運(yùn)用品管圈管理提高病區(qū)護(hù)士壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分合格率的效果

鄭雪晶 王鳳娟 邱雪梅

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健一科，福建廈門 361003

壓瘡是住院患者十分常見的并發(fā)癥類型之一，主要是因患者長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致局部組織受到壓迫，持續(xù)缺血、缺氧后發(fā)生壞死、潰爛，常表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍，增加患者的痛苦，不利于患者身體康復(fù)[1]。壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分量表是臨床用于篩查壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群的最常用的量表。Braden量表共對(duì)6個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，采取3～4級(jí)評(píng)分法，最高分為23分，分值越高提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)水平越低[2]。護(hù)理人員可依據(jù)Braden量表評(píng)分對(duì)患者采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施，因此，其評(píng)分的準(zhǔn)確性直接影響著壓瘡預(yù)防措施是否準(zhǔn)確、適用，進(jìn)而影響壓瘡的發(fā)生率[3]。為提高病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分合格率，本科室于2018年4月實(shí)施品管圈管理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月開始在干部保健一科實(shí)施品管圈管理。于實(shí)施前（2018年3月）隨機(jī)抽取30例住院患者進(jìn)行分析，把握壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀。實(shí)施后（2018年4～10月）每月各隨機(jī)抽取30例住院患者采用 Braden評(píng)分量表進(jìn)行分析，計(jì)算Braden評(píng)分合格率。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院時(shí)間均≥3d，且生活自理能力缺陷，需協(xié)助生活護(hù)理。實(shí)施前及實(shí)施后每個(gè)月納入研究的患者均為隨機(jī)抽取，各月份患者一般資料見表1，其性別、年齡、病情、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 抽取患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 組圈 成立品管圈，圈員共8人，確定以“提高病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分合格率”為活動(dòng)主題。通過圈員討論發(fā)現(xiàn)問題，明確現(xiàn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程和規(guī)范，分析出現(xiàn)問題的根本原因，選擇可改進(jìn)的流程。將活動(dòng)流程分為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段。

1.2.2 把握現(xiàn)狀 觀察本院病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分的合格率。3月份隨機(jī)抽查的符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的病歷30份，經(jīng)檢查分析統(tǒng)計(jì)，不合格份數(shù)為22份，合格率為26.7%≈27%，即病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分的合格率為27%。設(shè)為現(xiàn)況值。

1.2.3 確立目標(biāo)值 評(píng)分合格率按月計(jì)算。評(píng)分合格率=病區(qū)護(hù)士對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分正確的例數(shù)/30例×100%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值（27%）+[1-現(xiàn)況值（27%）] ×改善重點(diǎn)（86%）×圈能力（73%）=73%。因此Braden評(píng)分合格率目標(biāo)值為73%。

評(píng)估頻率：每月對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷進(jìn)行檢查。

1.2.4 實(shí)施流程 計(jì)劃：組織全科護(hù)士討論，確定科室重點(diǎn)改進(jìn)的項(xiàng)目。提高病區(qū)Braden評(píng)估的合格率，通過對(duì)Braden評(píng)估的現(xiàn)況值、改善重點(diǎn)、圈能力，算出Braden危險(xiǎn)因子評(píng)估的目標(biāo)值為73%。4月份予原因分析，繪制魚骨圖（圖1），并制訂對(duì)策。5、6、7月份進(jìn)行對(duì)策實(shí)施：制訂完善的Braden評(píng)估體系、質(zhì)控體系，定期予全科護(hù)士Braden危險(xiǎn)因子相關(guān)知識(shí)通過微信、圖特系統(tǒng)、早會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)考核，加強(qiáng)值班、交接班、查對(duì)制訂，嚴(yán)密觀察病情變化，建立獎(jiǎng)懲制度。提高護(hù)士的積極性、自律性、責(zé)任心，建立Braden評(píng)估電腦查檢表收集資料,進(jìn)行測(cè)量、比較，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。4、8、9月份護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)及分管病歷的護(hù)士不定時(shí)檢查新入院患者病情變化、手術(shù)、特殊檢查治療、活動(dòng)能力改變、營(yíng)養(yǎng)有改變的患者評(píng)估是否正確，高、低危患者是否做到每班、每天、每周及時(shí)評(píng)估。5、10月份進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并進(jìn)行檢討及改進(jìn)、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

圖1 魚骨圖

實(shí)施：（1）完善Braden壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)估管理制度，加強(qiáng)培訓(xùn)：定期通過微信、早會(huì)、OA對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行Braden評(píng)估相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)輪崗新護(hù)士及時(shí)跟進(jìn)培訓(xùn)。Braden壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)估的相關(guān)知識(shí)以書面方式放置護(hù)士站電腦桌面上，以供護(hù)士評(píng)估時(shí)參考。責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)分管患者的Braden危險(xiǎn)因子進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估，對(duì)Braden壓瘡危險(xiǎn)因子相關(guān)知識(shí)缺乏或?qū)颊連raden危險(xiǎn)因子評(píng)估有質(zhì)疑的護(hù)士，可在護(hù)士站電腦桌面參考，也可向高年資護(hù)士探討、學(xué)習(xí)。（2）完善交接班制度，有需要再評(píng)估的內(nèi)容：如患者的營(yíng)養(yǎng)觀察，潮濕等，應(yīng)在PDCA記事本提醒。完善三級(jí)質(zhì)控管理制度，由護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士、分管病歷護(hù)士不定期檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題匯總，及時(shí)向責(zé)任護(hù)士反饋，并討論及組織學(xué)習(xí)，及時(shí)改進(jìn)，對(duì)Braden壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)估相關(guān)知識(shí)定期考核。（3）樹立正確的工作態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心宣教，嚴(yán)密做好查對(duì)制度。（4）加強(qiáng)護(hù)患溝通，嚴(yán)密觀察病情變化，了解患者的飲食、活動(dòng)、二便、營(yíng)養(yǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素減輕或加重，及時(shí)再評(píng)估。并做好患者宣教，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防壓瘡的重要性，主動(dòng)說明自身感受，積極配合壓瘡預(yù)防工作。（5）建立獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)士的積極性、自律性、責(zé)任心，避免因粗心、責(zé)任心不強(qiáng)引起的評(píng)估錯(cuò)誤、漏評(píng)估、評(píng)估不及時(shí)或病情變化未及時(shí)評(píng)估。

檢查：由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)定期檢查項(xiàng)目實(shí)施情況，記錄在Braden評(píng)分表各項(xiàng)目評(píng)分過程中存在的評(píng)估缺陷問題以及評(píng)估及時(shí)性問題。

處理：建立Braden評(píng)估電腦表單收集資料，各當(dāng)班責(zé)任護(hù)士及時(shí)查看并發(fā)現(xiàn)評(píng)估錯(cuò)誤原因，及時(shí)通過討論制訂有效改進(jìn)措施，予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察實(shí)施前、實(shí)施后每個(gè)月患者的Braden壓瘡危險(xiǎn)因子評(píng)分合格率，Braden評(píng)分內(nèi)容包括6項(xiàng)，即潮濕度、評(píng)估及時(shí)性、感知能力、移動(dòng)能力、摩擦力與剪切力、營(yíng)養(yǎng)攝取能力，摩擦力與剪切力采用1～3分等級(jí)評(píng)分法，其余5項(xiàng)采用1～4分等級(jí)評(píng)分法，總分為23分。評(píng)分準(zhǔn)確或合格的標(biāo)準(zhǔn)為：復(fù)評(píng)時(shí)量表6個(gè)危險(xiǎn)因子評(píng)分及總評(píng)分均與初評(píng)一致。合格率=評(píng)分準(zhǔn)確例數(shù)/30例×100%。

觀察實(shí)施前、實(shí)施后每個(gè)月Braden壓瘡評(píng)分時(shí)，在潮濕程度、活動(dòng)能力、感知能力等各項(xiàng)目中的評(píng)估缺陷問題發(fā)生率及評(píng)估不及時(shí)性的發(fā)生率，由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行檢查和記錄。觀察實(shí)施前、實(shí)施后每個(gè)月的難免壓瘡漏報(bào)、難免壓瘡錯(cuò)報(bào)發(fā)生率以及患者的壓瘡發(fā)生率。難免壓瘡漏報(bào)為Braden評(píng)分初評(píng)分值＞12分，復(fù)評(píng)分值≤12分；難免壓瘡錯(cuò)報(bào)為：初評(píng)分值≤12分，復(fù)評(píng)分值＞12分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料多組間比較采用方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施品管圈前后住院患者的Braden壓瘡評(píng)分合格率比較

實(shí)施品管圈后，住院患者的Braden壓瘡評(píng)分合格率有明顯提升，并于8月份順利達(dá)到目標(biāo)值73%，較3月份的27%比較有顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.849，P＜ 0.05），見圖 2。

圖2 不同階段病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者的Braden壓瘡評(píng)分合格率

2.2 實(shí)施品管圈前后的評(píng)估缺陷問題發(fā)生率比較

實(shí)施品管圈后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺陷問題的發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，至6月份開始評(píng)估缺陷問題總發(fā)生率為33.33%，顯著低于實(shí)施前的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.081，P＜ 0.05），見表 2。

2.3 實(shí)施品管圈前后的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)及壓瘡發(fā)生率比較

實(shí)施品管圈管理后，難免壓瘡漏報(bào)、難免壓瘡錯(cuò)報(bào)及壓瘡發(fā)生率均呈遞減趨勢(shì)，至9月份時(shí)，難免壓瘡漏報(bào)、難免壓瘡錯(cuò)報(bào)及壓瘡發(fā)生率均顯著低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

住院患者通常臥床時(shí)間較長(zhǎng)，尤其對(duì)老年患者而言，其機(jī)體狀況差，生活自理能力差，對(duì)護(hù)理工作依賴性強(qiáng)，更容易出現(xiàn)壓瘡，影響自身的生活質(zhì)量[4-5]。干部保健科多為老年患者，患者年齡大，大部分需長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，壓瘡高危因素多。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員十分重視壓瘡預(yù)防工作，重視提升壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分準(zhǔn)確性，從而有效降低壓瘡發(fā)生率[6]。

本研究在護(hù)理工作中采用品管圈管理方式，成立8人組的品管圈，對(duì)住院患者的Braden壓瘡評(píng)分準(zhǔn)確性進(jìn)行分析討論，明確當(dāng)前現(xiàn)狀、問題，并分析其原因。研究結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中缺陷問題發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，至6月份開始缺陷問題總發(fā)生率（33.33%）顯著低于實(shí)施前的80.00%（χ2=13.081，P＜0.05），說明品管圈活動(dòng)能夠有效提升Braden危險(xiǎn)因子評(píng)估質(zhì)量，減少各類問題的出現(xiàn)，進(jìn)而提高評(píng)分的合格率。分析發(fā)現(xiàn)，病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者壓瘡危險(xiǎn)因子Braden評(píng)分不準(zhǔn)確的原因涉及多個(gè)方面，包括質(zhì)控管理不到位、不及時(shí)；護(hù)士評(píng)估時(shí)欠細(xì)心，全面評(píng)估不到位；評(píng)估者知識(shí)缺乏；護(hù)士缺乏責(zé)任心；盲目跟從先前評(píng)估；病情變化未及時(shí)評(píng)估；漏評(píng)；護(hù)士未做好交接班等。針對(duì)上述原因，制訂一系列改進(jìn)措施，包括完善Braden評(píng)分制度、完善交接班制度、三級(jí)管控制度、考核制度、獎(jiǎng)懲制度等，可有效提升Braden壓瘡評(píng)分工作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，減少因管理不當(dāng)、交接班不到位等因素導(dǎo)致的誤評(píng)或漏評(píng)[7-8]。完善考核制度與獎(jiǎng)懲制度則能充分激發(fā)出護(hù)士的積極性和主動(dòng)性，提高其工作責(zé)任心。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，可幫助其培養(yǎng)良好的責(zé)任心和工作態(tài)度[9]。尤其對(duì)于Braden壓瘡危險(xiǎn)因子相對(duì)不足的低年資護(hù)士，鼓勵(lì)其積極與高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，能夠有效提高護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)，進(jìn)而提高Braden壓瘡評(píng)分準(zhǔn)確性[10-11]。而重視護(hù)患之間的溝通交流，則可拉近護(hù)患距離，使護(hù)士更深入、全面的了解患者的基礎(chǔ)情況，便于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的開展[12-13]。本研究在品管圈活動(dòng)中還融入了PDCA循環(huán)管理，通過制定詳細(xì)計(jì)劃、切實(shí)施行管理方案、加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況的檢查，并針對(duì)存在的問題進(jìn)行討論分析，尋找有效的處理措施，可形成良性循環(huán)，促進(jìn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作質(zhì)量的不斷提升[14-15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈后住院患者的Braden壓瘡評(píng)分合格率有明顯提升，并于8月份順利達(dá)到目標(biāo)值73%，較3月份的27%有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.849，P＜0.05）。在敬仁芝等[16]的研究中，運(yùn)用品管圈經(jīng)過6個(gè)月的活動(dòng)，老年科護(hù)士 Braden 量表評(píng)估合格率由61.02% 提高至85.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.21，P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。說明品管圈活動(dòng)對(duì)于提高病區(qū)護(hù)士對(duì)住院患者的Braden壓瘡評(píng)分合格率有確切效果。本研究中，實(shí)施品管圈管理后難免壓瘡漏報(bào)、難免壓瘡錯(cuò)報(bào)及壓瘡發(fā)生率均呈遞減趨勢(shì)，至9月份時(shí)，難免壓瘡漏報(bào)、難免壓瘡錯(cuò)報(bào)及壓瘡發(fā)生率與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見，運(yùn)用品管圈可減少錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)情況，為臨床壓瘡預(yù)防工作提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并予以有效干預(yù)，降低壓瘡發(fā)生率。

表2 實(shí)施品管圈前后的評(píng)估缺陷問題發(fā)生率比較

表3 實(shí)施品管圈前后的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)及壓瘡發(fā)生率比較[n（%）]

綜上所述，本病區(qū)采用品管圈活動(dòng)對(duì)Braden危險(xiǎn)因子評(píng)估工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，獲得良好效果，Braden評(píng)分合格率順利達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。但本次品管圈活動(dòng)也仍有不足之處，患者病情改變未及時(shí)評(píng)估，特別是營(yíng)養(yǎng)改變，患者低蛋白未及時(shí)評(píng)估，仍需強(qiáng)化交接班制度，如下夜有抽血的患者，要交代日班責(zé)任護(hù)士查看血常規(guī)、生化報(bào)告情況，及時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)改變，保證分管患者Braden危險(xiǎn)因子每周、每日、每班評(píng)估準(zhǔn)確，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA。