痛，加木香、白芍、元胡、甘草。

中成藥：保和丸類、神曲消食類。

（3）風(fēng)寒瀉：由于感受風(fēng)寒、飲食生冷引起的腹瀉。

證候表現(xiàn)：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。

治則：疏風(fēng)散寒、化濕和中。

方藥：藿香正氣散加減（藿香、紫蘇葉、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草）。

加減：腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香；腹脹，苔膩，加大腹皮、厚樸。

中成藥：藿香正氣類。

（4）脾虛瀉：適用生后即腹瀉或病后伴發(fā)腹瀉。

證候表現(xiàn)：腹瀉遷延，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便稀溏，色淡不臭，不欲飲食，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩弱，指紋淡。

治則：健脾益氣、固澀止瀉。

方藥：參苓白術(shù)散加減（黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、陳皮、雞內(nèi)金、黃芪）。

中成藥：參苓白術(shù)類、人參健脾類。

（5）脾腎陽虛瀉：適用于重癥難治性腹瀉。

證候表現(xiàn)：腹瀉日久，久治不愈，腹瀉頻繁，洞泄不止，大便色淡不臭，形體消瘦，面色蒼白，四肢發(fā)涼。舌淡少苔，脈微弱，指紋淡。

治則：溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉。

方藥：附子理中湯合四神丸加減（人參、蒼術(shù)、甘草、干姜、茯苓、山藥、煨肉豆蔻、鹽炒補(bǔ)骨脂、醋五味子、吳茱萸、大棗等）。

中成藥：附子理中類、四神丸類。

2.變證

（1）氣陰兩傷：多由水瀉、暴瀉、濕熱瀉大量損失陰液，津虧氣耗所致。若不及時(shí)救治，則可能迅速發(fā)展為陰竭陽脫證。

證候表現(xiàn)：瀉下無度，神萎不振，四肢乏力，眼眶、囟門凹陷，皮膚干燥，心煩不安，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚則無尿，唇紅而干。舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治則：健脾益腎，酸甘斂陰。

方藥：人參烏梅湯加減（人參、烏梅、木瓜、蓮子、山藥、葛根、白芍、甘草）。

加減：久瀉不止，加訶子、禹余糧；口渴引飲，加天花粉、石斛。

（2）陰竭陽脫：多因久瀉耗傷陽氣，陽損及陰所致的危重癥。

證候表現(xiàn)：瀉下不止，便如稀水，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，四肢厥冷，哭聲微弱，氣息低微。舌淡，苔薄白，脈細(xì)微欲絕。

治則：回陽固脫。

方藥：參附龍牡救逆湯加減（紅參、附子、龍骨、牡蠣、芍藥、炙甘草、干姜、白術(shù)）。

加減：尿少無淚加麥冬、五味子；四肢厥冷，大汗淋漓，即予回陽救逆、益氣固脫類中藥注射液靜滴，本證病情危重，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。

（二）推拿療法。

常用手法：分陰陽、推脾經(jīng)、摩腹、運(yùn)土入水、揉龜尾。濕熱瀉加清大腸、清小腸、退六腑等；傷食瀉加揉板門、清大腸、運(yùn)內(nèi)八卦等；脾虛瀉加推三關(guān)、捏脊、推上七節(jié)骨等。

（三）灸療法。

灸法：取足三里、中脘、神闕，隔姜灸或艾條溫和灸，每日1～2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。

（四）中藥外治。

1.丁香2g，吳茱萸30g，胡椒30粒，共研細(xì)末。每次1～3g，醋調(diào)成糊狀，敷貼臍部，每日1次。用于脾虛瀉。

2.艾絨30g，肉桂、小茴香各5g，公丁香、桂丁香、廣木香各3g，草果、炒蒼術(shù)各6g，炒白術(shù)15g。共研粗末，納入肚兜口袋內(nèi)，圍于臍部。用于脾虛瀉及脾腎陽虛瀉。

九、預(yù)防與控制

（一）預(yù)防。急性感染性腹瀉病是可預(yù)防疾病，適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可大幅降低該類疾病的發(fā)病率。主要措施包括：培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生；提倡母乳喂養(yǎng)；積極防治營(yíng)養(yǎng)不良；疫苗接種。

（二）患者、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理。感染性腹瀉的患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在醫(yī)院產(chǎn)科的嬰兒室、兒科病房等發(fā)現(xiàn)病毒性腹瀉、鼠傷寒沙門氏菌腸炎等時(shí)，應(yīng)及時(shí)隔離、治療病人，對(duì)污染的環(huán)境進(jìn)行消毒。

（三）法定傳染病報(bào)告。做好相關(guān)法定傳染病報(bào)告工作，包括霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、其他感染性腹瀉。

附表1 急性感染性腹瀉病常見病原體

附表2 脫水程度評(píng)估

附表3 常見病原體引起的急性感染性腹瀉病臨床特點(diǎn)

附表4 常用病原學(xué)檢測(cè)方法

附表5 ORSⅢ配方

附表6 幾種混合液的簡(jiǎn)便配制

附表7 急性感染性腹瀉病常用抗菌藥物

阿奇霉素 3日療法：1 0 m g/（k g·d），口服或靜脈滴注（＞6個(gè)月，體重＜4 5 k g），每日1次，每周3 d為1療程；5日療法：首日1 0 m g/（k g·d），后4日減半使用；多數(shù)1個(gè)療程即可，嚴(yán)重者需2～3個(gè)療程非傷寒沙門菌 頭孢噻肟 同上頭孢曲松 同上頭孢他啶 同上頭孢哌酮 同上志賀菌 頭孢克肟 同上頭孢曲松 5 0 m g/（k g·d），單次，靜脈滴注頭孢噻肟 5 0 m g/（k g·次），每8小時(shí)1次，靜脈滴注阿奇霉素 1 0 m g/（k g·d），口服，療程 5 d復(fù)方磺胺甲噁唑2 5～5 0 m g/（k g·d），分2次口服，療程7 d 磺胺過敏、有腎臟病變及白細(xì)胞減少者忌用，＜2月嬰兒禁用小檗堿 1 0～2 0 m g/（k g·d），分3次口服，療程7 d 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 如需使用，需注意兒童用藥的安全性左氧氟沙星1 0～1 5 m g/（k g·d），療程5～7 d 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡利弊和知情同意下謹(jǐn)慎選用艱難梭菌 甲硝唑 3 0 m g/（k g·d），分3次口服，不能口服者可予靜脈滴注需停用原有抗菌藥物萬古霉素 1 0～ 4 0 m g/（k g·d），分4次口服白色念珠菌 制霉菌素 5萬～1 0萬U/（k g·d），分3次口服 盡量停用抗菌藥物氟康唑3～6 m g/（k g·d），嚴(yán)重感染者1 2 m g/（k g·d），每日一次口服或靜脈滴注藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 甲硝唑 1 5～2 5 m g/（k g·d），分3次口服，療程1 0 d替硝唑 5 0 m g/（k g·d），頓服，單次劑量不超過 2 g，隔3～5 d可重復(fù)一次溶組織性阿米巴 甲硝唑 3 5～5 0 m g/（k g·d），分3次口服，療程1 0 d

附圖兒童急性感染性腹瀉病診治流程圖

（轉(zhuǎn)載自醫(yī)政醫(yī)管局）