CT肺動(dòng)脈成像對(duì)急性肺栓塞嚴(yán)重程度和右心功能的評(píng)價(jià)應(yīng)用

張 桃 高興法 王利東

內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院影像中心，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）在全球范圍內(nèi)均為誤診率、高致殘率、高致死率的常見(jiàn)病，因其發(fā)病隱匿且癥狀無(wú)特異性，常被忽視、漏診、誤診，是住院患者非預(yù)期死亡和圍術(shù)期死亡的重要原因[1]。APE能夠引起非常嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙，繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能障礙等，甚至導(dǎo)致患者死亡，有學(xué)者提出右心功能不全可作為APE死亡的獨(dú)立高危因素[2]。多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（multi-slice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA）具有快速無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、多方位多角度重建等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于不同程度肺栓塞的診斷中，CTPA成像技術(shù)對(duì)肺栓塞診斷具有較高的敏感性和特異性，已成為肺栓塞患者首選的檢查方法[3]。本研究回顧性分析急性肺動(dòng)脈栓塞患者的CT血管成像表現(xiàn)及肺栓塞嚴(yán)重程度與右心功能參數(shù)之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月我院經(jīng)MSCTPA確診的APE患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合歐洲心臟學(xué)會(huì)制定的關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）臨床影像資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘、心功能不全、心瓣膜病、心肌病、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病等疾病者；（2）對(duì)比劑過(guò)敏者；（3）基礎(chǔ)資料不全，依從性差，不能配合正常檢查者；（4）肺栓塞復(fù)發(fā)、復(fù)診患者。按PAOI＜50%和PAOI≥50%，將觀察組分為中低危組和中高危組，每組各15例。中低危組男10例，女5例，平均（62.0±16.5）歲；中高危組組男9例，女6例，平均（53.3±20.1）歲。所有患者臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、雙下肢腫脹等。另選取同期在我院行CTPA檢查的無(wú)肺栓塞患者30例作為對(duì)照組，其中男19例，女11例，年齡25～87歲，平均（58.6±17.0）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者行CTPA檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

檢查前常規(guī)禁食4h，患者取仰臥位，使用GE Discovery CT機(jī)自胸廓入口至膈肌下緣進(jìn)行掃描檢查，先進(jìn)行常規(guī)胸部掃描，之后經(jīng)肘部淺靜脈穿刺留置套管針，經(jīng)高壓注射器注射非離子型碘對(duì)比劑50mL，流速3.0～4.5mL/s（根據(jù)血管情況而定），注射后追加30～40mL生理鹽水，采用團(tuán)注追蹤模式，當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑達(dá)峰時(shí)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)管電壓120kV，應(yīng)用管電流調(diào)制，掃描層厚1mm，重建增量0.5mm，矩陣512×512，并使用迭代重建。

1.3 圖像重建與分析

圖像三維重建包括多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、容 積 再 現(xiàn) 技 術(shù)（volume rendering technique，VRT）以及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），調(diào)節(jié)不同窗寬、窗位使肺部組織圖像達(dá)到最清晰狀態(tài)，由2位主治以上醫(yī)師對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，標(biāo)記軸位、冠狀位和矢狀位肺動(dòng)脈及分支血栓有無(wú)情況，栓子位置形態(tài)，評(píng)價(jià)栓塞程度并分型，測(cè)量橫軸位CT圖像上左心室短軸最大徑（maximum diameter of left ventricular short axis，LV）、右心室短軸最大徑徑（maximum diameter of right ventricular short axis，RV）、RV/LV和肺動(dòng)脈干直徑，并與肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)（pulmonary artery obstruction index，PAOI）進(jìn)行相關(guān)性分析。

PAOI計(jì) 算 用 Qanadli評(píng) 分[5]，［（n×d）/40］×100%，n為肺動(dòng)脈栓子阻塞位置的評(píng)分，將每側(cè)肺分為10個(gè)肺段，各包括10支肺段動(dòng)脈，上葉各3支，中葉（右肺）或舌葉（左肺）各2支，下葉各5支，1支肺段動(dòng)脈出現(xiàn)栓子記為1分，孤立的肺亞段動(dòng)脈栓子被認(rèn)為是相應(yīng)的上一級(jí)肺段動(dòng)脈部分阻塞，也記為1分，在肺段動(dòng)脈以上動(dòng)脈即中央肺動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)栓子時(shí)記總分，分值等于其所屬肺段動(dòng)脈總數(shù)；d為阻塞程度的評(píng)分，部分阻塞為1分，完全阻塞為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）描述，采用方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTPA影像表現(xiàn)

觀察組30例患者中，MSCTPA顯示肺動(dòng)脈干栓塞1例、左和（或）右肺動(dòng)脈栓塞12例、葉肺動(dòng)脈栓塞22例、段肺動(dòng)脈和（或）亞段肺動(dòng)脈栓塞24例，共297支肺動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度栓塞，其中有255支為部分閉塞型充盈缺損，占85.86%；有42支為完全閉塞型充盈缺損，占14.14%。

2.2 右心功能參數(shù)比較

中低危組、中高危組的RV、RV/LV均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），LV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中高危組的肺動(dòng)脈干直徑高于對(duì)照組和中低危組（P＜0.05），中高危組的RV/LV高于中低危組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 APE患者CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與右心功能參數(shù)的相關(guān)性分析

肺動(dòng)脈干直徑、右心室直徑及RV/LV的比值與PAOI做Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.262，P=0.043；r=0.530，P＜ 0.05；r=0.580，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以認(rèn)為隨著肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的增加，肺動(dòng)脈干直徑、右心室直徑及RV/LV的比值均增加，與其呈正相關(guān)。而PAOI與LV無(wú)明顯的相關(guān)性（r=0.058，P=0.660）。見(jiàn)圖1～3。

表1 三組右心功能參數(shù)比較（±s）

表1 三組右心功能參數(shù)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與中低危組比較，#P＜0.05

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圖1 肺動(dòng)脈干直徑與CTPAOI 相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖2 RV與CTPAOI相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖3 RV/LV與CTPAOI相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

3 討論

目前診斷急性肺栓塞主要基于臨床病史、D-二聚體測(cè)定和影像檢查，MSCTPA技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于APE的臨床診斷中，因其能夠準(zhǔn)確定位栓子所在位置，且掃描層厚越薄，患者肺動(dòng)脈亞段顯示情況越好[6]，已成為疑似肺栓塞患者的一線確診手段。PAOI是目前臨床上評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈阻塞程度的指數(shù)之一[7]，PAOI通過(guò)Qanadli方法在行CTPA檢查時(shí)即可計(jì)算，較為簡(jiǎn)易快速，故目前常用PAOI對(duì)AP進(jìn)行分級(jí)[8]。隨著PAOI指數(shù)的增加，APE嚴(yán)重程度增高，APE病死風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；王燕林等[9]研究顯示PAOI可提示肺栓塞患者血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度。同時(shí)積極治療后APE患者的CT阻塞指數(shù)顯著下降[10]，說(shuō)明PAOI可以準(zhǔn)確的評(píng)估每條血管的梗阻率，較其他評(píng)分系統(tǒng)更加精確。

肺栓塞發(fā)生時(shí)由于栓子堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)的不同，而使肺栓塞臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣性、復(fù)雜性，臨床表現(xiàn)可以從沒(méi)有或有輕微的臨床癥狀到急性右心衰竭導(dǎo)致心原性休克甚至猝死，有數(shù)據(jù)顯示當(dāng)栓子堵塞肺血管＞30%、神經(jīng)體液因素[收縮血管因子如血栓烷素A2增多和（或）舒張血管因子減少]、低氧綜合因素作用下，會(huì)使肺血管收縮、肺血管阻力增加，引起肺血管順應(yīng)性降低，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及右心室功能障礙[11]，因此準(zhǔn)確地評(píng)估患者的右心功能具有重要的臨床意義。

RV是反映右心室形態(tài)學(xué)變化的指標(biāo)，而右心功能不全者右心室擴(kuò)張、左心充盈不良可導(dǎo)致RV/LV數(shù)值增加，通過(guò)RV/LV可判斷患者右心功能受損的嚴(yán)重程度[12-14]?？拙S芳[15]研究結(jié)果顯示，CTPA是評(píng)價(jià)心室大小的簡(jiǎn)單方法，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）實(shí)際測(cè)量值具有一定的相關(guān)性和一致性。這表明CTPA不僅可以有效評(píng)估APE患者的栓塞程度，還可以較準(zhǔn)確地評(píng)估患者的右心功能。研究認(rèn)為，CTPA測(cè)量結(jié)果RV/LV＞1，被認(rèn)定為診斷右心功能不全的可靠征象，這與肺栓塞的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，中低危組、中高危組的RV、RV/LV均明顯高于對(duì)照組，且RV/LV＞1，這說(shuō)明APE患者存在右心功能損傷，與胡杰等[17]研究結(jié)果一致。中高危組的肺動(dòng)脈干直徑高于對(duì)照組（P＜0.05），中高危組的RV/LV高于中低危組（P＜0.05）。此外通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的增加，肺動(dòng)脈干直徑、右心室直徑及RV/LV值均增加，與其成正相關(guān)，與馬青松等[18]研究報(bào)道結(jié)果一致。說(shuō)明CTPA可以定量分析評(píng)價(jià)APE患者的栓塞程度，還可以顯示APE患者的心臟和血管的形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而評(píng)估右心功能[19-21]，并且栓塞程度越嚴(yán)重，對(duì)右心功能的影響越嚴(yán)重。

綜上所述，CTPA能夠有效評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重程度及右心功能，對(duì)于臨床制訂治療方案、評(píng)估患者的預(yù)后有重要的意義。本研究統(tǒng)計(jì)的樣本量偏小，測(cè)量時(shí)數(shù)據(jù)存在偏移，在今后的研究中需要擴(kuò)大樣本量。