關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙的療效分析

葉佳亮 謝亮文 劉忠國(guó)

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市第三醫(yī)院，福建廈門 361100

肘關(guān)節(jié)為高度受限鉸鏈關(guān)節(jié)，具有旋轉(zhuǎn)和伸屈前臂功能，一旦損傷會(huì)嚴(yán)重影響前臂和手部功能，損傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸障礙幾率較高，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-2]。目前我國(guó)上肢損傷發(fā)生率較高，通常損傷后會(huì)直接影響肘關(guān)節(jié)功能，且上肢損傷伴有軟組織破損情況，易引發(fā)關(guān)節(jié)囊粘連或皮膚瘢痕攣縮情況，會(huì)間接導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙[3-4]。針對(duì)上述情況，臨床治療以手術(shù)方式為主，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療創(chuàng)傷程度不斷縮小，患者接受度明顯提升，其中關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)治療應(yīng)用不斷推廣，創(chuàng)傷小且患者預(yù)后恢復(fù)時(shí)間短，但就我國(guó)臨床應(yīng)用情況而言，此術(shù)式在肘部應(yīng)用普及率不及膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等，治療尚處于探索應(yīng)用階段，具體治療情況值得進(jìn)一步探究。本研究分析了關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年1月本院收治的肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙患者共60例，將其隨機(jī)編號(hào)，利用抽簽法分對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組男22例，女8例，年齡18～65歲，平均（41.7±3.8）歲，病因：橈骨小頭骨折8例，單純肘關(guān)節(jié)脫位6例，尺骨鷹嘴骨折8例，肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4例，肱骨髁上骨折4例，病程6～17個(gè)月，平均（11.13±1.22）個(gè)月；試驗(yàn)組男20例，女10例，年齡19～65歲，平均（42.0±3.7）歲，病因：橈骨小頭骨折6例，單純肘關(guān)節(jié)脫位8例，尺骨鷹嘴骨折8例，肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例，肱骨髁上骨折2例，病程5～18個(gè)月，平均（11.44±1.82）個(gè)月。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肘關(guān)節(jié)屈伸障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）具有關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)治療指征的患者；（3）早期保守治療6個(gè)月無(wú)效的患者；（4）對(duì)研究知情并簽署同意書的患者[5-6]；

排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)囊外因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬問(wèn)題者；（2）肘關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)制的患者；（3）合并骨髓炎等術(shù)區(qū)慢性感染情況的患者；（4）關(guān)節(jié)軟骨破損嚴(yán)重的患者[7-8]。

1.2 方法

對(duì)照組接受切開(kāi)松解治療，根據(jù)患者情況確定內(nèi)外側(cè)結(jié)合入路或正中入路，對(duì)皮膚、皮下組織、肌肉組織、副韌帶攣縮等進(jìn)行松解處理，將骨化性肌炎、移位骨化情況進(jìn)行切除，隨后松解尺神經(jīng)，處理筋膜，將關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨粘連情況進(jìn)行清理，游離骨痂及增生滑膜，切除骨贅、關(guān)節(jié)窩瘢痕增生，松解活動(dòng)范圍參照健側(cè)，徹底止血后結(jié)束手術(shù)；

試驗(yàn)組接受關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療，首先進(jìn)行全面的術(shù)前準(zhǔn)備工作，患者入院后，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，配合開(kāi)展系統(tǒng)影像學(xué)檢查工作，了解患者發(fā)病情況及病程信息，判斷是否存在神經(jīng)損傷情況，檢查軟組織狀況，確定損傷位置在關(guān)節(jié)囊內(nèi)部還是外部，綜合分析影像學(xué)檢查結(jié)果，制訂手術(shù)治療方案。

患者接受全身麻醉，取側(cè)臥位，確定患者肩關(guān)節(jié)，使其前屈，角度控制在90°，同時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，取固定軟支架，將患肢放在上面，保證肘關(guān)節(jié)略高，隨后進(jìn)行常規(guī)消毒，確定肱骨內(nèi)外上髁、神經(jīng)血管走形等情況，在患肢上臂根部放置氣囊止血帶，確定軟點(diǎn)入路，充盈關(guān)節(jié)腔，向其中注入15～20mL生理鹽水，隨后內(nèi)側(cè)入路，具體取內(nèi)側(cè)肌間隙前方2cm、肱骨內(nèi)上髁近端2cm位置，設(shè)置長(zhǎng)度約為5cm切口，將皮下組織及筋膜鈍性分離，刺破滑膜，隨后進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，插入關(guān)節(jié)鏡，插入過(guò)程中使用工作套管保護(hù)，在關(guān)節(jié)鏡直視下，對(duì)關(guān)節(jié)腔前間室、外側(cè)間室進(jìn)行探查，主要探查尺骨冠突、肱骨滑車、肱骨小頭和橈骨小頭等，隨后對(duì)肘關(guān)節(jié)前間室滑膜組織進(jìn)行清理，使用刨刀，刀口背對(duì)前方關(guān)節(jié)囊，避免對(duì)橈神經(jīng)造成損傷，接著進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解處理，松解范圍不得超過(guò)肱肌。操作結(jié)束后創(chuàng)建中外側(cè)入路，確定肱骨外上髁、橈骨小頭間和尺骨鷹嘴位置，配合建立正中入路，位置在尺骨鷹嘴尖近端3cm位置，對(duì)關(guān)節(jié)腔后間室進(jìn)行探查，將增生滑膜清理干凈，對(duì)鷹嘴周圍瘢痕組織進(jìn)行切除，隨后將尖部增生骨贅去除，隨后進(jìn)行后方痙攣關(guān)節(jié)囊、肱三頭肌松解，使用等離子刀處理，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下觀察肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，恢復(fù)正常狀態(tài)后結(jié)束松解術(shù)，再進(jìn)行手法松解，留置引流管，退出關(guān)節(jié)鏡器械，將各個(gè)入路口縫合，松開(kāi)止血帶。對(duì)于伴有尺神經(jīng)卡壓綜合征患者，松解術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，細(xì)心游離患者尺神經(jīng)，將神經(jīng)梢外膜切開(kāi)，將其置于深筋膜淺層，并在操作過(guò)程中反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，保證尺神經(jīng)處于松弛狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度情況，隨訪了解患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，于術(shù)前1天和術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，包括血管損傷、感染、異位骨化。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括最大屈曲角度、旋前角度、旋后角度和伸直角度；肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估使用Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、運(yùn)動(dòng)、平穩(wěn)性、日常生活功能四部分，對(duì)應(yīng)分值分別為45、20、10和25分，分值越高說(shuō)明功能越佳[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能

60例患者術(shù)后隨訪6～9個(gè)月，平均（7.22±1.43）個(gè)月，兩組術(shù)前肘關(guān)節(jié)平均最大屈曲角度、旋前角度、旋后角度和伸直角度、Mayo評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后與術(shù)前相比均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較對(duì)照組更大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能比較（±s，n=30）

表1 兩組患者活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能比較（±s，n=30）

組別 項(xiàng)目 術(shù)后 術(shù)前 t P對(duì)照組 平均最大屈曲角度（°） 105.21±4.15 68.34±4.84 20.033 0.000試驗(yàn)組 104.87±4.84 69.01±5.12 19.712 0.000 t 0.292 0.521 P 0.771 0.604對(duì)照組 旋前角度（°） 82.62±3.12 75.34±3.45 5.422 0.000試驗(yàn)組 82.29±4.35 76.01±3.92 4.154 0.000 t 0.338 0.703 P 0.737 0.485對(duì)照組 旋后角度（°） 81.54±3.45 67.34±3.57 9.908 0.000試驗(yàn)組 80.92±3.75 68.03±3.98 9.129 0.000 t 0.666 0.707 P 0.508 0.483對(duì)照組 伸直角度（°） 62.34±3.75 35.34±3.66 17.849 0.000試驗(yàn)組 62.06±3.39 35.22±3.44 22.005 0.000 t 0.303 0.131 P 0.763 0.896對(duì)照組 Mayo評(píng)分（分） 78.32±3.09 70.14±3.15 6.422 0.000試驗(yàn)組 77.21±3.54 70.34±3.43 5.398 0.000 t 1.294 0.235 P 0.201 0.815

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙多與創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)炎癥相關(guān)，臨床治療以促進(jìn)患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)功能為主要目的，對(duì)于病程在6個(gè)月以內(nèi)病情較重的患者多采取保守治療方式，但對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，需進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。目前微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)應(yīng)用不斷推廣，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)囊內(nèi)因素致病情況，此術(shù)式應(yīng)用價(jià)值更高，日漸成為此類疾病治療的首選方式之一，但目前相關(guān)研究仍處于探索階段，具體治療效果和作用機(jī)制值得進(jìn)一步探究分析[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能均得到有效改善，且試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，原因分析為切開(kāi)松解治療可暴露關(guān)節(jié)，并對(duì)軟組織進(jìn)行松解，解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅或增生情況，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行松解治療，也可達(dá)到上述效果，進(jìn)而兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短，更利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)手術(shù)治療時(shí)設(shè)置多個(gè)小切口通道，經(jīng)此完成關(guān)節(jié)內(nèi)探查、清理、滑膜切除、游離體取出、骨贅去除操作，無(wú)需大切口操作，組織剝離程度較輕，但處理徹底且高效，進(jìn)而術(shù)后恢復(fù)效果理想，對(duì)血管或神經(jīng)損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

值得注意的是，關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)較傳統(tǒng)切開(kāi)松解手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)操作水平提出了較高要求，因此必須由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)水平高超的醫(yī)師操作，同時(shí)為了確?；颊甙踩?，達(dá)到良好的預(yù)期效果，必須嚴(yán)格規(guī)范適應(yīng)證，此術(shù)式主要適用于關(guān)節(jié)內(nèi)因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙情況，且患者不得伴有畸形或骨性異常情況，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨缺損導(dǎo)致的骨性強(qiáng)直、尺神經(jīng)肌肉內(nèi)移位術(shù)后造成的骨性強(qiáng)制、肘關(guān)節(jié)腔完全消失、關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙情況，禁止使用此術(shù)式。

綜上所述，在肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙患者治療中，關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善其活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥率較低，安全性理想，值得推薦。