介入聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者的臨床效果

劉海榮 沈曉亞

南京江北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210048

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠指胚胎組織著床在既往剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口位置，而且與周圍子宮肌層發(fā)生粘連、植入的一種特殊類型異位妊娠[1]，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血，甚至導(dǎo)致死亡[2]。當(dāng)前臨床中，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠尚無統(tǒng)一的治療方案，以往多選用藥物、手術(shù)切除子宮、介入等方式進(jìn)行治療。有學(xué)者認(rèn)為[3-4]，在剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠治療過程中采用聯(lián)合治療的方案能夠顯著提高療效?，F(xiàn)為探究介入聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的臨床效果，本研究選擇2014年11月～2019年4月本院收治的58例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月～2019年4月本院收治的58例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且有停經(jīng)史，經(jīng)陰道彩超、血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等檢查證實(shí)為子宮下段橫切口瘢痕妊娠；孕囊包塊直徑＞3cm，血清HCG水平＞2000mIU/mL，符合手術(shù)治療的指征；患者均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、心肺肝腎臟器疾病、惡性腫瘤的患者。根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，對照組（n=29）患者年齡28～41歲，平均（35.2±5.1）歲，剖宮產(chǎn)次1～3次，平均（1.97±0.56）次，發(fā)病距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8年，平均（5.29±2.35）年，瘢痕妊娠確診時(shí)的停經(jīng)時(shí)間59～81d，平均（71.43±8.08）d；觀察組（n=29）患者年齡25～40歲，平均（34.9±5.6）歲，剖宮產(chǎn)次1～ 3次，平均（1.99±0.53）次，發(fā)病距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8年，平均（5.34±2.31）年，瘢痕妊娠確診時(shí)的停經(jīng)時(shí)間52～84d，平均（72.01±7.67）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療。在陰道超聲引導(dǎo)下選擇以陰道穹隆作為進(jìn)針穿刺點(diǎn)，腰穿針刺入后先將孕囊囊液吸出，再將甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥，H20054692，100mg/支）50mg+生理鹽水3mL混合注入到孕囊中，注藥5d后復(fù)查患者的血清HCG、盆腔彩超，若復(fù)查顯示血清HCG明顯下降、宮腔內(nèi)孕囊體積變小、周圍血流消失，表示符合清宮術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，反之重復(fù)注射一次相同劑量的甲氨蝶呤。宮腔鏡清宮術(shù)患者行脊椎麻醉，取膀胱截石位，在超聲引導(dǎo)下找到妊娠組織物后予以宮腔鏡電切治療，將殘留的妊娠組織清除干凈。

觀察組采用甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療?；颊咂脚P于床上，在一側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方5cm處進(jìn)行局部麻醉。然后在股動脈搏動最強(qiáng)烈的部位進(jìn)行Seldinger穿刺，分別在雙側(cè)髂內(nèi)動脈置入鞘管[美國Micro Therapeutics，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3774570號，5F]、導(dǎo)管[日本泰爾茂，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字 2014第 3773235號，5F]，進(jìn)行造影檢查（選用東芝Infinia數(shù)字減影血管造影機(jī)，日本），確定導(dǎo)管進(jìn)入到子宮動脈，然后在兩側(cè)子宮動脈注入50mg甲氨蝶呤+生理鹽水3mL混合液，并予以1cm×1cm的明膠海綿顆粒[杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第3770360號，1000～1400μm]進(jìn)行子宮動脈栓塞。再次進(jìn)行造影檢查，確定子宮動脈閉塞后將導(dǎo)管拔出結(jié)束手術(shù)，并對穿刺處進(jìn)行6h加壓包扎。術(shù)后2d進(jìn)行血清HCG、盆腔彩超檢查，常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡下清宮術(shù)清除妊娠組織。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]為治愈：經(jīng)治療后血清HCG值恢復(fù)正常范圍，彩超檢查證實(shí)患者宮腔內(nèi)無妊娠物組織，6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)正常；無效：經(jīng)治療后孕囊內(nèi)仍存有妊娠組織，血清HCG雖有降低，但不明顯，需要再次進(jìn)行手術(shù)治療。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、下腹部疼痛、陰道不規(guī)則出血、肝功能異常等。（3）比較兩組治療前、治療后第1、3個(gè)月經(jīng)周期的血清性激素[抗繆勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）]水平變化情況。（4）隨訪12個(gè)月，追蹤觀察兩組術(shù)后再次妊娠及其妊娠結(jié)局的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組治愈率為100.00%，明顯高于對照組的86.21%（P＜0.05），但兩組的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清性激素水平比較

術(shù)前，兩組的AMH、FSH、E2檢測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、3個(gè)月經(jīng)周期，觀察組的AMH水平顯著高于對照組（P＜0.05），而兩組的FSH、E2檢測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠情況及妊娠結(jié)局比較

術(shù)后，觀察組22例有生育需求，對照組20例有生育需求，隨訪12個(gè)月（無失訪病例），觀察組術(shù)后再次自然妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組的妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

在臨床上，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠一旦確診須即刻終止妊娠，采取措施將胚胎組織殺死，排出妊娠物，并盡量減少陰道出血量，保留患者的生育功能[7]。在具體治療措施方面，一般是選用聯(lián)合治療方案（如甲氨蝶呤+子宮動脈栓塞、甲氨蝶呤+超聲介導(dǎo)、腹腔鏡下子宮動脈阻斷+清宮術(shù)等）以顯著提升妊娠組織清除效果。

甲氨蝶呤為臨床常用的殺胚藥物，其藥理作用主要是通過降低二氫葉酸還原酶的活性，以抑制胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞DNA生成，進(jìn)而促使細(xì)胞分裂，促進(jìn)胚胎組織壞死、脫落[8]。以往甲氨蝶呤的給藥方式為肌內(nèi)注射，但因其使用劑量較大，故副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，極易出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、子宮破裂等[9]。近年由于超聲介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下局部注入甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠應(yīng)用越來越普及，其主要是將藥物直達(dá)病灶，使局部藥物濃度升高，更好地促進(jìn)藥物吸收，提升療效[10]。在此基礎(chǔ)上經(jīng)宮腔鏡進(jìn)行清宮術(shù)，借助宮腔鏡了解患者妊娠物形態(tài)大小及其與上次剖宮產(chǎn)切口位置的關(guān)系、宮腔內(nèi)血管分布狀況等，能夠完全將宮腔內(nèi)妊娠組織物清除，并有助于進(jìn)行電凝快速止血，保證治療的有效性與安全性[11]。但有研究提出[12]，對于血清HCG水平相對較高、孕囊周圍組織血流豐富的患者，甲氨蝶呤+清宮術(shù)難以達(dá)到預(yù)期理想效果。

子宮動脈栓塞術(shù)為臨床治療瘢痕妊娠的一種介入方法，其主要是通過采用明膠海綿對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行堵塞，阻止孕囊及其周圍血管生成，進(jìn)而引起胚胎萎縮壞死，最終脫落，實(shí)現(xiàn)殺胚的治療目的，而且此種療法還可快速止血，避免后續(xù)清宮術(shù)中出現(xiàn)陰道不規(guī)則大出血[13-14]。本研究將甲氨蝶呤、介入治療聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠中，結(jié)果提示，觀察組的治愈率高于對照組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯的差異，說明甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的治療效果優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)，且安全性良好。甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞治療，往子宮動脈注入甲氨蝶呤，使局部用藥濃度明顯升高，殺胚效果更顯著，而且術(shù)中使用的明膠海綿堵塞子宮動脈后可促使血小板凝集，快速形成血栓，阻斷孕囊血供，快速止血改善臨床癥狀，故其治愈率更高。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清性激素水平比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清性激素水平比較（±s）

術(shù)后第3個(gè)周期觀察組 293.02±0.56 3.13±0.53 3.18±0.51 6.90±1.09 6.99±1.02 7.29±1.06 428.53±105.77 75.29±6.95 77.97±6.29對照組 293.11±0.55 2.33±0.52 2.85±0.50 7.33±1.09 7.33±1.23 7.07±0.93 432.67±92.25 75.87±7.37 76.93±6.65 t 0.581 5.800 2.514 1.495 1.163 0.843 0.159 0.311 0.614 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n AMH（ng/mL） FSH（mIU/mL） E2（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后第1個(gè)周期 第3個(gè)周期 術(shù)前 術(shù)后第1個(gè)周期術(shù)后第3個(gè)周期 術(shù)前 術(shù)后第1個(gè)周期術(shù)后

表3 兩組患者術(shù)后妊娠情況及妊娠結(jié)局比較[n（%）]

AMH是由女性卵巢竇前卵泡、小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，由于其水平高低與月經(jīng)周期無關(guān)，故其為當(dāng)前臨床中能夠客觀評價(jià)卵巢儲備功能的獨(dú)立、敏感指標(biāo)，甚至可作為卵巢儲備功能評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。本研究中，觀察組術(shù)后第1、3個(gè)周期的AMH水平及術(shù)后再次妊娠率顯著高于對照組，提示甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療能夠更好地改善患者的卵巢功能，為再次妊娠提供有利條件，進(jìn)而使再次妊娠率升高。

綜上，介入聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠效果顯著，可有效改善機(jī)體卵巢功能，提高再次妊娠率，且其安全性良好，值得推廣應(yīng)用。